结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤是具有独特临床病理特征的一种疾病，其在亚洲及南美洲相对常见，而在北美洲及欧洲少见[1]。在我国NK/T细胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的12%，仅次于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）（39.6%）[2]。其国际预后指数（IPI）评分较低，80％以上为0~2分，不能很好地预测NK/T细胞淋巴瘤患者的预后[3]–[4]。Ki-67表达水平是判断肿瘤细胞增殖活性的指标，已明确Ki-67增殖指数是DLBCL患者重要的预后因素，但其在NK/T细胞淋巴瘤患者中的预后价值尚不清楚。本研究旨在探讨Ki-67增殖指数与NK/T细胞淋巴瘤患者临床特征及预后的关系。
病例和方法
1．病例：收集2001年1月至2013年1月我院收治的119例NK/T细胞淋巴瘤患者资料。所有患者均按照2008 WHO标准进行诊断，其中73例病理组织行Ki-67免疫组化检测者被纳入研究。73例患者中男55例，女18例，中位年龄44(14~74)岁。原发部位为鼻腔者63例，为韦氏环者10例（鼻咽部6例，扁桃体4例）；11例确诊时有淋巴结转移；出现B症状（发热、盗汗、体重减轻）者32例；血清LDH升高者10例；美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分0、1、2分者分别为24、35、14例；Ann-Arbor分期ⅠE、ⅡE、Ⅳ期者分别为60、7、6例。IPI评分0、1、2分者分别为43、22、8例。修正IPI(mIPI)评分[5]0、1、2分者分别为38、25、10例；韩国预后指数（KPI）[3]低、中、高、极高危组患者分别为32、25、14、2例。
2．治疗方法：73例患者中接受放化疗者52例（先放疗后化疗20例、先化疗后放疗32例），接受单纯放疗者6例，接受单纯化疗者15例。放疗中位剂量为50（40~70）Gy，每次2 Gy。化疗方案主要为CHOP（环磷酰胺、吡柔比星、长春新碱、泼尼松）、CHOPE（环磷酰胺、吡柔比星、长春新碱、泼尼松、依托泊苷）或DICE（地塞米松、异环磷酰胺、顺铂或卡铂、依托泊苷）方案。
3．免疫组化染色检测Ki-67表达水平：在光学显微镜高倍视野（×400）下选取10个具有代表性的区域，计数大于1 000个肿瘤细胞，增殖指数=Ki-67阳性的肿瘤细胞/总的肿瘤细胞数×100%。设65％为分界值，≥65％定义为Ki-67高表达，<65％定义为Ki-67低表达。
4．随访及预后：随访截止日期为2014年2月20日，通过查阅病历记录或电话联系方式进行随访，中位随访时间为22.3(1.3~72.0)个月。总生存（OS）时间指治疗开始到任何原因引起死亡或末次随访时间。无进展生存（PFS）时间指从治疗开始到肿瘤首次进展、死亡或末次随访时间。
5．统计学处理：应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，预后单因素分析采用Kaplan-Meier法，多因素分析采用COX比例风险模型。两组患者临床特征比较采用Fisher确切概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．不同Ki-67表达水平患者临床特征比较：Ki-67 <65%和≥65％两组患者临床特征差异均无统计学意义（P值均> 0.05），详见表1。
表1. 不同Ki-67表达水平患者临床特征比较[例数（％）].
| 临床因素 | Ki-67<65%（33例） | Ki-67≥65%（40例） | P值 |
| 性别（男性） | 25(75.8) | 30(75.0) | 1.000 |
| 年龄>45岁 | 14(42.4) | 22(55.0) | 0.350 |
| ECOG评分 | 0.235 | ||
| 0~1分 | 29(88.2) | 30(75.0) | |
| 2分 | 4(11.8) | 10(25.0) | |
| Ann-Arbor分期 | 0.761 | ||
| Ⅰ | 28(84.8) | 32(80.0) | |
| Ⅱ~Ⅳ | 5(15.2) | 8(20.0) | |
| LDH高于正常 | 6(18.2) | 4(10.0) | 0.332 |
| 有B症状 | 18(54.5) | 14(35.0) | 0.105 |
| 原发部位 | 0.332 | ||
| 鼻腔 | 27(81.8) | 36(90.0) | |
| 韦氏环 | 6(18.2) | 4(10.0) | |
| IPI评分 | 0.339 | ||
| 0分 | 17(51.5) | 26(65.0) | |
| 1~2分 | 16(48.5) | 14(35.0) | |
| mIPI评分 | 0.642 | ||
| 0分 | 16(48.5) | 22(55.0) | |
| 1~2分 | 17(51.5) | 18(45.0) | |
| KPI模型 | 0.057 | ||
| 低危 | 10(30.3) | 22(55.0) | |
| 中危~极高危 | 23(69.7) | 18(45.0) | |
| 治疗方法 | 0.860 | ||
| 化放综合 | 24(72.7) | 28(70.0) | |
| 单独化疗 | 7(21.2) | 8(20.0) | |
| 单独放疗 | 2(6.1) | 4(10.0) |
注：ECOG：美国东部肿瘤协作组；LDH正常值：≤300 U/L；B症状：发热、盗汗、体重减轻；IPI：国际预后指数；mIPI：修正IPI；KPI：韩国预后指数
2．Ki-67表达对患者OS及PFS的影响：全组患者的1、3、5年OS率分别为86.0%、65.1%、45.5%，PFS率分别为80.4%、55.0%、39.3%。Ki-67低表达组患者的5年OS、PFS率分别为68.2％和62.0%，高于高表达组的23.4％和20.3%（P值分别为<0.001和0.000）。影响患者预后的单因素和多因素分析结果见表2、3，结果显示Ki-67表达水平是影响患者OS及PFS的独立因素，同时性别、ECOG评分、Ann-Arbor分期也是影响OS及PFS的独立因素（P值均<0.01）。
表2. 73例结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者预后单因素分析.
| 影响因素 | 总生存 |
无进展生存 |
||
| χ2值 | P值 | χ2值 | P值 | |
| 性别（男/女） | 4.695 | 0.030 | 2.587 | 0.108 |
| 年龄（<45/≥45岁） | 0.924 | 0.336 | 0.481 | 0.488 |
| ECOG评分（0~1/2分） | 13.807 | 0.000 | 20.626 | 0.000 |
| Ann-Arbor分期（Ⅰ/Ⅱ~Ⅳ） | 15.918 | 0.000 | 9.631 | 0.002 |
| LDH（正常/高于正常） | 0.696 | 0.404 | 0.193 | 0.660 |
| B症状（有/无） | 3.984 | 0.046 | 1.611 | 0.204 |
| 原发部位（韦氏环/鼻腔） | 0.056 | 0.813 | 0.616 | 0.432 |
| IPI评分（0/1~2分） | 1.711 | 0.191 | 1.505 | 0.220 |
| mIPI评分（0/1~2分） | 8.482 | 0.004 | 6.901 | 0.009 |
| KPI模型(低危/中危~极高危) | 0.000 | 0.999 | 0.135 | 0.713 |
| 治疗方法（化、放疗或放疗/化疗） | 0.470 | 0.493 | 0.918 | 0.338 |
| Ki-67表达(<65% /≥65%) | 11.714 | 0.001 | 12.506 | 0.000 |
注：ECOG：美国东部肿瘤协作组；LDH正常值：≤300 U/L; B症状：发热、盗汗、体重减轻；IPI：国际预后指数；mIPI：修正IPI ；KPI：韩国预后指数
表3. 73例结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者预后多因素分析结果.
| 影响因素 | 总生存 |
无进展生存 |
||||||||
| B值 | 标准误 | χ2值 | HR | P值 | B值 | 标准误 | χ2值 | HR | P值 | |
| 性别（男/女） | 2.043 | 0.533 | 14.670 | 7.711 | 0.000 | 1.521 | 0.463 | 10.795 | 4.576 | 0.001 |
| ECOG评分（0~1/2分） | 1.332 | 0.491 | 7.362 | 3.788 | 0.007 | 1.440 | 0.424 | 11.515 | 4.219 | 0.001 |
| Ann-Arbor分期（Ⅰ/Ⅱ~Ⅳ） | 2.679 | 0.572 | 21.919 | 14.576 | 0.000 | 2.019 | 0.482 | 17.504 | 7.528 | 0.000 |
| Ki-67表达(<65%/≥65%) | 1.846 | 0.577 | 10.214 | 6.332 | 0.001 | 1.562 | 0.486 | 10.338 | 4.767 | 0.001 |
注：ECOG：美国东部肿瘤协作组
讨论
IPI是NHL重要的预后模型，但IPI主要基于B细胞淋巴瘤得出[5]。而NK/T细胞淋巴瘤与B细胞淋巴瘤在细胞起源及生物学特性存在较大差异[6]，因此IPI预测鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者预后的价值存在较大争议[3],[7]–[9]。在我们的研究中，IPI评分0分同1~2分者相比，OS、PFS率差异未见统计学意义，同多数研究结果一致[3],[7]–[8],[10]。鉴于IPI预后价值的不确定性，试图重新寻找新的预后模型。Lee等[3]基于B症状、LDH、分期及区域淋巴结转移建立KPI模型，较IPI模型能更好地预测鼻腔NK/T细胞淋巴瘤预后。然而KPI模型未得到进一步证实[10]–[11]，本研究同样未证实KPI模型的预后价值。
研究发现Ki-67表达与淋巴瘤预后有密切的相关性。但在不同淋巴瘤亚型中的预后预测价值不同。He等[12]收集27项研究进行荟萃分析，结果显示：Ki-67表达和淋巴瘤患者的OS率及无病生存率呈负相关。亚组分析：Ki-67表达与霍奇金淋巴瘤患者OS率无相关性，而与NHL患者的OS率密切相关。NHL不同病理亚型中，Ki-67能够预测DLBCL和套细胞淋巴瘤患者的预后。2007年，Kim等[13]首次报道Ki-67与NK/T细胞淋巴瘤预后密切相关，Ki-67表达≥65％组患者OS率（P=0.021）及无病生存率（P=0.044）显著低于<65%组。随后有研究同样证实Ki-67表达能够预测NK/T细胞淋巴瘤预后[10],[14]。我们在本研究中采用65％作为分界值，结果显示低表达组患者预后好于高表达组。可见有必要将Ki-67作为一项生物学指标同临床因素联合，建立NK/T细胞淋巴瘤的预后模型。
本研究未发现Ki-67表达与结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者的一般状态评分、LDH水平、IPI评分、肿瘤分期、B症状、结外受侵等临床因素相关。一项荟萃分析也未发现Ki-67与上述临床因素相关[12]。Kim等[13]报道Ki-67高表达组患者一般状态较差且肿瘤体积大。Huang等[15]发现患者分期与Ki-67表达相关。Jiang等[10]以60％作为分界值，Ki-67表达与B症状、肿瘤体积及IPI评分显著相关，与其他临床因素无关。综上所述，与Ki-67表达可能存在密切相关的可能因素包括肿瘤体积、分期、ECOG评分、B症状。但是否存在真正的关联性还需要大样本的研究进一步证实。
在我们的研究中，Ⅰ~Ⅳ期鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者5年OS及PFS率分别为45.5％和39.3%，同多数报道结果基本一致[3]–[4],[6],[8],[13],[16]，但有研究显示取得更好的结果，如Li等[17]对105例Ⅰ/Ⅱ期鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者进行研究，结果显示5年OS和PFS率分别为78％和63%，研究中102例（97%）患者接受了单独放疗或放化综合治疗。众多研究显示，单纯化疗完全缓解率低，放疗或放化疗的疗效明显优于单纯化疗[6],[16]。但本研究结果未发现接受化放疗或单独放疗者OS和PFS率优于单纯化疗者，可能与单纯化疗组病例少[15例（20.5%）]以及由此引起更大可能的病例选择性偏倚有关。我们在本研究中多采用蒽环类药物为主的CHOP样化疗方案，而NK/T细胞淋巴瘤的多药耐药基因编码的多药转运P糖蛋白阳性表达率高，其与药物分子结合，使肿瘤细胞内药物浓度降低，引起NK/T细胞淋巴瘤患者对蒽环类等脂溶性药物产生耐药性，进而降低疗效。左旋门冬酰胺酶（L-Asp）可以水解血清中的天门冬酰胺，使得某些缺乏门冬酰胺合成酶的肿瘤细胞缺少必要的氨基酸，使DNA、RNA及蛋白质的合成受到抑制，从而发挥抗肿瘤作用[18]。目前L-Asp为主的化疗方案联合放疗是NK/T细胞淋巴瘤的临床研究热点，但其有效性还有待进一步临床验证。
Funding Statement
基金项目：山西省自然科学（青年科技研究）基金（2012021030-3）
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