成人急性早幼粒细胞白血病预后相关因素分析

Abstract

目的

探讨CD34、CD2、CD56表达和FLT3-ITD突变在成人急性早幼粒细胞白血病（APL）中的预后价值。

方法

分析2010年1月至2016年3月确诊的137例成人APL患者的免疫表型及分子学特点，探讨CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变与初诊WBC、完全缓解率、早期死亡率、复发率、总生存（OS）率及无病生存（DFS）率的关系。

结果

①137例APL患者中，伴CD34表达者占26.3%，伴CD2表达者占25.5%，伴CD56表达者占10.2%，FLT3-ITD突变率为17.5%。CD34、CD2、CD56表达和FLT3-ITD突变在高危组患者中的发生率分别为43.2%、47.7%、18.2%和27.3%；在中/低危组患者中的发生率分别为18.3%、15.1%、6.5%和12.9%，差异均有统计学意义（χ²值分别为9.561、16.764、4.480、4.268，P值分别为0.002、<0.001、0.034、0.039）。②中位随访41个月，完全缓解率为96.9%，早期死亡率为6.6%，复发率为7.3%。与阴性者比较，伴CD34或CD2表达者的复发率增加（18.8%对3.3%，χ²=8.462，P=0.004；16.1%对4.3%，χ²=4.382，P=0.028）；伴CD56表达或FLT3-ITD突变者早期死亡率增加（21.4%对4.9%，χ²=5.610，P=0.018；16.7%对4.4%，χ²=4.833，P=0.028）。③137例患者的OS率为88.3%，DFS率为84.7%；CD34、CD56表达或FLT3-ITD突变者的OS及DFS较阴性者差（P值均<0.05）。

结论

在成人APL患者中，CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变是一种不良预后因素。

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓系白血病（AML）的一种特殊亚型，占AML的5%~8%[1]–[2]，其特点是骨髓中异常早幼粒细胞增生，染色体有t（15;17）（q22;q12），形成PML-RARα融合基因，易伴出凝血功能异常及DIC。虽然APL患者5年的无病生存（DFS）率达76%~88%[3]–[6]，但仍有5%~10%的患者早期死亡及13%~22%的患者复发[4],[6]–[7]，如何降低APL的早期死亡率及复发率是目前探讨的热点。为此，我们分析了6年来我院确诊的APL患者的免疫表型及分子学特征，探讨其与预后的关系。

病例与方法

1．病例：2010年1月至2016年3月我院共确诊成人APL患者137例，男74例，女63例，中位年龄38（18~72）岁。发病时WBC>10×10⁹/L 44例，WBC≤10×10⁹/L 93例。所有患者均符合WHO（2008）MICM分型诊断标准，危险度分层标准参考文献[8]。

2．细胞免疫表型及分子生物学检查方法：细胞免疫表型检查所用抗体包括CD2、cCD3、CD7、CD10、CD11b、CD13、CD14、CD15、CD19、CD20、CD33、CD34、CD56、CD123、CD117、MPO、HLA-DR等，采用美国BD公司生产的BD FACSCablibur流式细胞仪进行检测，膜抗表达率≥20%定义为阳性，胞质抗体表达率≥10%定义为阳性；所有患者均应用荧光定量PCR技术检测PML-RARα等基因转录；用PCR方法扩增目标基因FLT3-ITD的第14、15外显子，扩增产物用第一代DNA测序法测序，筛选突变。

3．治疗方案：所有患者采用全反式维甲酸（ATRA）+三氧化二砷（ATO）+蒽环类药物的三药诱导方案或ATRA+ATO双药诱导方案；诱导缓解后给予蒽环类药物治疗4个疗程，期间交替ATRA或ATO方案；常规预防中枢神经系统白血病（CNSL）。

4．疗效评价：参考文献[9]进行评价，早期死亡定义为自确诊至诱导治疗结束前任何原因引起的死亡事件。

5．随访：随访截止于2016年5月31日，中位随访时间41（3~74）个月。

6．统计学处理：应用SPSS17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的两组间均数比较采用t检验，非正态分布采用秩和检验，两组间率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验，总生存（OS）、DFS采用Kaplan-Meier法分析并进行Breslow（B）检验，全部统计方法均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变与危险度分组的关系：137例APL患者中，伴有CD34表达者36例（26.3%），伴CD2表达者35例（25.5%），伴CD56表达者14例（10.2%），伴有FLT3-ITD突变者24例（17.5%）。CD34⁺、CD2⁺、CD56⁺及FLT3-ITD突变在高危组的比例显著高于中/低危组，详见表1。

表1. CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变与危险度分层的关系[例（%）].

组别	例数	CD34阳性	CD2阳性	CD56阳性	FLT3-ITD突变
高危组	44	19（43.2）	21（47.7）	8（18.2）	12（27.3）
中/低危组	93	17（18.3）	14（15.1）	6（6.5）	12（12.9）
χ2值		9.561	16.764	4.480	4.268
P值		0.002	<0.001	0.034	0.039

2．CD34、CD2、CD56免疫表型及FLT3-ITD基因突变与完全缓解（CR）率、早期死亡率、复发率的关系：137例APL患者，早期死亡9例（6.6%），完成诱导治疗的128例患者中CR 124例，CR率为96.9%，复发率为7.3%。伴CD34或CD2表达者的复发率明显高于表达阴性者（18.8%对3.3%，χ²=8.462，P=0.004；16.1%对4.3%，χ²=4.382，P=0.028）；伴CD56表达者的早期死亡率明显高于CD56表达阴性者（21.4%对4.9%，χ²=5.610，P=0.018）（表2）。

表2. CD34、CD2、CD56免疫表型与完全缓解率、早期死亡率、复发率的关系.

组别	例数	完全缓解		早期死亡		复发
		率（%）	P值	率（%）	P值	率（%）	P值
CD34			0.281		0.775		0.004
阳性	36	94.1		5.6		18.8
阴性	101	97.9		6.9		3.3
CD2			1.000		0.580		0.028
阳性	35	96.9		8.6		16.1
阴性	102	96.9		5.9		4.3
CD56			0.234		0.018		0.727
阳性	14	90.9		21.4		10.0
阴性	123	97.4		4.9		7.0

另外，我们观察到有52.8%的CD34表达者伴CD2表达；CD2表达者中也有54.3%的患者伴CD34表达；50%以上的CD34⁺CD2⁺者为高危患者，且复发率较高（表3）。

表3. CD34⁺CD2⁺与CD34⁻CD2⁻患者预后的比较[例（%）].

组别	例数	高危	完全缓解a	早期死亡	复发
CD34+CD2+	19	10（52.6）	16（94.1）	2（10.5）	3（18.8）
CD34−CD2−	85	16（18.8）	77（97.5）	6（7.1）	1（1.3）
统计量		9.466	0.519	0.263	9.802
P值		0.002	0.471	0.608	0.002

注：^a统计时去除早期死亡患者

FLT3-ITD突变患者，往往还伴有CD34和CD2的高表达，且具有较高的早期死亡率；FLT3-ITD突变患者的复发率虽然也高于无突变者，但差异无统计学意义（表4）。

表4. FLT3-ITD突变组与无突变组免疫表型及预后的比较[例（%）].

组别	例数	CD34表达	CD2表达	完全缓解a	早期死亡	复发
突变组	24	11（45.8）	12（50.0）	18（90.0）	4（16.7）	3（16.7）
无突变组	113	25（22.1）	23（20.4）	106（98.1）	5（4.4）	6（5.7）
统计量		5.744	9.147	3.701	4.833	2.769
P值		0.017	0.002	0.054	0.028	0.096

注：^a排除早期死亡患者

3．CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变与OS率及DFS率的关系：随访至2016年5月31日，137例患者的OS率为88.3%，DFS率为84.7%。CD34⁺、CD56⁺及FLT3-ITD突变者的OS率分别为77.8%、71.4%、70.8%，而CD34⁻、CD56⁻及无FLT3-ITD突变者分别为92.1%、90.2%、92.0%，差异有统计学意义（χ²值分别为3.910、5.903、9.272，P值分别为0.048、0.015、0.002）；CD34⁺、CD56⁺及FLT3-ITD突变者的DFS率分别为72.2%、71.4%、70.8%，而CD34⁻、CD56⁻及无FLT3-ITD突变者分别为89.1%、86.2%、87.6%，差异有统计学意义（χ²值分别为4.659、3.848、5.566，P值分别为0.031、0.050、0.018）；但CD2⁺患者与CD2⁻患者的OS率分别为82.9%和90.2%（χ²=1.312，P=0.252），DFS率分别为77.1%和87.3%（χ²=1.643，P=0.200），差异均无统计学意义。

讨论

由于ATRA和ATO的应用，APL的疗效已经得到了很大提高，是目前治愈率最高的白血病类型，但仍有5%~10%的早期死亡率及13%~22%的复发率[4],[6]–[7]，如何降低早期死亡率及复发率是目前APL研究热点。我们在临床工作中发现，部分成人APL患者除了表达典型的CD13、CD33、CD117和MPO外，还常伴有CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变，且这些患者往往预后不佳。

CD34是造血干/祖细胞的特征性标志，常在急性淋巴细胞白血病、AML-M₁、AML-M₂、AML-M₄中高表达，而典型的APL不表达或弱表达CD34。我们的研究中有26.3%的APL患者表达CD34，CD34表达者往往伴有高WBC及高复发率，OS及DFS也劣于CD34阴性者，但CR率及早期死亡率两者相似，与国外报道一致[10]–[11]。我们还发现，CD34表达者中有一半的患者表达CD2，而CD34⁺CD2⁺者中有50%以上为高危组患者，且复发率较高，国外也有报道称CD34⁺CD2⁺患者颗粒变异型（M3v）的比例高于CD34⁻CD2⁻者[10]–[12]，这些可能说明CD34⁺CD2⁺APL来源于更原始细胞的恶变。

CD2是T淋巴细胞上分布的一种绵羊红细胞受体，与T淋巴细胞的活性和增殖有关，一部分AML也可以表达CD2，以APL最为常见。我们的研究结果显示，CD2表达率为25.5%，其表达者也往往伴有高WBC及高复发率，但CR率、早期死亡率、OS及DFS与CD2阴性者没有明显区别，与文献[13]结果类似。

CD56是一种神经黏附分子，也是NK细胞的相关抗原，主要表达在NK细胞上，正常情况下CD56并不表达于骨髓造血细胞，尤其是粒系表面。我们的研究结果显示成人APL患者CD56的表达率为10.2%，且CD56表达者常伴有高WBC及较高的早期死亡率，OS及DFS也较CD56阴性者偏低，与多数报道一致[14]–[16]。虽然在我们的研究中CD56表达者的缓解率及复发率与阴性者没有区别，但日本Ono等[15]报道，CD56表达者的累积复发率高达53.8%，明显高于CD56阴性者（28.9%）。

FLT3-ITD基因突变是AML公认的预后不良因素。FLT3-ITD基因突变在APL患者中的发生率为12%~38%[10],[17]，其在APL中的预后价值尚有争议，多数报道显示FLT3-ITD突变是APL预后不良的因素之一[18]–[20]。Lucena-Araujo等[19]的研究表明，FLT3-ITD突变者具有高WBC及较高的早期死亡率，OS和DFS也低于非突变者。我们的研究结果显示FLT3-ITD基因突变在APL患者中的发生率为17.5%，FLT3-ITD突变者的WBC、早期死亡率偏高，且FLT3-ITD突变者往往还伴有CD34和CD2的高表达，OS及DFS也较无突变者差，是APL预后的不良因素之一。

综上所述，CD34、CD2、CD56表达或FLT3-ITD突变的成人APL患者多表现为高WBC；伴有CD34或CD2表达者复发率偏高，伴CD56表达或FLT3-ITD突变者早期死亡率偏高；伴CD34、CD56表达或FLT3-ITD突变者，OS及DFS率偏低。CD34、CD2、CD56表达及FLT3-ITD突变是APL预后不良的因素之一。