重型地中海贫血移植后并发自身免疫性溶血性贫血临床分析

Abstract

目的

探讨重型地中海贫血（地贫）患者异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后并发自身免疫性溶血性贫血（AIHA）诊断、治疗及转归，以提高地贫患者造血干细胞移植疗效。

方法

回顾性分析2007年7月至2017年12月共计291例行allo-HSCT重型地贫患者的临床资料。

结果

重型地贫allo-HSCT后AIHA发生率为1.72%（5/291）；AIHA中位发生时间为移植后7（5~12）个月，5例移植后AIHA患者直接和间接Coombs试验均阳性，患者主要表现为头晕、乏力、面色苍白、皮肤巩膜黄染、酱油色尿。228例HLA相合同胞供者移植患者有1例（0.43%）移植后发生AIHA，而63例非亲缘供者移植患者有4例（6.36%）移植后发生AIHA。非亲缘供者移植患者AIHA发生率高于HLA相合同胞供者移植患者。1例患者单用泼尼松治疗死亡，4例患者采用甲泼尼龙联合利妥昔单抗治疗有效，目前生存良好，其中2例Coombs试验转阴。

结论

该组重型地贫患者allo-HSCT后AIHA发生率为1.72%，Coombs试验有助于诊断移植后AIHA，非亲缘供者移植病例移植后AIHA发生率高于HLA相合同胞供者移植组，利妥昔单抗联合糖皮质激素是治疗重型地贫allo-HSCT后AIHA的有效方法。

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前治愈重型地中海贫血（地贫）唯一有效的方法[1]–[2]。自身免疫性溶血性贫血（AIHA）是allo-HSCT的一种少见并发症[3]。移植后AIHA的发生与慢性移植物抗宿主病（GVHD）、移植物去除T细胞、非亲缘供者移植、单倍型移植及基础疾病为非恶性血液病有关，移植后免疫失调或免疫重建不完全导致产生了针对自身红细胞的自身抗体[4]–[5]，临床上表现为头晕、乏力等贫血症状，直接Coombs试验阳性是诊断移植后AIHA的主要依据，糖皮质激素、丙种球蛋白和利妥昔单抗是其主要治疗手段[6]–[7]。对于移植后难治性AIHA使用硼替佐米治疗可能有效[8]。目前重型地贫allo-HSCT后发生AIHA未见相关报道，本研究我们回顾性分析我院重型地贫allo-HSCT后并发AIHA的病例资料，总结重型地贫移植后AIHA的临床特点、诊断及治疗经过，现报道如下。

病例与方法

1．病例：回顾性分析2007年7月至2017年12月在我科行allo-HSCT的291例重型β地贫患者资料，其中男187例，女104例，中位年龄5（1.5~19）岁。所有患者地贫基因均为纯合子或者双重杂合子基因型。HLA相合同胞供者移植228例，非亲缘供者移植63例。

2．预处理方案：所有患者均采用我科常用重型地贫预处理方案：白消安（4 mg·kg⁻¹·d⁻¹×4 d）+环磷酰胺（50 mg·kg⁻¹·d⁻¹×4 d）+氟达拉滨（50 mg·m⁻²·d⁻¹×3 d）+抗人胸腺细胞球蛋白（2.0~2.5 mg·kg⁻¹·d⁻¹×4 d）。

3．GVHD预防方案：HLA相合同胞供者移植采用环孢素A+吗替麦考酚酯+甲氨蝶呤的三联GVHD预防方案（环孢素A 3 mg·kg⁻¹·d⁻¹，维持24 h静脉滴注，从−1 d开始，到胃肠道功能恢复时改为口服，根据环孢素A血药浓度调整剂量，维持谷浓度150~250 µg/L；吗替麦考酚酯0.25~0.50 g/d用至+30 d；甲氨蝶呤15 mg/m²+1 d，10 mg/m²+3、+6、+11 d）。非亲缘供者移植采用环孢素A/他克莫司+吗替麦考酚酯+甲氨蝶呤+抗人胸腺细胞球蛋白预防GVHD（环孢素A 3 mg·kg⁻¹·d⁻¹或他克莫司0.03 mg·kg⁻¹·d⁻¹，维持24 h静脉滴注，从−1 d开始，到胃肠道功能恢复时改为口服，根据血药浓度调整环孢素A或他克莫司剂量，维持环孢素A谷浓度150~250 µg/L或他克莫司谷浓度5~15 µg/L；吗替麦考酚酯0.25 g每日2次用至+90 d；甲氨蝶呤15 mg/m²+1 d，10 mg/m²+3、+6、+11 d），部分非亲缘供者移植患者联合CD25单抗（输干细胞前2 h和移植后4 d各给予10 mg）。

4．移植后AIHA诊断标准：（1）AIHA发生于allo-HSCT后；（2）临床上表现为头晕、乏力等贫血症状；（3）出现溶血的生化学指标：胆红素水平升高（以间接胆红素升高为主）、LDH升高、结合珠蛋白降低、血浆游离血红蛋白增高、网织红细胞升高；（4）直接Coombs试验阳性[3]。

5．随访：随访时间从患者移植之日开始，随访截至2018年7月31日，中位随访42（7~133）个月。随访资料来源于门诊、住院病历资料及电话随访记录。随访期间死亡病例，依病历记录或电话联系确认。

结果

1．移植后AIHA发生情况：291例重型β地贫患者中移植后5例发生AIHA，总体发生率为1.72%。

2．移植后AIHA临床特征：AIHA中位发生时间为移植后7（5~12）个月，主要表现为头晕、乏力、面色苍白、皮肤巩膜黄染、酱油色尿；极重度贫血患者出现头痛和呕吐等症状，具体临床资料见表1。

表1. 5例重型β地中海贫血（地贫）患者移植后发生自身免疫性溶血性贫血（AIHA）临床资料.

例号	性别	年龄（岁）	移植方式	AIHA发生时间	发病时HGB(g/L)	MCV(fl)	Ret(%)	TIBL(µmol/L)	DIBL(µmol/L)	LDH(U/L)	Coombs试验
											直接	间接
1	男	3	URD-HSCT	移植后12个月	40.2	127.0	28.4	73.7	66.4	668	+	+
2	男	3	URD-HSCT	移植后6个月	34.2	158.9	5.6	87.5	51.1	1 402	+	+
3	男	7	URD-HSCT	移植后8个月	21.1	125.4	16.8	65.4	45.9	379	+	+
4	男	9	URD-HSCT	移植后5个月	52.2	139.3	11.8	36.5	24.2	304	+	+
5	男	10	MRD-HSCT	移植后7个月	41.1	89.4	11.6	57.3	46.9	381	+	+

注：URD-HSCT：非亲缘供者移植；MRD-HSCT：HLA相合同胞供者移植；MCV：平均红细胞体积；Ret：网织红细胞比值；TIBL：总胆红素；DIBL：直接胆红素

3．不同供者来源移植后AIHA发生情况：228例HLA相合同胞供者移植患者有1例（0.43%）移植后发生AIHA，而63例非亲缘供者移植患者有4例（6.36%）移植后发生AIHA。非亲缘供者移植患者AIHA发生率高于HLA相合同胞供者移植患者。

4．治疗及转归：所有患者均给予吸氧及输注红细胞等常规治疗；1例患者在非亲缘移植术后1年出现AIHA，给予泼尼松1 mg·kg⁻¹·d⁻¹控制溶血及输注红细胞治疗无效，HGB降至29.4 g/L，诱发脑水肿死亡。其余4例患者均首先给予甲泼尼龙2~30 mg·kg⁻¹·d⁻¹治疗，用药5~7 d，溶血不能控制，即判断糖皮质激素无效，4例患者均加用利妥昔单抗375 mg/m²每周1次，中位治疗6（5~8）次，一般第3次利妥昔单抗治疗后起效，血红蛋白恢复正常，脱离输血，所有使用利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗者均生存良好（表2）。

表2. 5例移植后发生自身免疫性溶血性贫血（AIHA）重型β地中海贫血（地贫）患者治疗及转归.

例号	治疗方案	糖皮质激素疗效	治疗后HGB(g/L)	HGB正常天数(d)	治疗后Coombs试验	转归
1	泼尼松	无效	3	不适用	+	脑水肿死亡
2	甲泼尼龙，利妥昔单抗375 mg/m2每周1次共6次	无效	3	60	+	无病生存
3	甲泼尼龙，利妥昔单抗375 mg/m2每周1次共6次	无效	7	96	−	无病生存
4	甲泼尼龙，利妥昔单抗375 mg/m2每周1次共5次	有效	9	20	−	无病生存
5	甲泼尼龙，利妥昔单抗375 mg/m2每周1次共8次	无效	10	165	+	无病生存

讨论

allo-HSCT是目前治愈重型β地贫的唯一有效方法。AIHA是allo-HSCT后一种少见的并发症，发生率在1%~6%[4],[9]，目前其病因及发病机制仍不明确，一般认为由于HSCT后患者中枢或外周免疫失耐受，而产生导致自身反应淋巴细胞发生免疫逃逸，产生抗自身红细胞自身抗体，导致溶血[6]。本研究中重型β地贫患者移植后AIHA发生率为1.72%，与文献报道的移植后AIHA发生率一致。

文献报道非亲缘供者移植是发生移植后AIHA的高危因素[4]。不同供者来源移植后AIHA发生率有差异，Wang等[3]分析了533例接受HSCT患者移植后AIHA发生情况，HLA相合同胞供者移植组为1.1%，而非亲缘供者移植组为4.8%，非亲缘供者移植组移植后AIHA发生率明显高于HLA相合同胞组。本研究结果显示HLA相合同胞供者移植后AIHA发生率为0.43%，而非亲缘供者移植后AIHA发生率为6.36%，非亲缘供者移植后AIHA发生率高于同胞供者移植患者，但由于目前总的移植后发生AIHA例数较少，需要扩大样本量来证实。

Coombs试验是诊断AIHA的一个重要条件，移植后AIHA患者亦出现溶血性贫血的表现，Coombs试验阳性。Wang等[3]对533例HSCT患者进行分析，279例患者在移植后行Coombs试验检测，其中109例Coombs试验阳性，39例Coombs试验阳性且伴有溶血生化标志阳性，但仅19例（3.6%）有显著溶血表现，诊断为移植后AIHA，而其余20例Coombs阳性且溶血生化标志阳性患者中，3例为异体免疫性溶血反应，17例临床上并没有溶血表现。本组所有移植后AIHA患者，无论直接还是间接Coombs试验均阳性，是辅助诊断移植后AIHA的一个重要指标。在随访过程中发现即使溶血控制以后，2例患者Coombs试验转阴性，2例患者Coombs试验持续阳性，该2例Coombs试验不转阴性患者也许与观察时间短有一定关系。

AIHA的治疗主要是糖皮质激素、脾切除、利妥昔单抗以及其他一些免疫抑制药物（包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、吗替麦考酚酯等药物）[10]。对于HSCT后AIHA患者，也可使用糖皮质激素、利妥昔单抗、环孢素A、血浆置换等方法进行治疗，往往糖皮质激素疗效欠佳，需要使用利妥昔单抗等二线治疗，对于移植后难治性AIHA患者可以考虑使用硼替佐米等进行治疗，移植后发生AIHA并不影响患者总生存[8],[11]。本研究中5例重型β地贫患者移植后发生AIHA，合并AIHA时往往起病凶险，病情急，呈重度甚至极重度贫血，需要在短时间内控制溶血。除了1例单用激素治疗无效死亡外，本组其余4例患者均先使用激素控制溶血，在判断激素无效的时候联合利妥昔单抗375 mg/m²每周1次，取得了良好的效果。β地贫患者移植后AIHA患者往往起病急，病情重，为了快速控制溶血，可采用激素联合利妥昔单抗治疗。

AIHA是β地贫患者allo-HSCT后一种少见的合并症，表现为溶血性贫血，Coombs试验阳性，非亲缘供者移植发生率高于HLA同胞相合供者移植患者，利妥昔单抗联合糖皮质激素可能是治疗移植后AIHA的一种有效治疗方法。