嵌合抗原受体T细胞治疗老年恶性血液病的安全性及疗效初步探讨

嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T细胞）具有针对特定肿瘤抗原的高度亲和性，从而高效杀伤表达相关抗原的肿瘤细胞。随着CAR-T制备技术的完善和对其治疗相关并发症处理能力的提升，CAR-T细胞治疗目前已成功运用于多种肿瘤疾病的临床治疗中，特别是恶性血液系统疾病。目前，国内外关于CAR-T细胞治疗恶性血液病的报道多为60岁以下患者[1]–[3]。为评估CAR-T细胞在治疗老年恶性血液病中的安全性及有效性，我们分析了2016年3月至2017年10月在我院接受CAR-T细胞治疗的23例老年恶性血液病患者的诊疗情况，现报告如下。

病例与方法

1．病例资料：2016年3月至2017年10月在我院接受CAR-T细胞治疗患者23例，男14例，女9例，中位年龄64（60~74）岁。诊断标准依据文献[4]–[5]，其中多发性骨髓瘤（MM）10例，急性淋巴细胞白血病（ALL）9例，非霍奇金淋巴瘤（NHL）4例。患者一般状况评分参照美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分标准，合并症情况采用造血干细胞移植共患病指数（HCT-CI）标准[6]评估。本研究经苏州大学附属第一医院医学伦理委员会审批，批件号为（2016）伦审批第035-1号。

2．CAR-T细胞制备：所有患者CAR-T细胞均来源于通过慢病毒转导分离纯化后再由T细胞培养扩增的基因工程改造后的自体外周血淋巴细胞。均为第二代CAR结构，结构为识别肿瘤相关抗原的单链抗体（scFv）和T细胞活化序列的融合蛋白表达到T细胞，细胞内包含刺激区CD3ζ、胞外scFv及共刺激因子CD28/CD137（4-1BB）。其scFv来源于鼠单抗，故含有鼠源序列，信号结构域都是原始的人类序列。

3．治疗方案：所有患者CAR-T细胞回输前5~10 d均常规予以FC方案（氟达拉滨30 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d；环磷酰胺300 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d）清除淋巴细胞。FC方案后1~2 d，多发性骨髓瘤患者采用CD19特异CAR-T细胞单独输注，或CD19联合BCMA/CD138特异CAR-T细胞共同输注，回输总量为（1~5）×10⁶/kg CART细胞；急性白血病及淋巴瘤患者采用CD19和（或）CD20特异CAR-T细胞，回输量为（1~5）×10⁶/kg CAR-T细胞。22例患者均采用10%、30%、60%或40%、60%分次递增方案输注，1例患者采用瘤内局部分次剂量递增注射。每次CAR-T细胞治疗前患者和（或）家属均需签署知情同意书。

4．观察指标及疗效评估：①主要观察指标：CAR-T治疗期间所有不良反应，主要为细胞因子释放综合征（CRS）。②次要观察指标：完全缓解（CR）率和总体生存（OS）率。疗效评估参照文献[4]–[5]，包括骨髓严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、微小缓解（MR）和疾病稳定（SD）。sCR和CR统一定义为CR，VGPR和PR统一定义为PR，MR和SD统一定义为未缓解（NR）。

5．CRS的评估和管理：CRS分级参照Consensus 2014标准[7]。1级无生命危险，一般以发热为主，主要为对症处理；2级及以上级别均需不同的干预及支持治疗，早期给予托珠单抗和积极生命基础支持治疗。出现癫痫持续状态给予持续静脉应用地西泮，直至缓解后每次予以静脉应用甲泼尼龙1~2 mg·kg⁻¹·d⁻¹（分2次给药）或地塞米松2.5~5.0 mg直至CRS降至1级水平[8]。

6．随访及相关定义：所有患者在回输CAR-T细胞后开始随访，随访方式为电话和（或）病案查询，随访截至2018年1月，中位随访时间10（3.2~29）个月。复发：MM复发标准参照2017版中国多发性骨髓瘤诊治指南[9]，ALL复发标准参照2016年版中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南[10]。OS时间指CAR-T细胞首次回输至患者死亡或末次随访时间。

结果

一、患者基本特征

23例老年恶性血液病患者中，MM患者10例：HCT-CI评分0~1分8例，2分2例，其中复发/难治患者8例；CAR-T细胞回输前中位化疗疗程数为8（3~31）个，CAR-T细胞回输前2例处于CR、4例PR和4例NR，诊断至CAR-T细胞回输中位时间13（3~72）个月。ALL患者9例：HCT-CI评分0~1分6例，2分3例，其中复发/难治患者3例；CAR-T细胞回输前中位化疗疗程数为5（1~9）个，CAR-T细胞回输前8例处于CR、1例PR，诊断至CAR-T细胞回输中位时间11（2~56）个月。NHL患者4例：HCT-CI评分0~1分2例，3分1例，4分1例，4例患者均为复发/难治型；CAR-T细胞回输前中位化疗疗程数为7（5~25）个，CAR-T细胞回输前4例均处于CR，诊断至CAR-T细胞回输中位时间18（10~96）个月。

二、安全性

1．输注相关CRS：至随访截止时间，共计17例患者发生不同程度CRS。1级CRS 9例，其中MM 3例、ALL 5例、NHL 1例，中位发生时间为CAR-T细胞回输后3（1~5）d，中位持续时间5（2~11）d；患者表现为不同程度疲劳、精神萎靡及发热，患者病程呈自限性，治疗上主要予以对症支持。2级CRS 5例，其中MM 4例、NHL 1例，中位发生时间为CAR-T细胞回输后2（1~5）d，中位持续时间5（2~11）d；患者主要表现为不同程度发热、低血压和凝血功能障碍，治疗上予以托珠单抗及对症支持治疗（表1）。3级CRS 3例（ALL 2例、MM 1例），中位发生时间为CAR-T细胞回输后1（1~3）d，中位持续时间9（5~17）d；患者除2级CRS的表现外，还有头痛、肌肉关节疼痛和低氧血症等表现；治疗上主要予以托珠单抗、糖皮质激素及对症支持治疗（表1）。

表1. 8例发生CAR-T细胞治疗相关性2级及以上CRS患者的治疗及转归.

例号	性别	年龄（岁）	诊断	CAR-T细胞治疗前状态	输注CAR-T细胞(×106/kg)	CRS
						等级	临床表现	治疗	转归
1	女	70	MM	PR	5	2	发热	对症	好转
2	男	65	MM	NR	50	2	发热	对症	好转
3	男	63	MM	PR	80	2	发热、凝血异常	对症	好转
4	男	65	MM	CR	80	2	发热、低血压及肌阵挛	对症	好转
5	女	73	ALL	PR	2	3	发热、低血压	激素	好转
6	女	61	ALL	CR	5	3	发热、寒战伴肌肉疼痛	激素+IL-6单抗	好转
7	男	61	MM	PR	52	3	发热、呼吸困难、低血压	对症+IL-6单抗	好转
8	男	62	NHL	CR	50	2	发热、低血压	IL-6单抗	好转

注：CAR-T细胞：嵌合抗原受体T细胞；CRS：细胞因子释放综合征；MM：多发性骨髓瘤；ALL：急性淋巴细胞白血病；NHL：非霍奇金淋巴瘤；CR：完全缓解；PR：部分缓解；NR：未缓解

2．其他输注相关不良反应：16例患者出现发热，中位发生时间为输注后第3（0~8）天，所有发热患者均存在CRS，分析考虑发热主要归因于CRS。11例患者出现粒细胞降低，其中有10例出现粒细胞缺乏，经粒细胞集落刺激因子治疗后，有5例血常规在4周内恢复正常。MM患者未行全面免疫功能监测，可评估B细胞功能的13例患者有9例发生B细胞发育不良，其中ALL 8例，NHL 1例，至随访结束，9例患者B细胞功能均未恢复。所有患者治疗期间均未出现输注过敏、脓毒血症及肿瘤溶解综合征等反应。

三、CAR-T细胞治疗期间炎症因子监测

所有患者在CAR-T细胞治疗期间均行IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ、IL-17a、降钙素原（PCT）、TNF-α及C反应蛋白（CRP）等炎症细胞因子监测。23例患者所有炎症因子均有不同程度的短暂升高，且与CRS级别呈正相关，其中以IL-6和CRP升高最为显著；经抗炎治疗CRS控制后炎症因子水平逐渐降低（图1）。

图1. 2例CAR-T细胞治疗后发生细胞因子释放综合征（CRS）时炎症细胞因子动态变化（例7发生3级CRS；例22发生1级CRS）.

四、疗效

CAR-T细胞治疗前共计9例患者处于非CR状态，其中5例PR，4例NR。CAR-T细胞治疗后第28天评估疗效，5例达CR，其中2例（MM患者）疗效分别维持4.1、4.3个月后再次血液学复发，3例（2例MM、1例ALL）至随访截止前仍处于CR状态，疗效分别至少维持2.7、4.6及7.0个月；3例达PR，所有（3例MM）患者至随访截止前仍处于PR状态，疗效分别至少维持3.2、3.1及10.1个月；1例（MM）患者CAR-T细胞治疗无效，后经异体CD19/BCMA CAR-T细胞治疗后达病情稳定，总有效率为88.9%（8/9）（表2）。

表2. 非CR状态下接受CAR-T细胞的9例老年（≥60岁）患者治疗情况及疗效.

例号	性别	年龄（岁）	诊断	CAR-T细胞治疗前状态	输注CAR-T细胞(×106/kg)	疗效	持续时间（月）	不良反应(CRS)
								等级	治疗	转归
1	女	70	MM	PR	5	PR	10.1	2	对症	好转
2	男	65	MM	NR	50	PR	3.2	2	对症	好转
3	男	63	MM	PR	80	PR	3.1	2	对症	好转
5	女	73	ALL	PR	2	CR	4.6	3	激素	好转
7	男	61	MM	PR	52	CR	7.0	3	对症+IL-6单抗	好转
9	女	60	MM	NR	9	NR	−	1	对症	好转
10	男	60	MM	NR	50	CR	4.3	0		好转
11	女	64	MM	NR	47	CR	4.1	0		好转
12	男	60	MM	PR	20	CR	2.7	1	对症	好转

注：MM：多发性骨髓瘤；ALL：急性髓系白血病；CR：完全缓解；PR：部分缓解；NR：未缓解；CRS：细胞因子释放综合征

CAR-T细胞治疗前共计14例患者处于CR状态，其中有2例（均为ALL）分别于CAR-T细胞治疗后7.6和15.3个月复发。至随访截止前12例患者一直处于CR状态，其中2例MM，疗效分别维持5.2、7.3个月；6例ALL，中位疗效维持时间为6.5（5.6~10.7）个月；4例NHL，疗效分别维持4.4、5.2、7.1及8.6个月。至随访结束，所有23例患者均存活。

五、CAR-T细胞治疗后复发患者的治疗

至随访结束共计有4例（2例MM、2例ALL）患者复发，其中1例MM患者接受放疗后达PR，1例MM患者再次行CD19/BCMA双靶点CAR-T细胞治疗后达CR；2例ALL患者均经IVP方案（伊达比星+长春地辛+地塞米松）再诱导后缓解。

讨论

近年来，随着我国老年化人口增加，老年恶性血液病发病率逐年增长[11]，对于该类患者迫切需要安全且有效的治疗措施。目前，随着细胞免疫治疗技术的迅猛发展，CAR-T细胞治疗被越来越多运用于60岁以下恶性血液病患者且取得了较好疗效[1]–[3]。

本研究纳入23例60岁以上接受CAR-T细胞治疗的恶性血液病患者，其中9例患者多次常规化疗无效，化疗最多达16个疗程，中位4个疗程。相对于常规化疗方案，CAR-T细胞强化了特定靶点的杀伤能力，减少了治疗相关毒性，但也失去了全面杀伤肿瘤细胞能力。因此，对于多次化疗无效老年患者，探讨采用CAR-T细胞治疗的疗效及安全性极具意义。多中心前瞻性研究和大样本回顾性分析表明，老年白血病患者接受常规或超常规剂量化疗后CR率虽可达到54%，但强烈化疗方案也会导致较高的早期死亡率（25%~30%）[12]–[13]。陈海敏等[14]报道了93例初诊老年MM患者，接受常规化疗方案治疗后，化疗前评估为健康组患者CR率为60%，健康状态差组仅为12.8%。本组9例非CR患者经CAR-T细胞治疗，有效率高达88.9%（8/9），结果较为满意。此外，与CAR-T细胞治疗60岁以下恶性血液病相比，CAR-T细胞治疗在老年恶性血液病中也能取得相当疗效[15]–[16]。

对于常规化疗有效的患者，如何采用既有效又不良反应小的方案维持疗效是需要面临的问题。Cashen等[17]关于地西他滨治疗老年白血病的Ⅱ期临床研究显示，患者CR率为24%，中位OS仅为7.7个月。另一项纳入485例老年白血病患者的Ⅲ期临床研究比较了小剂量阿糖胞苷与地西他滨对老年患者的疗效，两组患者的OS分别为5个月和7.7个月[18]。一项Ⅰ期临床试验结果显示，12例接受CAR-T细胞治疗的NHL患者中位无进展生存期为3.0个月[19]。本组14例CR患者经CAR-T细胞维持治疗，疗效维持中位时间至少为7.6个月，且治疗过程中未发生严重并发症，至截稿前所有患者均存活，OS时间大于7.6个月。结果提示，CAR-T细胞治疗可作为恶性老年血液病患者安全有效的维持治疗手段，但需要增加病例做进一步的验证。

CAR-T细胞治疗与其他细胞免疫治疗相似，在使用过程中会释放多种细胞因子，出现发热、寒战、低血压、呼吸困难、凝血障碍及终末器官障碍等CRS临床表现。Turtle等[20]报道的30例接受CAR-T细胞治疗的B-ALL患者有25例发生了CRS，其中7例患者住进重症监护室（ICU）接受治疗；15例患者发生CRS相关3级及以上（NCI-CTCAE标准）中枢神经系统毒性。Turtle等[21]报道的32例NHL患者，接受CAR-T细胞治疗后发生严重CRS和2级以上中枢神经系统毒性患者分别为40.6%（13/32）和28%（9/32）。本研究中34.8%（8/23）的患者发生2级及以上CRS。相对于上述研究报道，CRS发生率低，程度也较轻。此外，我们还发现发生CRS时伴有IL-2、IL-6、IFN-γ、TNF-α、PCT及CRP等水平升高，且升高水平与CRS严重程度呈正相关，特别是IL-6和CRP，与文献[3],[21]–[22]报道结果一致。此外，本研究所有患者CAR-T治疗期间未发生重症感染，提示CAR-T细胞治疗对免疫功能抑制作用小，同时也可能与我们使用静脉丙种球蛋白及积极预防感染措施有关。

综上，CAR-T细胞治疗老年恶性血液病患者，其初步疗效及安全性令人较为满意。但本研究为回顾性分析且样本量相对较少，实际疗效及安全性仍需更多前瞻性大样本研究证实。