CD4⁻/CD8⁻/CD56⁺/TCRγδ⁺ T-大颗粒淋巴细胞白血病伴再生障碍性贫血表现一例报告并文献复习

T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-cell large granular lymphocyte leukemia，T-LGLL）占成熟淋巴细胞白血病的2%~3%，好发于老年人，仅10%的患者在40岁前发病[1]。绝大多数患者淋巴细胞免疫表型为CD3⁺/CD4⁻/CD8⁺/CD16⁺/CD57⁺/TCRαβ⁺，称为经典型，其他亚型相对少见[1]。我们报道我科近期收治1例CD4⁻/CD8⁻/CD56⁺/TCRγδ⁺ T-LGLL伴再生障碍性贫血（AA）表现的病例，并结合文献进行复习，以期提高对这类疾病的认识。

病例资料

患者，女，40岁。因“反复头昏、乏力2年余，加重伴皮肤瘀点、瘀斑3 d”于2018年8月18日入院。2年前，患者无明显诱因出现头昏、乏力，血常规示轻度贫血，未引起重视。2个月前因“月经增多”于当地医院检查血常规：HGB 89 g/L，PLT 183×10⁹/L。1个月前，患者行子宫肌瘤切除术，术前血常规：HGB 82 g/L，WBC 4.03×10⁹/L，PLT 74×10⁹/L，术后复查血小板降至44×10⁹/L。入院前3 d，患者无明显诱因出现皮肤瘀点、瘀斑，无发热、盗汗、体重减轻。入院查体：体温36.8 °C，脉率112次/min，呼吸20次/min，血压110/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），贫血貌，巩膜无黄染，四肢可见散在瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺未见异常，肝脾肋缘下未触及。入院时血常规：WBC 2.27×10⁹/L，淋巴细胞1.48×10⁹/L，HGB 72 g/L，PLT 8×10⁹/L，中性粒细胞占0.30，淋巴细胞占0.65，网织红细胞0.008，网织红细胞绝对值20.1×10⁹/L。血清铁、叶酸、维生素B12、铁蛋白正常，抗人球蛋白试验阴性。肝肾功能、乳酸脱氢酶、自身抗体谱、免疫球蛋白、癌谱、甲状腺功能、输血相关传染病标志物均未见明显异常。胸+全腹部CT平扫+增强：胸腹腔未见淋巴结肿大，肝脾不大。浅表淋巴结彩超：双侧颈部、腋窝、腹股沟区未见明显淋巴结肿大。外周血涂片：淋巴细胞占0.79，其中大颗粒淋巴细胞占0.28（表现为细胞体积正常，胞质可见少量粗大嗜天青颗粒，核圆形或椭圆形，核染色质致密）。髂骨骨髓涂片：骨髓增生尚可，淋巴系占0.520（大颗粒淋巴细胞占0.100，形态同外周血），红系占0.220，粒系占0.110，粒系比例减低，形态未见明显异常，全片未见巨核细胞，血小板少见。骨髓活检：增生活跃（造血组织占0.33，脂肪组织占0.28），粒系、巨核细胞增生明显减低，红系增生尚可，淋巴细胞、浆细胞明显增多，以成熟阶段细胞为主，全片巨核细胞仅见1个。流式细胞术检测：淋巴细胞占全部有核细胞的72.22%，比例明显增高，异常细胞约占全部有核细胞的35.72%（约占T淋巴细胞的56.09%），表达CD3^bri、CD2、CD7、CD5、TCRγδ、CD16^dim、CD56、CD57、CD45RO^dim、CD45RA^dim、穿孔素、颗粒酶B，不表达CD4、CD8、TCRαβ。PCR检测TCRβ和TCRδ基因重排阳性。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆检查阴性。染色体核型：46，XX[20]。

于2018年10月8日入四川大学华西医院行外周血流式细胞术分析，与我院骨髓免疫表型一致。2018年12月21日复查髂骨骨髓涂片：骨髓有核细胞分布稀少，淋巴系占0.720，红系占0.120，粒系占0.130，红系仅见中、晚幼红细胞，全片未见巨核细胞，血小板少见。骨髓活检：造血细胞增生低下（骨皮质下造血组织与脂肪组织之比1∶3~4），粒红比2~3∶1，巨核细胞0~1个/HPF。诊断：侵袭性T-LGLL伴AA表现，CD4⁻/CD8⁻/CD56⁺/TCRγδ变异型。现已口服环孢素A 5个月（125~150 mg每12 h 1次，根据环孢素A血药浓度调整剂量），泼尼松3个月（20~30 mg），并予氟达拉滨化疗（45 mg×3 d）。2019年2月1日血常规：WBC 2.28×10⁹/L，淋巴细胞0.68×10⁹/L，HGB 69 g/L，PLT 20×10⁹/L，中性粒细胞占0.62，淋巴细胞占0.30，网织红细胞0.014，网织红细胞绝对值24×10⁹/L，目前仍继续治疗中。

讨论及文献复习

大颗粒淋巴细胞（LGL）白血病于1985年被首次描述为一类累及血液、骨髓、肝脾的克隆性疾病，以胞质中含有粗大嗜天青颗粒的淋巴细胞为特征。LGLL的诊断标准为外周血LGL>2×10⁹/L持续6个月以上。但如果能确定淋巴细胞为单克隆或疾病进展迅速，即使LGL<2×10⁹/L，持续时间未满6个月，也可以诊断LGLL[2]。其中CD3⁺ T-LGLL约占LGLL的85%[2]。

T-LGL增殖的演变过程为：①反应性T-LGL增多症：见于病毒感染、免疫性血小板减少症、器官移植等疾病，免疫表型提示多克隆，LGL一般不超过（3~4）×10⁹/L，病程不超过4~6个月[4]。②慢性T-LGL增多症：LGL增多持续超过6个月，PCR或流式细胞术检测提示为寡克隆或多克隆，没有器官浸润的表现，仅表现为轻度中性粒细胞减少[4]。③T-LGLL：也称T-大颗粒淋巴细胞增殖性疾病（T-LDGL），需满足LGLL诊断标准，外周血CD3⁺/CD57⁺LGL绝对值常>0.5×10⁹/L，并最终由TCRβγ基因重排或流式TCRVβ检查确诊[1],[4]。④侵袭性T-LGLL：表达CD56常为预后不良的标志，也称为NK样侵袭性变异型T-LGLL[5]–[7]。

值得注意的是，正常人外周血淋巴细胞中LGL也可占5%~15%[3]。反应性LGL增多与LGLL的鉴别，依赖于TCRβγ基因重排或流式细胞术TCRVβ等检查确定是否存在单克隆[1],[4]。

经典型T-LGLL免疫表型为CD3⁺/CD4⁻/CD8⁺/CD16⁺/CD57⁺/TCRαβ⁺[3]。95%的T-LGLL为TCRαβ⁺，仅不到5%T-LGLL为TCRγδ⁺[8]。迄今为止报道的约30例TCR γδ⁺T-LGLL大部分的免疫表型为CD4⁻/CD8⁺，CD4⁻/CD8⁻罕见[8]。T-LGLL患者中约35%表达CD3⁺/CD56⁺，为变异型，多数呈侵袭性，中位发病年龄41岁[1],[5]–[7]。侵袭性T-LGLL诊断依据临床和实验室表现[1],[7]：①外周血LGL>0.5×10⁹/L（部分甚至>10×10⁹/L）；②LGL免疫表型为CD3⁺/CD8⁺/CD56⁺/TCRαβ⁺或变异型；③TCRβ和（或）TCR γ重排阳性；④急性的临床表现，包括B组症状、肝脾肿大、淋巴结肿大、血细胞减少。

TCRγδ⁺T-LGLL还需与肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）、原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤（PCGD-TCL）相鉴别[2]。

T-LGLL伴骨髓衰竭性疾病，如纯红细胞再生障碍（PRCA）、AA、骨髓增生异常综合征、PNH均有报道[9]–[12]。美国梅奥诊所对收治的203例初诊T-LGLL患者行回顾性分析，4%呈AA表现，多数免疫表型为CD3⁺/CD8⁺/CD57⁺[9]–[10]。目前认为T-LGLL伴AA的发病机制与骨髓异常克隆细胞导致的慢性刺激有关，激活的多克隆的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）通过释放细胞因子抑制造血作用以及通过Fas/Fas配体信号通路诱导造血干细胞凋亡[10]。

通过本例患者的诊治，我们体会其较经典型T-LGLL同时存在三种变异，影响诊断治疗及预后：①表达CD4⁻/CD8⁻/TCRγδ⁺；②表达CD3⁺/CD56⁺，以骨髓受累为主，临床经过呈侵袭性；③伴AA表现。我们查阅文献未见同时存在上述三种变异病例报道。

本例患者初诊时外周血淋巴细胞绝对值为正常低值，嗜天青颗粒也并不十分明显，通过骨髓流式细胞术发现一群CD3⁺/CD4⁻/CD8⁻/CD56⁺/CD57⁺/TCRγδ⁺的异常淋巴细胞。与Chen等[8]指出CD4⁻/CD8⁻/TCRγδ⁺T-LGLL患者大多LGL绝对值<0.4×10⁹/L，淋巴细胞胞质的嗜天青颗粒增多并不明显相符合，故早期容易忽略和漏诊。

Chen等[8]报道CD4⁻/CD8⁻/TCRγδ⁺T-LGLL患者以骨髓、脾脏受累为主，淋巴结肿大少见。本例患者发病年龄较轻，初诊时LGL>0.5×10⁹/L，TCRβ重排阳性，临床表现以骨髓受累为主，轻度贫血2年后出现三系减少，迅速血小板减少、贫血加重，随后4个月骨髓活检由“骨髓增生活跃伴巨核系增生减低”变为“骨髓增生低下”，由早期不典型AA进展为典型AA表现，疾病进展迅速，故诊断侵袭性T-LGLL。

T-LGLL伴AA罕见，目前仅见12例LGL伴AA病例报告[10]。AA发病机制与CD8⁺T细胞增多及功能亢进有关，本例患者为CD8⁻ T淋巴细胞增多，出现三系减少、骨髓衰竭，考虑为T-LGLL伴AA表现。环孢素A治疗效果差，可能与异常表达CD8⁻的T淋巴细胞增多有关。

T-LGLL总体预后较好，呈慢性病程，约80%患者生存期超过10年[8]。CD4⁻/CD8⁻/TCRγδ⁺T-LGLL较经典型常进展更迅速，更需治疗[8]。经典型T-LGLL一线治疗方案包括甲氨蝶呤、环孢素A、环磷酰胺[13]–[15]，二线方案为氟达拉滨、克拉屈滨、喷司他丁等[1],[4]。Go等[9]报道9例T-LGLL合并AA患者，予免疫抑制剂如环孢素A、泼尼松、人抗胸腺细胞球蛋白治疗，整体效果欠佳，4例获得缓解，5例死亡，中位生存期仅40个月。

本例患者口服单药环孢素A 2个月，环孢素A联合泼尼松3个月后，根据美国安德森癌症医疗中心评估T-LGLL疗效标准[15]，三系减少较初诊无改善，评估为未缓解。经氟达拉滨化疗后，评估为次要血液学缓解，减少了输血，目前仍继续治疗中。