重型再生障碍性贫血抗胸腺细胞球蛋白治疗后早期合并结核分枝杆菌感染二例报告及文献复习

重型再生障碍性贫血（SAA）患者中性粒细胞极度缺乏，感染为其主要并发症[1]。目前，抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A（CsA）的强化免疫抑制治疗（IST）为无合适供者SAA患者的首选治疗手段[2]。但ATG增加了SAA患者感染的风险。SAA患者中细菌和侵袭性真菌感染较为常见，结核分枝杆菌感染相对少见[1]。迄今未见SAA患者ATG治疗后早期结核分枝杆菌感染的相关报道。我们观察到2例SAA患者ATG后早期合并结核分枝杆菌感染，现报道如下。

病例资料

例1，女，10岁，主因“面色苍白、发热2个月余”于2013年6月17日入院。血常规：WBC 0.9×10⁹/L，HGB 76 g/L，PLT 16×10⁹/L，ANC 0.51×10⁹/L，网织红细胞绝对值（Ret）0.009×10⁹/L。骨髓象：髂骨及胸骨骨髓均增生重度减低，全片未见巨核细胞。骨髓活检：少量偏成熟阶段粒、红细胞散在分布，未见巨核细胞，网状纤维染色阴性。骨髓细胞染色体核型及免疫学分型未见异常。彗星试验及丝裂霉素C（MMC）诱导的染色体断裂试验亦未见异常。胸部CT未见感染灶。诊断为SAA。入院后第17天予兔源ATG 3.5 mg·kg⁻¹·d⁻¹×5 d治疗，输注过程顺利，无血清病反应。患者于ATG治疗后第9天出现发热，伴轻度肌肉疼痛与胸痛，体温最高38.5 °C。复查胸部CT示左肺可见散在斑片与实变影，诊断为“肺部感染”。先后给予亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净抗感染治疗，患者仍反复高热（体温最高40.4 °C）。ATG治疗后第24天复查胸部CT示肺部实变影部分吸收，出现新的树芽征及小结节影。期间多次血培养均阴性，并进一步行体外γ干扰素释放试验（T-spot试验）、结核抗体、G试验及GM试验，均未见异常。多次调整抗感染治疗方案患者仍反复发热。ATG治疗后第39天复查胸部CT示左肺实变影吸收，双肺可见均匀粟粒样结节影，弥漫性絮状影。征得患者家属知情同意后，给予莫西沙星抗感染治疗。患者体温好转10余天（体温维持在37 °C左右）。后患者再次出现反复高热、间断胸痛、咳嗽、咯痰（白痰，痰中偶带血丝）。ATG治疗后第60天复查胸部CT示双肺间质纹理增多，肺内弥漫粟粒样结节影增大，密度增高（图1A）。诊断为播散型肺结核伴结核性胸膜炎。即转入结核病医院接受抗结核治疗（异烟肼、利福平联合对氨基水杨酸），1周后体温降至正常。抗结核治疗1个月后再次入我院，复查胸部CT示双肺间质纹理增多，肺内弥漫粟粒样结节影明显减少、减小（图1B），提示患者肺部结核感染得以控制，此时加用CsA等继续IST。患者逐渐脱离血制品输注，病情恢复后出院。ATG治疗后6个月复查胸部CT示双肺清晰，纹理增多，粟粒样结节影减少（图1C）。之后患者继续抗结核治疗1年，期间多次复查胸部CT均正常。患者于ATG治疗后1年达完全血液学反应（CR），随访至今持续CR，无肺部结核病复发。

图1. 重型再生障碍性贫血合并结核分枝杆菌感染患者（例1）抗结核治疗前后胸部CT.

A：抗结核治疗前；B：抗结核治疗后1个月；C：抗结核治疗后6个月

例2，女，18岁，主因“反复头痛、月经增多2个月，齿龈出血2周”于2014年1月15日入院。血常规：WBC 1.44×10⁹/L，HGB 70 g/L，PLT 10×10⁹/L，ANC 1.16×10⁹/L，Ret 0.026×10⁹/L。骨髓象：髂骨骨髓增生重度减低，粒系占0.400，红系占0.250，细胞形态未见明显异常，全片未见巨核细胞；胸骨骨髓增生减低，粒系39.5%，红系51%，细胞形态未见明显异常，全片见巨核细胞6个。骨髓活检：增生极度低下，红系比例增高，巨核细胞少见，网状纤维染色（−）。骨髓细胞染色体核型及免疫学分型未见异常。彗星试验及MMC诱导的染色体断裂试验亦未见异常。胸部CT未见异常。外周血粒、红细胞CD55和CD59表达正常。诊断为获得性SAA。因无HLA匹配相合同胞供者，于入院后第25天予兔源ATG 3.5 mg·kg⁻¹·d⁻¹×5 d治疗，输注过程顺利。ATG治疗后第8天患者出现发热（体温38.6 °C）伴全身关节酸痛。复查胸腹部CT显示两肺间质纹理增多，肝内多发低密度灶，考虑感染，即给予亚胺培南、伏立康唑及依替米星抗感染治疗。体温未能控制，故联合替考拉宁加强抗革兰阳性球菌治疗，但患者仍反复发热；专科会诊意见“肝脏霉菌感染可能性大”，遂加用卡泊芬净以加强抗真菌治疗；患者仍反复发热，期间多次血培养未发现致病菌。ATG治疗后第12天患者出现憋气症状，血氧饱和度下降（<90%）。胸腹部CT显示双肺出现感染性病变合并渗出性病变（出血？），胸腔积液；肝实质仍可见多发低密度灶，部分略增大。血气分析PO₂ 48 mmol/L，PCO₂ 36 mmol/L。专科会诊意见肺水肿、肺感染合并心功能不全，经吸氧、强心、利尿等对症措施后，患者憋气症状逐渐好转，血氧饱和度恢复正常，但仍持续发热（体温38 °C左右），血培养结果“抗酸杆菌阳性”，期间多次复查T-spot试验均阴性，遂调整抗感染治疗为替加环素、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星联合伏立康唑。患者于ATG治疗后第40天再次出现体温升高（最高38.6 °C），复查胸腹部CT显示“感染灶逐渐好转”，故调整抗感染措施为亚胺培南、伏立康唑、依替米星联合莫西沙星，以兼顾抗结核治疗。此后患者体温好转（维持在37.5 °C左右，间断升高至38 °C左右），ATG治疗后第32天血培养标本抗酸杆菌仍阳性，将培养获得的抗酸杆菌送北京胸科医院分离，鉴定为结核分枝杆菌，专科会诊意见为“结核病（血流感染）”，给予异烟肼、吡嗪酰胺联合利福喷丁抗结核治疗，抗结核治疗半月后，患者体温恢复正常，复查血培养转为阴性，继续抗结核治疗。患者逐渐脱离血制品输注，后出院。出院后患者继续抗结核治疗1年。患者于ATG治疗后18个月获CR。目前已随访4年余，未出现结核病复发，且持续CR。

讨论及文献复习

SAA为以重度全血细胞减少为特征的一组骨髓衰竭性疾病，临床上ATG及异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的广泛应用极大提升了SAA的疗效及长期生存率[3]–[4]。但SAA患者接受强烈免疫抑制剂ATG治疗后，其骨髓造血功能恢复前，发生感染风险明显增高，感染仍为SAA的主要死亡原因[5]。最常见的感染仍是细菌感染和侵袭性真菌病，病毒感染、寄生虫等则较为少见[6]。

近年来，发展中国家结核感染发病率呈现逐年升高趋势。我国患者总数仅低于印度，居世界第2位，肺结核感染率为44.5%，活动性结核病患者约为450万例，每年死亡人数达13万例，是其他传染病总死亡人数的2倍以上[7]。随着放化疗、免疫抑制剂和激素治疗、器官移植的广泛展开，免疫抑制患者合并结核分枝杆菌感染呈增多趋势。SAA患者常需IST或allo-HSCT治疗，是结核分枝杆菌的的高危人群。文献有SAA患者allo-HSCT后合并结核分枝杆菌感染报道[8]，但并无SAA患者ATG治疗后合并结核感染的报道。

正常情况下SAA患者就诊时，淋巴细胞功能多正常或接近正常。ATG是对免疫活性细胞及造血细胞具有多种作用的多克隆的淋巴细胞免疫球蛋白。其主要通过补体依赖的细胞毒作用和诱导细胞凋亡，来清除体内的异常T细胞。ATG治疗后，淋巴细胞数量、细胞免疫和体液免疫均受累[6]。加之SAA本身中性粒细胞极度缺乏，且ATG输注过程中需加用糖皮质激素以预防血清病反应。因此ATG治疗后SAA患者结核分枝杆菌的易感风险急剧增加。

SAA患者IST或allo-HSCT后自身免疫缺陷，促使隐潜静止病灶重新活动和发病，而且改变了结核分枝杆菌感染的通常特征，临床表现较之其他感染（如细菌、真菌感染等）并无特异性。结核分枝杆菌感染累及的部位以肺部最为常见，之后依次为胸膜、肝脏、皮肤、骨、骨髓、淋巴结和泌尿系统[9]。由于肺部是结核分枝杆菌最易累及的部位，常见的临床表现包括发热、咳嗽、呼吸困难和低氧血症。临床上常以严重毒血症状急性起病，伴有肺外结核和播散多，病灶不易局限化。X线片或CT上继发性结核典型的多形态特征变得不明显。我们报道的这两例患者在ATG治疗后早期出现发热，胸部CT均有肺部感染表现。例1早期肺部并没有特异性结核感染表现，表现为斑片与实变影。给予抗感染治疗后，肺部实变影吸收，但体温控制不理想。并且病情逐渐加重，逐渐呈现典型粟粒性肺结核临床表现；例2肺部表现为感染性病变合并渗出性病变，有疑似肺泡出血表现，给予常规抗细菌、真菌治疗，肺部炎症吸收，但体温不能完全恢复正常，该患者最终通过血培养确定为结核分枝杆菌感染。两例患者可能同时合并结核或其他病原体感染，给予常规抗感染治疗后肺部感染好转，但体温并不能完全控制。因此，SAA ATG治疗后结核感染的临床症状可能不典型，影像学可能不特异，而且病情进展较快，若同时合并细菌或真菌感染，极易误诊/漏诊。诊断结核分枝杆菌感染需要通过病原学和组织病理来确诊。Akan等[10]研究了56例造血干细胞移植后患者，通过结核杆菌培养确诊者占55%，通过组织病理确诊者占20.3%。造血干细胞移植后并发肺部结核，影像学异常改变包括胸片可见气腔实变（100%）和结节（80%），胸部CT表现为实变（100%）、结节（71%）、树芽征（43%）和毛玻璃阴影（43%）[11]。对于免疫功能低下如SAA患者，诊断结核的常见方法如痰培养、PPD及结核抗体等阳性率均较低。而血培养培养周期较长，不能及时确诊。近年来证实以T细胞免疫为基础的体外T-spot试验在结核分枝杆菌感染检测中有较好的灵敏度和特异度[12]。美国疾病预防控制中心已在其国内全面推荐以T-spot试验代替PPD监控结核分枝杆菌的感染[13]。基于ATG的特异性T淋巴细胞清除功能，ATG治疗后短期内T淋巴细胞绝对数量减少，因此T-spot试验并不能真正反映结核分枝杆菌的感染情况。此二例患者虽然罹患严重结核分枝杆菌感染，但多次复查T-spot试验均呈现阴性结果，从而未能及时确诊结核感染。提示目前临床上还没有较好的检查手段用于监测SAA患者ATG治疗后结核分枝杆菌感染。笔者建议，SAA患者ATG治疗前应常规行T-spot筛查，以除外潜在性结核感染。临床工作中需要结合多种辅助检查手段明确诊断。若SAA患者ATG治疗后高度怀疑结核分枝杆菌感染，可进行诊断性抗结核治疗。

免疫功能不全（如SAA）患者其抗结核治疗的推荐方案为标准的三联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇）或四联（异烟胼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇）疗法，随着耐药结核分枝杆菌的逐年增多，此类患者一旦确诊，应立即接受足疗程（为期1年，前半年采用四联疗法，后半年给予三联疗法）抗结核治疗，大部分患者可获满意疗效[14]。大部分患者对抗结核药物的耐受性良好，最常见不良反应是肝脏毒性；部分不能耐受口服抗结核药物的患者可静脉输注抗结核药物，直至可以耐受口服药物[15]。此二例患者确诊后，经过规范抗结核治疗均可治愈，未发生明显的血液系统不良反应。

因此，SAA患者ATG治疗后早期由于细胞免疫功能缺陷，机会性感染发生率高，要重视结核分枝杆菌感染发生，早诊断、早治疗。由于结核分枝杆菌感染临床表现隐匿、缺乏特异性，常规检查手段检出率低，易造成误诊及漏诊，诊断依赖于综合手段。发生感染时，除了强调针对细菌、真菌的常规抗感染治疗措施外（尤其是抗感染效果不佳者），高度怀疑而又无法确诊者，可以实施诊断性抗结核治疗。

Funding Statement

基金项目：国家自然科学基金（81770119）