我如何诊断和治疗外周T细胞淋巴瘤

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是一组起源于成熟T淋巴细胞的恶性增殖性疾病，占非霍奇金淋巴瘤的10%~15%。生物学行为和临床表现呈现高度异质性和侵袭性，缺乏高效、特异的治疗手段，预后不良[1]。根据2016年最新的WHO分型，PTCL包含至少29种亚型，最常见的是外周T细胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母T细胞淋巴瘤（AITL）、间变大细胞淋巴瘤（ALCL）、NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）和成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATLL）。不同PTCL亚型具有不同的临床特征、遗传学改变及治疗反应，致使临床医师对PTCL的诊断和治疗面临较大困难。笔者通过3个典型病例，介绍本中心对最常见PTCL亚型（ALCL、PTCL-NOS和AITL）的诊治经验，供同行借鉴。

一、典型病例

例1，男，22岁。因“间断腹胀呕吐、腰痛1个月”就诊，腹腔肿瘤穿刺活检病理示“ALK⁺ ALCL”，免疫组化：CD30（+），ALK（+），CD43（+），EMA（+），CD79a（−），CD20（−），CD3（−），CD2（−），CD4（−/+），EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交（−），Ki67（80%+）。PET-CT：胰腺头部、后腹膜多发软组织占位，横结肠、回肠、双肺、竖脊肌等多处代谢增高（SUVmax=35.2），均考虑肿瘤浸润。骨髓未见肿瘤细胞。ECOG 0分，LDH 155 U/L，IPI 1分。CHOPE方案治疗6个疗程，中期及末期PET-CT均提示代谢学完全缓解（CR）（Deauville 1分），随访至今持续CR。

例2，男，45岁，因“反复间断腹痛1年、伴消瘦5个月”就诊。小肠肿瘤切除术病理提示PTCL-NOS，免疫组化：CD3（+），GB（+），TIA-1（+），CD7（+），CD56（+），CD4（−），CD5（−），CD8（−），CD23（−），ALK（−），CD30（−）。EBER原位杂交（−），Ki67（95%+）。PET-CT：直肠弥漫性肠壁增厚，降结肠局部肠壁点状代谢增高，广泛肠系膜、盆腔内等处多发淋巴结肿大伴代谢增高（SUVmax=12.1）。骨髓未见肿瘤细胞。ECOG 1分，LDH 204 U/L，IPI 3分。二代测序检出EP300、TET2、STAT5B、TP53及SETD2基因突变。以CHOP/GDP轮替方案治疗3个疗程。中期PET-CT：与初治时相比病灶减少，形态缩小，SUVmax=5.0，Deauville 4分，考虑部分缓解（PR）。第4疗程开始加用西达本胺20 mg每周2次×2周，末期PET-CT提示代谢学CR（Deauville 2分），行全相合相关供者异基因造血干细胞移植，随访至今持续CR。

例3，男，70岁。因“耳后肿物9个月，反复发热3个月余”就诊。腋窝淋巴结粗针穿刺病理提示AITL，免疫组化：CD3（+），CD4（+），CD5（+），CD10（+），CD30（+），PD-1（+），BCL-6（部分+），滤泡树突网CD21（+），EBER原位杂交（+），Ki67（50%+）。PET-CT：全身多发淋巴结肿大伴FDG代谢增高（SUVmax=10.5）。骨髓检查示肿瘤细胞占6%。ECOG 1分，LDH 223 U/L，IPI 3分。二代测序检出RHOAG17V、TET2 W564X、TET2 P499fs、IDH2 R172T突变。以CHOP方案联合西达本胺治疗6个疗程，末次PET-CT示代谢学CR（Deauville 1分），骨髓检查未见肿瘤细胞。序贯西达本胺单药维持（30 mg每周2次），随访至今持续CR。

二、基于MICM分型的PTCL诊断

PTCL组织学分类的复杂性给诊断带来挑战，血液病理医师的经验以及密切结合患者的临床信息对于PTCL的准确诊断和分型非常关键。基于影像学检查（PET-CT、CT）的粗针穿刺活检可使临床表现不典型PTCL患者获得确诊。2016年的WHO分类新增2种亚型：滤泡T细胞淋巴瘤（FTCL）和伴滤泡辅助性T细胞（TFH）表型结内PTCL，与AITL三者被归类于“AITL和其他TFH来源的结内T细胞淋巴瘤”[2]。同时，随着系统生物学技术的发展，淋巴瘤的诊断并不限于病理形态学（Morphology）和免疫表型（Immunophenotype）方法，细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular）检测在诊断和分子分型中正发挥着越来越重要的作用，形成了淋巴瘤的MICM分型（表1）。MICM分型不仅有助于更好地区分PTCL各亚型，也为基于分子学异常的个体化靶向治疗奠定了理论基础。

表1. 外周T细胞淋巴瘤（PTCL）主要亚型的MICM诊断.

亚型	病理形态学（M）	免疫表型（I）	细胞生物学（C）	分子生物学（M）
PTCL-NOS	弥漫性生长模式，常见多形性细胞形态	CD4>CD8，常见抗原丢失（CD7、CD5、CD4/CD8、CD52），细胞毒颗粒（−/+），CD30（−/+），CD56（−/+），较少EBV（+）	TBX21和GATA3蛋白表达、ITK-SYK融合基因，CTLA4-CD28融合基因，VAV1融合基因	表观遗传学基因（KMT2D、SETD2、KMT2A、KDM6A、EP300、CREBBP、TET2、DNMT3A、RHOA），TCR通路（VAV1）
ALCL	淋巴结结构完全破坏，核仁呈马蹄样，瘤细胞呈窦生长方式	CD30（+），EMA（+），CD25（+），细胞毒颗粒（+/−），CD4（+/−），CD3（−/+），CD43（+）	ALK−ALCL：DUSP22重排、TP63重排、TYK2重排ALK + ALCL：NPM1- ALK融合基因	TCR通路（PTPN6、VAV1），JAK-STAT通路（TYK2、JAK1、STAT3）
AITL/PTCL-TFH	淋巴结周围浸润，肿瘤多形性细胞形态浸润，FDC和分枝样HEV增生	CD4（+），以下至少2项TFH细胞标志阳性：CD10、BCL6、PD1、CXCL13、CXCR5、ICOS、SAP，FDC（CD21+）和HEV（MECA79+）增生（PTCL-TFH无此特点），EBV+CD20+B原始细胞	ITK-SYK融合基因，CTLA4-CD28融合基因	表观遗传学基因（TET2、DNMT3A、IDH2、RHOA），TCR通路（VAV1、CD28、PLCγ1、CTNNB1、GTF2I、PI3K）

注：PTCL-NOS：外周T细胞淋巴瘤-非特指型；ALCL：间变大细胞淋巴瘤；AITL：血管免疫母T细胞淋巴瘤；+：几乎总是阳性；+/−：大部分阳性；−/+：少部分阳性；−：阴性；FDC：滤泡树突状细胞；HEV：高内皮小静脉；TFH：滤泡辅助性T细胞

PTCL-NOS是PTCL中最常见的亚型（占30%~50%）[3]，在形态学上呈现弥漫性生长，常见多形性细胞形态，免疫表型表达泛T细胞抗原，伴一个或多个表达下调或缺失（常见CD5或CD7）[4]，缺乏其他PTCL亚型免疫表型特点，是异质性极强的一组疾病。基因表达谱分析发现PTCL-NOS包含两个不同预后的重要亚组，TBX21过表达者生存期较长，GATA3过表达则与不良预后显著相关[5]。PTCL-NOS常见的细胞生物学改变包括t（5;9）（q33; q22）ITK-SYK融合基因[6]，CTLA4-CD28融合基因[7]和VAV1融合基因等[2]。PTCL-NOS中常见的突变基因包括TET2（20%）、VAV1（15%）、DNMT3A（12%）、RHOA、VAV1等[8]。我们中心对125例PTCL-NOS患者进行二代测序检查，发现组蛋白修饰基因突变的比例高达36%，包括：组蛋白甲基化基因突变KMT2D（20%）、SETD2（4.8%）、KMT2A（2.4%）、KDM6A（0.8%），组蛋白去乙酰化基因突变EP300（8%）、CREBBP（4%），DNA甲基化基因TET2（12%）、TET4（3.2%）、DNMT3A（3.2%），染色体重塑基因ARID4B（4%）、ARID2（1.6%）。伴组蛋白修饰相关基因突变的患者易发生化疗耐药，无进展生存（PFS）和总生存（OS）期显著缩短，2年PFS率、OS率仅为26.4%、56.6%（不伴突变患者5年PFS率为49.6%，OS率为63.3%）[9]。

AITL是第二常见PTCL亚型，组织形态上常见淋巴结结构破坏，淋巴结外浸润但不破坏淋巴窦，肿瘤呈现多形性细胞形态浸润，微环境中含有反应性小淋巴细胞、嗜酸细胞、浆细胞、免疫母细胞、滤泡树突状细胞（FDC）等。FDC和分枝样高内皮小静脉（HEV）增生是AITL的主要特点。免疫组化可见CD4⁺T细胞，并伴随至少2项TFH细胞标志阳性：CD10、BCL6、PD1、CXCL13、CXCR5、ICOS、SAP，FDC（CD21⁺）和HEV（MECA79⁺）增生（PTCL-TFH无此特点），可见EBV⁺CD20⁺B原始细胞。ITK-SYK融合基因或CTLA4-CD28融合基因均可见于AITL和伴TFH细胞表型的PTCL-NOS[2]。AITL中常见的重现性基因突变包括TET2（66%）、RHOAG17V（45%）、DNMT3A（33%）、IDH2（25%）、CD28（15%）、PLCγ1（14%）、PI3K（7%）、CTNNB1（6%）、GTF21（6%）等，其中TCR通路相关基因突变与早期疾病进展相关[8],[10]。

ALCL组织病理上可见淋巴结结构完全破坏，肿瘤细胞形态学变化较大，核仁呈马蹄样（ALCL特征性改变），瘤细胞呈窦生长方式。CD30阳性在ALCL中具有重要的诊断意义，ALK表达是重要的肿瘤细胞表面标志并决定了其不同预后。研究发现，ALK⁺ALCL患者预后优于ALK⁻ALCL患者（5年OS率分别为70%~85%、30%~49%）[11]–[12]。ALK⁺ALCL以t（2;5）（p23;q35）易位为特征，产生NPM-ALK融合基因。ALK-ALCL中常见的重现性基因突变包括PTPN6（50%）、DUSP22（30%）、JAK1（21%）和STAT3（10%）突变等[8]。分子研究进一步为预后分层提供新的价值依据，如DUSP22重排见于约30%的ALK-ALCL患者，此类患者对CHOP方案敏感，预后与ALK⁺ALCL接近，5年OS率可达90%。TP63重排编码p63融合蛋白可见于8%的ALK⁻ALCL患者，提示预后不良，5年OS率仅17%[13]。

三、基于发病机制的PTCL个体化治疗

在ALK⁺ ALCL中，德国NHL研究组对7个前瞻性临床研究数据进行分析，发现CHOPE方案（CHOP方案联合依托泊苷）较CHOP方案能够显著改善年轻低危患者的缓解率和3年无事件生存率（91.2%对57.1%），但不能使老年患者获益，且会增加毒性[14]。例1是年轻初治的ALK⁺ALCL，一线使用CHOPE方案取得CR，预后良好。对于老年患者（≥75岁），可选用miniCHOP方案联合依托泊苷或ALK抑制剂克唑替尼等治疗方案。

除ALK⁺ ALCL外，PTCL目前尚无标准的治疗方案，CHOP方案是目前的首选一线治疗，CR率为17%~70%，5年OS率为32%~45%[15]。GDP方案（吉西他滨+顺铂+地塞米松）作为复发难治患者挽救治疗显示出较好的效果[16]。有国内学者比较GDP与CHOP治疗PTCL-NOS的疗效，结果显示GDP较CHOP可获得更高的客观缓解率（ORR）（78.6%对60%）、更长的PFS期（9.79个月对4.2个月）及OS期（17.36个月对11.27个月）[17]。因此，我们一线使用CHOP/GDP轮替方案治疗初治PTCL患者。考虑到PTCL患者中期PET-CT阴性的患者更易获得长期生存[18]，我们在中期PET-CT评估未达到CR的PTCL（包括PTCL-NOS、ALK⁻ALCL及其他侵袭性PTCL）及分子检测到组蛋白去乙酰化酶抑制剂敏感的分子标志物EP300患者中，将西达本胺加入后续治疗，以期改善预后，目前该项临床研究正在进行中（NCT02753543）。例2患者中期PET-CT示病灶代谢明显减低但仍高于肝血池摄取，第4疗程即开始接受西达本胺联合化疗。

由于PTCL患者缓解期短、复发率高，对于一线化疗效果好（至少达到PR）的患者应推荐自体造血干细胞移植（auto-HSCT）作为巩固治疗。然而，高危患者早期出现耐药和复发，预后极差，复发后中位OS、PFS期仅为5.5、3.1个月[19]，这类患者是PTCL治疗面临的最大难题。近年来，新的靶向治疗药物不断涌现，包括：组蛋白去乙酰化酶抑制剂西达本胺、罗米地辛（Romidepsin）、贝林司他（Belinostat），抗叶酸制剂普拉曲沙（pralatrexate），抗CD30抗体药物偶联物Brentuximab vedotin（BV），免疫调控剂来那度胺（Lenalidomide），PI3K抑制剂Duvelisib。如何有效地通过MICM分型指导靶向药物的选择，联合化疗提高患者的反应率，使更多患者有机会获得缓解并进入后续的移植流程；对于不适于移植的患者，细胞和分子标志也有助于提高靶向药物的敏感性，从而延长患者生存[20]–[21]。对于复发难治患者，挽救化疗方案与B细胞淋巴瘤相似，如DHAP、ICE和包含吉西他滨的化疗方案，可联合西达本胺、来那度胺等靶向药物，缓解后尽早行造血干细胞移植。

西达本胺是我国自主研发的新一代酰胺类组蛋白去乙酰化酶抑制剂，单药治疗复发难治PTCL的有效率接近30%，CR率14%，中位PFS、OS期分别为2.1、21.4个月[22]。在一项西达本胺治疗复发难治性PTCL的研究中，西达本胺单药及联合治疗组的总缓解率分别为39.06%、51.18%，中位PFS期分别为4.3、5.1个月，且安全性良好[23]。2018年《西达本胺治疗外周T细胞淋巴瘤中国专家共识》建议IPI低危复发难治患者应用西达本胺单药治疗，中、高危患者应用西达本胺联合治疗方案[24]。罗米地辛、贝林司他等均已被FDA批准上市用于PTCL。一项单臂Ⅱ期临床试验评估了罗米地辛单药治疗复发难治AITL的疗效，ORR为33%[25]。贝林司他单药治疗复发难治PTCL的关键性Ⅱ期BELIEF（CLN-19）研究结果显示，22例AITL患者中10例获得CR[26]。例3为初发AITL，我们采用西达本胺联合CHOP方案治疗。

BV是一种靶向CD30的抗体药物偶联物，由抗CD30嵌合抗体链接抗微管剂甲基澳瑞他汀E（MMAE）组成。CD30广泛表达于系统性ALCL，在PTCL-NOS中的表达率为58%~64%，在AITL中的表达率为43%~63%。在一项在BV治疗复发难治性ALCL的关键性Ⅱ期临床试验中，CR率高达66%，获得CR的患者5年OS率、PFS率分别为79%、57%，提示BV单药可能成为ALCL治愈性治疗选择[27]。ECHELON-2是一项多中心、双盲、随机、Ⅲ期研究，探索A+CHP（BV+长春新碱+多柔比星+泼尼松）方案与CHOP方案一线治疗CD30⁺ PTCL的疗效及安全性，结果显示，A+CHP方案能够显著提高ORR（83%对72%）及CR率（68%对56%），改善PFS（48.2个月对20.8个月），死亡危险降低34%（P=0.024），且安全性可控[28]。被FDA批准用于包含系统性ALCL和初治CD30⁺ PTCL在内的PTCL治疗。

四、造血干细胞移植在PTCL中的地位

高剂量化疗后早期造血干细胞移植巩固治疗能够显著改善体能状态良好以及对化疗敏感患者的预后[29]。一项前瞻性、非随机、多中心研究共纳入499例初发PTCL，一线获得CR的213例患者中，64例接受造血干细胞移植（auto-HSCT 49例，allo-HSCT 15例），确认移植在首次CR的初治PTCL患者中有更好的疗效，确定了其在一线巩固治疗中的地位。另一项前瞻性、多中心研究纳入83例非ALK⁺ ALCL患者，CHOP方案治疗4~6个疗程，32例患者获得CR，33例获得PR；55例患者接受auto-HSCT，48例获得CR，7例PR，3年OS率、PFS率分别为48%、36%[30]。Nordic Lymphoma Group研究纳入160例非ALK⁺ ALCL患者，CHOPE方案治疗有效的115例患者序贯auto-HSCT，中位随访时间60.5个月，5年OS率、PFS率分别为51%、44%[31]。

供者来源免疫细胞的抗肿瘤作用使allo-HSCT在PTCL中的应用越来越受到关注。30%~50%的难治患者可获益于allo-HSCT，单倍型移植使更多患者有机会接受移植治疗[32]。Smith等[33]对241例接受造血干细胞移植的ALCL、AITL和PTCL-NOS患者进行分析，发现第1次完全缓解（CR₁）、对化疗敏感、ALCL亚型和接受既往≤2线治疗的患者更适合行auto-HSCT；CR₁期患者auto-HSCT后3年PFS率、OS率分别为42%、53%；对更难治（包括auto-HSCT失败）患者，allo-HSCT被认为是改善预后甚至治愈性的治疗方法，3年PFS率达31%。影响疗效的因素包括对化疗敏感以及移植前≤2线治疗。现有的观念是有合适供者的年轻高危患者应在疾病稳定时尽早进行allo-HSCT。

综上所述，PTCL是一类生物学行为和临床表现呈高度异质性的疾病，复发率高，生存期短，预后不良。目前一线化疗方案尚无共识，对于适合移植的患者，含蒽环类药物的方案（主要是CHOP）序贯auto-HSCT是首选的治疗选择。对于不适合移植的患者，我们期待进一步通过分子机制的转化研究，即基于MICM分型判断患者预后和选择治疗药物，最终实现PTCL从经验性到智慧化的治疗策略转变。