获得性再生障碍性贫血克隆性进展为骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病：19例临床分析及文献复习

Abstract

目的

观察获得性再生障碍性贫血（AA）患者克隆性演变为骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病（MDS/AML）的临床特征及转归。

方法

回顾性分析1994年12月至2011年12月进展为MDS/AML的19例AA患者临床特征及转归，包括治疗方案、治疗前后染色体核型变化、治疗反应及生存情况。

结果

中位随访49（15~97）个月，进展为MDS/AML 19例AA患者中极重型AA 10例、重型AA8例、非重型AA1例。G-CSF治疗中位时间为270（29~510）d，进展后其染色体异常核型以–7为主（19例中11例），AA进展为MDS/AML中位时间为33（11~88）个月。AA治疗后有效组进展为MDS/AML中位时间（54.2个月）显著长于无效者（25.7个月），差异有统计学意义（t=3.677，P<0.01）。

结论

AA患者进展为MDS/AML常伴有染色体核型异常，预后较差。

获得性再生障碍性贫血(AA)是免疫介导的骨髓衰竭性疾病，免疫抑制治疗(IST)有效率可达58%~77%，11年长生存率可达58%[1]。但有15%～20%的AA患者5年内克隆性进展为骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓系白血病（AML）。我们总结19例恶性克隆性病变为MDS/AML的AA患者临床资料，分析其临床特征及转归，并文献复习AA患者克隆性演变的病理机制。

病例和方法

一、病例

1994年12月至2011年12月间共计1 100例AA患者就诊于大连市友谊医院与中国医学科学院血液病医院，19例患者恶性克隆病变为MDS/AML，入选标准：①初诊AA及克隆病变时明确诊断；②有完整随访资料。AA诊断及分型参照文献[2]标准，其中极重型AA（VSAA）10例，重型AA(SAA)8例，非重型AA（NSAA）1例。

二、治疗方案

1．IST方案：①环孢素（CsA）单用：CsA 3～5 mg·kg⁻¹·d⁻¹，口服，根据患者血常规、CsA血药浓度、血清肌酐及胆红素水平调整剂量。②抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）联合CsA：马ALG（法国Pasteur Merieux血清与疫苗公司产品）10~15 mg·kg⁻¹·d⁻¹或兔ATG（德国Fresenius公司或法国Sangstat公司产品）3.5~5.0 mg·kg⁻¹·d⁻¹，第1～5天，缓慢静脉输注。泼尼松1 mg·kg⁻¹·d⁻¹，第1～15天（第1～5天静脉输注地塞米松及氢化可的松，根据上述泼尼松剂量换算），如患者无严重血清病反应，16 d后开始逐渐减量，至第30天停用。CsA用法同上，于ALG/ATG应用后第16天开始应用[3]。

2．G-CSF治疗方案：G-CSF治疗参照文献[3]–[4]：①1994年12月至2004年10月，于ALG/ATG应用后第31天开始应用G-CSF，每次300 µg，每周3次，应用1个月；减至每周2次，应用1个月；再减至每周1次，应用1个月；②2004年11月至2011年12月，于ALG/ATG治疗前即开始应用G-CSF 5 µg·kg⁻¹·d⁻¹，维持患者外周血WBC约4×10⁹/L，直至患者造血功能恢复。此外，少数患者发生感染时短期应用G-CSF治疗。

3．雄激素：司坦唑醇0.1~0.2 mg·kg⁻¹·d⁻¹或十一酸睾酮2.0~4.0 mg·kg⁻¹·d⁻¹口服。

4．维持治疗：所有患者均在获得最佳血液学治疗反应后，继续应用CsA及雄激素，1年后开始减量。维持治疗期间每3～6个月按原剂量25%减量1次，并定期检测外周血计数及骨髓造血祖细胞水平，恢复正常后完全停药。因个人原因或缺乏HLA相合的造血干细胞供者，本研究中所有无效者均未行造血干细胞移植挽救治疗。

三、随访观察

随访截至患者死亡或2014年4月30日，中位随访49（15～97）个月。每3～6个月对患者骨髓进行1次评估。观察项目包括血常规、骨髓象、骨髓病理特征、染色体核型（采用R显带技术）、骨髓细胞白血病免疫分型（流式细胞术），以期评价疗效及监测恶性克隆性疾病的发生。并观察患者疗效及相关死亡情况。患者在AA诊断及治疗过程中定期行尿Rous试验、Ham试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体溶血敏感试验、血细胞CD55及CD59表达水平检测，以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆的发生。总生存（OS）定义为患者确诊至死亡或2014年4月30日。

四、疗效评价标准

参照文献[2]标准判定疗效：分为①基本治愈；②缓解；③明显进步；④无效。①、②、③均为有效。恶性克隆性演变指随访期间AA进展为MDS/AML，后者由至少两位经验丰富的血液病专家结合骨髓细胞形态学、细胞遗传学、细胞免疫学及骨髓病理学诊断，并参照2008年WHO标准进行分型诊断。

五、统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。OS率采用Kaplan-Meier法估算，符合正态分布及方差齐性的组间数据比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

结果

1．患者临床特征：19例进展为MDS/AML的AA患者中，男12例，女7例，中位年龄17（5～44）岁，初诊AA及进展为MDS/AML时均除外PNH克隆。16例患者予ALG/ATG联合CsA治疗，3例予CsA单用，所有患者均接受G-CSF及雄激素治疗，G-CSF治疗中位时间为270（29～510）d。进展为MDS/AML距AA确诊的中位时间为33（11～88）个月。进展为MDS/AML具体类型：MDS-难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD）8例、MDS-难治性贫血（RA）3例、MDS-难治性贫血伴有环状铁粒幼红细胞（RAEB）3例、AML 5例。19例患者确诊AA时，13例染色体核型正常；1例核型异常，为46，XY，csb（5q23）[7]；5例因无细胞分裂象未能行核型分析。其中15例患者进展为MDS/AML时出现异常染色体核型：–7 11例、复杂核型2例、+8 1例、核型未检出1例（表1）。

表1. 19例进展为骨髓增生异常综合征／急性髓系白血病（MDS/AML）的再生障碍性贫血（AA）患者临床资料及转归.

例号	年龄(岁)	性别	AA分型	初诊AA时染色体核型	治疗方案	G-CSF治疗时间(d)	治疗效果	进展为MDS/AML类型	进展为MDS/AML的染色体核型	进展为MDS/AML时间(月）	转归	生存时间（月）
1	9	男	SAA	46,XY[2]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	90	无效	MDS-RCMD	45,XY,–7[5]/46,XY[2]	11	死亡	30
2	11	男	VSAA	46,XY[8]/46,XY,csb(5q23)[7]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	100	基本治愈	MDS-RAEB	46,XY,[9]/可见较多多倍体	53	死亡	59
3	12	男	VSAA	46,XY[8]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	360	无效	MDS-RCMD	45,XY,–7[l2]/46,XY[3]	21	死亡	49
4	8	男	VSAA	46,XY[10]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	270	无效	MDS-RA	46,XY[8]	39	带病生存	79
5	17	男	SAA	46,XY[15]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	450	缓解	MDS-RCMD	46,XY[15]	30	死亡	60
6	24	女	VSAA	–	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	139	无效	MDS-RCMD	45,XX,–7[14]	22	死亡	51
7	14	女	SAA	46,XX[5]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	510	明显进步	MDS-RA	45,XX,–7[4]/46,XX[6]	34	带病生存	97
8	42	女	VSAA	46,XX[1]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	150	明显进步	MDS-RCMD	45,XX,–7[3]	36	带病生存	82
9	10	女	SAA	46,XX[15]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	270	无效	MDS-RCMD	45,XX,–7[3]/46,XX[2]	11	死亡	41
10	28	男	VSAA	–	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	500	无效	AML-M2	45,XY,–7[5]	39	死亡	42
11	5	男	VSAA	46,XY[8]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	450	无效	MDS-RA	45,XY,–7[5]	33	带病生存	64
12	28	男	VSAA	46,XY[8]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	210	无效	AML	46,XY,+8[10]	14	死亡	15
13	10	女	VSAA	–	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	450	无效	MDS-RCMD	45,XX,–7[5]	33	带病生存	40
14	34	女	SAA	–	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	29	明显进步	AML-M4	45,XX[12]	84	死亡	87
15	44	男	SAA	–	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	30	明显进步	AML-M2	–	88	死亡	90
16	22	女	SAA	46,XX[1]	ATG+CsA+G-CSF+雄激素	186	无效	AML-M5	48,XX,+19,i21,+i21[l0]/46,XX,[10]	38	带病生存	39
17	28	男	VSAA	46,XY[15]	CsA+G-CSF+雄激素	350	无效	MDS-RAEB	46,XY[13]	23	死亡	32
18	23	男	VSAA	46,XY[8]	CsA+G-CSF+雄激素	92	无效	MDS-RAEB	45,XY,–7[3]/46,XY[10]	19	带病生存	26
19	12	男	NSAA	46,XY[9]	CsA+G-CSF+雄激素	320	无效	MDS-RCMD	45,XY,–7[20]	18	带病生存	48

注：SAA:重型AA；VSAA：极重型AA；NSAA：非重型AA；ATG：抗胸腺细胞球蛋白；CsA：环孢素；RCMD：难治性血细胞减少伴多系发育异常；RA：难治性贫血；RAEB：难治性贫血伴有环状铁粒幼红细胞；–：无细胞分裂象未能进行核型分析

2．AA疗效与恶性克隆发生时间的关系：AA治疗6个月时评估疗效：基本治愈1例、缓解1例、明显进步4例、无效13例。AA治疗后有效组（6例）进展为MDS/AML时间（54.2个月）显著长于AA治疗后无效组（25.7个月），差异有统计学意义（t=3.677，P<0.01）。

3．生存情况：截至2014年4月30日，19例患者中11例死亡，8例带病生存。进展为MDS/AML后中位OS期为19（1～63）个月。Kaplan-Merer法分析进展为MDS/AML后患者的1年OS率为65.9%，2年OS率为59.2%，3年OS率为33.2%。5例转化为AML患者中4例死亡，1例带病生存；14例转化为MDS患者中7例死亡，7例带病生存。

讨论

获得性AA残存的造血均为多克隆性，15%～20%的AA患者经IST后进展为克隆性疾病MDS/AML。文献报道AA经IST后发展为MDS/AML的中位时间为31～37个月[5]–[7]，本组患者进展为MDS/AML的中位时间与文献报道类似。综合多个研究[8]–[10]分析，AA进展为MDS/AML的危险因素可能包括重复疗程ATG治疗、老年人、持续G-CSF治疗及缩短的端粒长度。

但是G-CSF的应用是否促进AA患者转化为MDS/AML目前尚无定论。2011年一项前瞻性随机对照试验[11]评估了加用G-CSF是否促进AA克隆性演变，接受IST的192例SAA患者持续应用G-CSF 240 d，结果显示应用G-CSF组与未应用G-CSF组间OS、无病生存、有效、病死、复发及远期克隆性疾病发生率差异均无统计学意义，提示G-CSF不增加AA克隆性演变的发生风险。Gurion等[12]进行的一项Meta分析发现，408例AA患者IST后克隆性演变与应用G-CSF无确凿相关性。而Socie等[7]与李星鑫等[3]分别对840例以及1 003例AA患者进行分析发现，应用G-CSF是AA克隆性疾病发生的危险因素；但是Socie等[7]认为年龄大于45岁与G-CSF治疗时间大于180 d是IST后AA发生克隆性演变的危险因素，而李星鑫等[3]认为G-CSF治疗大于300 d是克隆性演变发生的危险因素。本研究我们亦发现19例转化为MDS/AML的AA患者中，G-CSF治疗时间大于180 d有12例，其中大于300 d有8例，而这12例患者中10例治疗无效，即因为疗效欠佳而致长期应用G-CSF。今后可能需要更大样本的前瞻性随机对照研究来明确应用G-CSF是否促进AA患者克隆性演变。

目前研究认为长期应用G-CSF与–7克隆发生有关。–7克隆是MDS最常见的异常克隆，Sloand等[13]体外短期培养AA或MDS患者骨髓单个核细胞，并加入药理剂量的G-CSF，发现G-CSF仅扩增预先存在的–7克隆，并不刺激新的–7克隆发生。而李英梅等[14]用FISH技术检测81例核型正常的初诊AA，其中11例–7克隆阳性，这11例患者IST有效率为63.6%，治疗后–7克隆比例均下降至正常；其中5例应用G-CSF时间大于300 d，6例应用G-CSF时间小于300 d或未用G-CSF，随访此11例患者，均未发现转化为MDS/AML。本研究因初诊时未进行FISH检测，不能明确核型正常的患者初诊时是否存在–7克隆。本组19例患者诊断MDS/AML时，–7克隆占57.9%（19例中11例），其中11例患者应用G-CSF中位时间320（90～510）d，同时此11例患者治疗有效率仅为18.1%。本研究结果提示AA患者疗效差者预示–7克隆及MDS/AML的发生，此需要大样本临床试验予以证实。

白细胞端粒长度缩短与AA发生克隆性疾病亦有关。端粒长度短于5 kb的患者较大可能发生克隆性细胞遗传学改变，而端粒较长者不发生上述病情变化[15]–[16]。雄激素作用于端粒酶逆转录酶增加了端粒酶活性，促进造血祖细胞增殖及外周血细胞再生，同时有助于阻止AA转化为克隆性疾病[17]。因此AA进展为克隆性疾病之前，应检测其端粒长度，调整治疗策略以增加其端粒酶活性，此举措可能有助于减少AA克隆性疾病发生率。

AA患者发生克隆性演变是否因为存在MDS/AML相关基因突变？有研究报道了发生克隆性演变MDS的13例AA患者，检测是否存在已报道的125种MDS/AML相关基因突变，结果仅有2例发生了突变，提示AA患者克隆性演变趋势与MDS/AML基因突变无关[18]。

AA的本质是自身反应性细胞毒性T淋巴细胞异常活化抑制或破坏原始CD34⁺多能造血干细胞；同时AA亦呈现慢性炎性反应的特点，炎性反应可因染色体不稳定、微卫星不稳定、基因过甲基化、P53基因缺失等一系列因素导致恶性肿瘤发生[19]。AA出现克隆性染色体异常可能为炎性反应下基因组损害的结果。炎性环境中存在非整倍体细胞如–7、+8，可能取决于抗凋亡基因的上调。炎性反应可以通过DNA损害、端粒磨损导致长度缩短及选择性细胞对凋亡的抵抗而促进AA患者克隆性异常的产生。因此有研究认为AA出现克隆性疾病的关键可能是疗效差，炎性反应未完全控制。而本研究结果亦提示转化MDS/AML的AA患者疗效与转化MDS/AML时间呈负相关。

AA患者IST或骨髓移植（BMT）后长期随访比较性研究也证实上述观点。BMT后AA患者发生MDS/AML的比例为0（0/52），而IST后发生MDS/AML的比例为13.5%（21/155，P=0.009）[20]。而对2 479例患者分析发现，IST后克隆性演变发生率1.2%，而BMT后发生率为0.1%，增加了10倍[21]。这些结果提示IST增强了恶性克隆的演变，抑或其并不阻止AA向克隆性疾病演变的内在趋势，但为患者表现出该演变趋势提供了更长的时间。后一种解释更为合理，因为单独接受雄激素治疗的AA患者也发生克隆性疾病。BMT可能通过重建活跃的淋巴造血，完全控制异常炎性反应而减少克隆性演变的发生[22]。

AA的骨髓环境可能支持恶性克隆的最终演化，尤其当IST疗效欠佳时。而BMT则能去除上述危险因素，以及活跃对克隆演变不利的造血系统，从而减少克隆演化的发生。对于AA患者，有条件选择BMT或争取IST治疗达到基本治愈，减少G-CSF治疗时间，长期密切随访，可能延长克隆性演化发生的时间或减少克隆演化的发生率。