异基因造血干细胞移植治疗EBV相关噬血细胞综合征一例报告并文献复习

噬血细胞综合征（HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistocytosis，HLH)，是一种由遗传性或获得性免疫调节异常导致的过度炎症反应综合征。EBV感染是继发HLH最主要的诱因。以依托泊苷、环孢素和地塞米松为主的HLH-2004方案[1]改善了EBV相关HLH的疗效，但仍有部分病例难治／复发，目前尚缺乏确切有效的标准二线治疗方案。我们报告1例异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗EBV相关HLH患者，并进行相关文献复习。

病例资料

患者，男，55岁，因“反复发热6个月，加重伴肝功能损伤4个月余”入院。6个月前无明显诱因出现发热，体温最高达38°C，伴畏寒，无寒战，伴乏力、食欲下降，胸、腹部CT示脾大，增强后不均匀，肺部少许纤维条索影，抗感染治疗效果欠佳，体温波动于38~39 °C。4个月前查血常规：WBC 3.6×10⁹/L、HGB 133 g/L、PLT 116×10⁹/L。肝功能检查：ALT 96 U/L、AST 107 U/L、GGT 281 U/L、ALP 179 U/L、LDH 513 U/L。三酰甘油（TG)4.01 mmol/L。铁蛋白6.4 mg/L。纤维蛋白原（Fbg)1.8 g/L。骨髓象发现噬血现象。EBV-DNA（全血）：20 000拷贝数／ml。风疹病毒、CMV-DNA、单纯疱疹病毒IgM均阴性。抗心磷脂抗体、自身抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA)、风湿指标、免疫球蛋白、布氏杆菌、肥达试验、疟原虫、肝吸虫、弓形虫、血吸虫、旋毛虫相关检测均为阴性。PET-CT示脾脏增大，未见异常代谢增高灶。患者持续高热，出现全血细胞减少并进行性加重，肝功能损害进行性加重，诊断EBV相关HLH。予依托泊苷(Vp16)150 mg/m²每周2次），环孢素（5 mg/kg每日1次）；地塞米松（10 mg/m²每日1次）治疗1个疗程，膦甲酸钠抗病毒治疗，临床表现未见好转。3个月前查血常规：WBC 1.81×10⁹/L、HGB 103 g/L、PLT 109×10⁹/L。肝功能检查：ALT 186 U/L、AST 46 U/L、LDH 207 g/L、GGT 251 U/L、ALP 144 U/L、TBIL 27.7 µmol/L、DBIL 13.8 µmol/L. Fbg 1.55 g/L。铁蛋白11.8 mg/L。NK细胞活性21.56%；sCD25 43.9 mg/L。EBV-DNA（全血）5.03×10⁶拷贝数／ml。骨髓病理：可见个别EBER(+)细胞。骨髓免疫分型：淋巴细胞比例低，未见异常克隆。HPS基因检查：PRF1基因（EXON3)编码序列存在1个纯合同义突变c.900C>T，但该位点未引起编码氨基酸改变。STXBP2基因编码序列发现1个杂合同义突变c.1443T>C，该突变位点未引起编码氨基酸改变。RAB27A、SH2D1A、STX11、BIRC4和UNC13D基因编码序列均未发现突变。腹部超声：脾大，脾厚7.1 cm，长19.4 cm。给予阿昔洛韦及更昔洛韦抗病毒治疗，病毒拷贝数无下降。先后予Vp16联合甲泼尼龙（Vp16 100 mg，每周2次；甲泼尼龙80 mg，每12 h1次，第1~3天，逐渐减量）、E-CHOP方案（Vp16 100 mg，第1~2天；环磷酰胺800 mg，第1天；长春新碱2 mg，第1天；脂质体阿霉素40 mg，第1天；地塞米松15 mg，第1~5天）治疗HPS，治疗过程中患者临床表现和实验室检测指标好转，但甲泼尼龙减量至4 mg/d后再次出现发热，转氨酶增高，白细胞及血小板计数下降。患者HPS反复发作，EBV-DNA持续阳性，既往疗效欠佳，患者与其妹HLA配型10/10相合，拟行allo-HSCT。

患者此次入院前3 d再次出现发热，血常规检查：WBC 1.6×10⁹/L、HGB 73 g/L、PLT 93×10⁹/L。肝功能检查：ALT 115 U/L、AST 98 U/L、ALP 202 U/L、GGT 162 U/L。铁蛋白11.6 mg/L。EBV-DNA（全血）2.3×10⁶拷贝数/ml，考虑HPS复发，予甲泼尼龙1 g，第1~3天挽救治疗后开始全身照射(TBI)／环磷酰胺（Cy）方案预处理（TBI 4 Cy −8~−7 d；依托泊苷300 mg, −6 d,270 mg, −5 d; Cy 2.4 g, −4~−3 d)。第0天回输单个核细胞（MNC) 9.2×10⁸/kg, CD34⁺细胞5.43×10⁶/kg，白细胞＋10 d植活，血小板＋11 d植活。+24 d骨髓FISH检查X/Y嵌合率回报为供者来源90%，+34 d复查嵌合率供者来源84%，免疫抑制剂减量，+ 42 d回输供者MNC为0.7×10⁸/kg, +53 d复查嵌合率供者来源为80%，+64 d停用抗排异药物，+66 d回输供者MNC为1.4×10⁸/kg，+89和＋134 d复查嵌合率均为99.8%。移植后EBV-DNA持续阳性，+45 d复查EBV-DNA转阴。

目前患者移植后7个月余，无发热。血常规检查：WBC 4.65×10⁹/L、HGB 103 g/L、PLT 148×10⁹/L。肝功能检查：ALT 13 U/L、AST 19 U/L、TBIL 29.86 µmol/L。EBV-DNA持续阴性。病情平稳，长期门诊随诊。

讨论

HPS根据致病原的不同，可分为原发性和继发性两大类。感染相关HLH是继发性HLH最常见的形式，尤其是EBV感染是最主要的诱因，约占半数以上。HLH-2004诊断标准为目前HLH诊断的通用标准[1]，本病例存在①发热、②脾大、③血细胞减少（2系或2系细胞以上受累）、④骨髓出现噬血现象、⑤铁蛋白升高、⑥NK细胞活性下降和⑦sCD25升高，故根据此标准诊断HLH明确，本病例进一步完善HLH相关基因、PET-CT、骨髓活检及流式细胞学检测及风湿免疫疾病相关检查均未发现明确病因，多次查EBV-DNA波动于10⁵~10⁷拷贝数／ml，故诊断EBV相关HLH明确。

HLH的治疗策略分为两个主要方面，短期策略以控制过度炎症状态为主，长期策略以纠正潜在的免疫缺陷（积极控制原发病）为主。诱导治疗的主要目标是抑制危及生命的炎症过程，它是HLH发病的基础。HLH-2004是目前通用的HLH诱导治疗方案[1]，本例患者采取了依托泊苷、环孢素和地塞米松的诱导治疗，但患者在治疗开始后2~3个周内未表现出部分反应，且血象和肝功能恶化，故考虑予以挽救治疗。目前尚缺乏确切有效的标准二线治疗方案，利妥昔单抗治疗EVB-HLH已有文献报道[2]–[3]，Chellapandian等[2]报告42例EBV-HLH患者接受含利妥昔单抗的方案治疗，43％的患者耐受性好，临床状况得以改善。然而，近期Imashuku等[3]报道利妥昔单抗可能不适用于EBV主要感染T或NK细胞（亚洲）的HLH患者，故本例患者未尝试利妥昔单抗治疗。有学者认为EBV相关HLH与T细胞淋巴瘤相似，细胞毒性化疗或造血干细胞移植有效[4]。Shin等[5]采用CHOP方案治疗17例成人继发性HLH患者，5例EBV相关HLH患者3例达CR，在分析时至少有2例患者仍然存活。虽然目前的研究人数较少，但仍提示CHOP化疗对于EBV相关HLH的成年患者有治疗潜力。本例患者在依托泊苷、环孢素和地塞米松诱导治疗失败后采取了E-CHOP方案的挽救治疗措施，虽然取得了一定疗效，但疗效不能持续，激素减量至甲泼尼龙4 mg/d，再次出现HLH复发。此外，本例患者先后使用膦甲酸钠、阿昔洛韦及更昔洛韦抗病毒治疗，EB病毒拷贝数无下降，因为这些抗病毒药物只能阻碍活动期的EBV复制，但对潜伏期的EBV无作用[6]。

难治性EBV相关HLH通常预后较差，因此有观点认为此类患者应进行HSCT，日本学者报道EBV-HLH患者接受HSCT后长期生存率达到75%[7]。此例患者EBV-DNA持续阳性，原发病未得到控制，HPS多次复发，且患者存在亲缘全相合供者，故采用allo-HSCT。但是此例患者移植前再次出现HPS复发，给予甲泼尼龙1 g第1~3天挽救治疗后疾病得到暂时控制，开始进行移植预处理。糖皮质激素的主要作用是抑制细胞因子的释放、合成和发挥效力，以及抑制其他调节免疫和炎症反应的物质[8]在抑制炎症介质产生的同时，对免疫过程的许多环节均有抑制作用。首先抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，其次也引起暂时性淋巴细胞减少，其原因可能由于细胞黏附分子的改变使淋巴细胞移行至血液以外的组织有关[9]，是控制病情进展的关键措施。大剂量激素可以为病情严重的患者争取更多的时间寻找有效的治疗方案，或作为通往allo-HSCT的桥梁。

EBV相关HLH是一种危及生命的疾病，可能迅速死亡，如果患者对于传统治疗难治／复发，allo-HSCT可能是潜在的治疗选择，即使患者处于疾病活动期。异体的效应T细胞具有强大的清除EBV作用，T细胞受体直接定位于EBV特异的抗原决定簇，直接产生快速异体细胞免疫反应[10]。此例患者持续高EBV负荷，HLH多次复发，故选择allo-HSCT。研究表明采取allo-HSCT的难治EBV相关HLH患者相比于非移植患者生存率分别为66％和10.1%[11]，提示HSCT治疗EBV相关HLH是有效的，且有潜在治愈可能，但HSCT治疗EBV-HLH的适宜时机和预处理方案仍不确定。EBV-HLH进行allo-HSCT的研究多为单中心及个例报道[7],[12]–[14]，他们中大多数在移植前取得部分缓解，Imashuku等[7]报道的78例EBV相关HLH中进行allo-HSCT的12例患者，其中9例存活。Kunitomi等[13]报道1例26岁女性高热伴肝功能衰竭，诊断EBV相关HLH，大剂量甲泼尼龙联合依托泊苷治疗后无缓解，E-CHOP方案化疗后能改善HLH症状，但持续EBV血症，故行allo-HSCT，供者为HLA匹配的无关供者，移植后2年患者持续缓解，这与本病例的临床病程相似。Ohga等[14]研究57例患者（原发HLH 43例，EBV-HLH 14例），原发HLH的10年OS率为65.07%，EBV相关HLH的10年OS率为85.79%，原发HLH因早期移植相关死亡较EBV-HLH预后更差(P=0.02)。本例患者＋45 d EBV-DNA转阴，+34 d嵌合率供者来源84%，+53 d嵌合率供者来源为80%，提示不需要完全供者嵌合状态也可以达到抑制EBV的作用，这与先前的动物和临床研究结果一致[15]：稳定的10%~20％供者细胞嵌合也许已经足够，但不完全嵌合率的“安全”仍是未知的。

总之，对于难治／复发的EBV相关HLH，allo-HSCT是一种可能的治疗选择，但对于移植的时机和预处理方案仍无一致意见，仍需进一步的大规模临床研究确定这种治疗的价值。

Funding Statement

基金项目：国家自然科学基金（81270653）；北京自然科学基金（7132087）；北京市科委首都市民健康项目培育项目（Z131100006813041）；友谊医院科研启动基金（yyqdkt2013-10）