CD4⁺/CD8⁻T-大颗粒淋巴细胞白血病一例报告并文献复习

Abstract

目的

提高对CD4⁺/CD8⁻T-大颗粒淋巴细胞白血病的认识。

方法

分析1例因皮疹、白细胞增多就诊的CD4⁺/CD8⁻T-大颗粒淋巴细胞白血病患者的临床资料，并复习相关文献。

结果

患者为老年女性，周身散在片状紫红色斑疹，外周血大颗粒淋巴细胞增多，呈CD3⁺/CD4⁺/CD8⁻免疫表型，PCR检测TCRγ、β基因重排阳性，流式细胞术检测TCRVβ₂亚家族98%。

结论

CD3⁺/CD4⁺/CD8⁻变异型T-大颗粒淋巴细胞白血病少见，临床表现与经典T-大颗粒淋巴细胞白血病有所不同，应谨慎鉴别。

T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-cell large granular lymphocytic leukemia，T-LGLL）以胞质中含有粗大嗜苯胺蓝颗粒的T淋巴细胞克隆性增生为特征，绝大多数患者淋巴细胞免疫表型为CD3⁺/CD4⁻/CD8⁺/TCRαβ⁺，其他亚型发病率较低，其中CD4⁺/CD8⁻T-LGLL不仅少见，而且临床表现也较为特殊。我们报告1例CD4⁺/CD8⁻T-LGLL患者并结合文献进行复习，以期提高对这类疾病的认识。

病例资料

患者，女，73岁。因“皮疹半年、发现白细胞增多3个月”入院。当地医院查血常规：WBC 43.87×10⁹/L，淋巴细胞35.3×10⁹/L, HGB 110 g/L，PLT 280×10⁹/L；CT：纵隔内未见肿大淋巴结、肝尾叶及腹主动脉周围淋巴结稍大、左肾多发囊肿；B超：双侧腋窝数枚淋巴结，最大者11.0 mm×4.0 mm，左侧腹股沟淋巴结15.0 mm×5.0 mm，第一肝门区淋巴结10.0 mm×5.2 mm；皮肤病理：角化过度伴灶状角化不全，基底细胞液化变性，真皮内血管及部分毛囊周围中等量淋巴细胞浸润。入院查体：体温36.6 °C，脉率80次/min，呼吸18次/min，血压130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。周身皮肤无黄染，可见大片状不规则紫红色斑疹，以颜面、颈部及躯干为主，表面附有白色皮肤脱屑（图1）。淋巴结未及肿大。心肺未见异常。肝脾肋缘下未触及。患者入院后查血常规：WBC 52.43×10⁹/L，淋巴细胞45.49×10⁹/L，HGB 105 g/L，PLT 216×10⁹/L，网织红细胞绝对值49×10⁹/L。肝肾功能及乳酸脱氢酶水平正常。免疫球蛋白：IgG 19.20 g/L（正常参考值7.51~15.60 g/L）、IgM 4.34 g/L（正常参考值0.46~3.04 g/L）、IgA水平正常。抗核抗体（ANA）1∶1 000、抗nRNP/Sm弱阳性、抗RO-52阳性、抗核小体弱阳性、抗核糖体P蛋白阳性、类风湿因子（RF）阴性。酸溶血试验及Coombs试验阴性，PNH克隆检测阴性。细胞因子水平检测：IL-1β 5.00 ng/L（正常参考值<5.0 ng/L）、IL-2R 1 447 kU/L（正常参考值223~710 kU/L）、IL-6 11.8 ng/L（正常参考值<5.9 ng/L）、IL-8 26.4 ng/L（正常参考值<62.0 ng/L）、IL-10 5.57 ng/L（正常参考值<9.1 ng/L）、TNF-α 51.6 ng/L（正常参考值<8.1 ng/L）。髂骨骨髓涂片：增生减低，粒系占0.26，红系占0.02，淋巴细胞占0.72，胞体中等大小，胞质量少，其内可见少量粗大嗜苯胺蓝颗粒，核圆形或椭圆形，核染色质致密（图2），全片见巨核细胞6个，血小板小堆可见。骨髓活检：骨髓增生大致正常，异型淋巴细胞增多，散在或簇状分布，胞体中等大，胞质中等量，胞核椭圆或略不规则，核染色质偏粗，巨核细胞不少，网状纤维染色（＋）。染色体核型：46, XX[20]。骨髓细胞透射电镜检查：大部分有核细胞为T淋巴细胞，核圆，胞质较多，结构成熟，少数细胞含颗粒。骨髓单个核细胞流式细胞术检测（图3）：异常细胞群占有核细胞的71.18%，表达CD2、CD3、CD4、CD5、CD45RA，部分表达CD57，弱表达CD7，不表达TCRγ/δ、CD8、CD16、CD56。免疫组化示T细胞胞内抗原-1(TIA-1）、颗粒酶B阳性。外周血大颗粒淋巴细胞检测：淋巴细胞占有核细胞的94.3%，其中CD3⁺ T细胞占淋巴细胞的97.9%、CD3⁺/CD4⁺ T细胞占淋巴细胞的96.4%、CD3⁺/CD8⁺ T细胞占淋巴细胞的1.4%、CD3⁺/CD57⁺ T-LGL细胞占淋巴细胞的85.4%。TCR Vβ检测：CD3⁺/CD4⁺ T淋巴细胞TCRVβ₂亚家族比例明显增高（98%）。PCR检测TCRγ及TCRβ基因重排均阳性。诊断：T-LGLL，CD3⁺/CD4⁺/CD8⁻变异型。

图1. CD4⁺/CD8⁻T-大颗粒淋巴细胞白血病患者皮疹分布及形态.

患者周身散在片状淡紫红色斑疹，表面少许脱屑、无渗出，边界清楚，疹间皮肤色泽正常。图中显示患者颜面及颈部皮疹

图2. CD4⁺/CD8⁻T-大颗粒淋巴细胞白血病患者骨髓涂片大颗粒淋巴细胞形态.

大颗粒淋巴细胞形态规整，胞体中等大小，胞质苍白、量少，其间可见少量粗大嗜苯胺蓝颗粒；核圆形或椭圆形，核染色质致密（瑞氏染色，×1 000）

图3. CD4⁺/CD8⁻T-大颗粒淋巴细胞白血病患者骨髓大颗粒淋巴细胞免疫表型.

A：CD4阳性、CD8阴性（93.4%）；B：CD3阳性、CD57阳性（85.6%）；C：CD16阴性、CD56阴性；D：CD3阳性、TCRγ/δ阴性

讨论及文献复习

T-LGLL是一种少见克隆性疾病，其发病率占成熟淋巴细胞白血病的2%～3%[1]，其大颗粒淋巴细胞免疫表型表达多样，80％左右的患者免疫表型为CD3⁺/CD4⁻/CD8⁺/TCRαβ⁺，称之为经典型T-LGLL，其他亚型相对少见，包括CD3⁺/CD4⁺/CD8⁻、CD3⁺／CD4⁺/CD8⁺、CD3⁺/CD4⁻／CD8⁻或CD3⁺/TCRγδ⁺变异型等。

Lima等[2]对西班牙220万人连续进行56个月的流行病学调查发现，患有慢性淋巴细胞增殖性疾病810例患者中，有17例为CD4⁺ T-LGLL，加之复习文献报告17例，共34例大颗粒淋巴细胞免疫表型CD4表达阳性，CD8表达为阴性或弱阳性。因该类患者与经典型T-LGLL临床表现及实验室特征明显不同，Lima于2003年首先提出CD4⁺ T-LGLL应独立定义为一种新的克隆性T淋巴细胞增殖性疾病。Olteanu等[3]通过对8例CD4⁺ T-LGLL患者进行研究，亦认为其与经典型T-LGLL具有不同特点。

经典型T-LGLL患者多有乏力、发热及肝脾肿大。Aribi等[4]报道54％的经典型T-LGLL患者出现乏力或发热，34.6％出现肝脾肿大，多有贫血、中性粒细胞减少甚至缺乏，与Lamy等[5]报道的经典型T-LGLL中粒细胞缺乏患者达45％的结果类似。CD4⁺/CD8⁻T-LGLL的临床表现及血液学检查与之有明显不同，Lima等[2]分析34例CD4⁺ T-LGLL患者的临床资料，有明显症状者仅为13.3%，肝脾肿大者较少（6.7%），粒细胞减少及贫血更为少见（中位数分别为3.7×10⁹/L和144 g/L），甚至部分患者不仅没有贫血表现，HGB反而升高，这与Aribi等报道的26例经典型T-LGLL表现明显不同（表1）。另Olteanu等[3]报道的8例CD4⁺ T-LGLL患者诊断时全无阳性体征，血红蛋白及血小板基本正常，白细胞轻度升高，与Lima等的结论相近。

表1. CD4⁺CD8⁻与CD4⁻CD8⁺ T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）临床及血液学特征比较^a.

特征	CD4−/CD8+T-LGLL（26例）	CD4+/CD8−/+dim T-LGLL（34例）
年龄（岁）	58.5b	65±11
性别（例，男/女）	13/13	14/20
症状（发热、乏力）（％）	54	13.3
肝脾肿大（％）	34.6	6.7
HGB（g/L）	101b	144±16
淋巴细胞（×109/L）	2.9b	7.1±4.5
中性粒细胞（×109/L）	0.98b	3.7±3.4
PLT（×109/L）	207b	214±65
伴发免疫性疾病率（％）	23	0
肿瘤发生率（％）	<10	29
生存率（％）	84.6	100

注：a：CD4⁺CD8⁻与CD4⁻CD8⁺ T-LGLL患者数据分别来自文献[2]和[4]，b：中位值

通常认为，T-LGLL常伴有各种自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎（RA）、纯红细胞再生障碍（PRCA）及自身免疫性溶血性贫血（AIHA）等，其中RA发病率最高[6]。Lamy等[5]认为，经典型T-LGLL患者RF阳性率可达40%~60%、RA发病率可达25%，提示疾病过程中CD8⁺ T细胞对于关节的损害起主要作用。与之对照，文献报道的两组CD4⁺ T-LGLL患者共42例，均无RA病史，RF及ANA检测均为阴性[2]–[3]，提示其自身免疫性疾病发病率远低于经典型T-LGLL。

除了CD4、CD8表达的不同外，CD4⁺ T-LGLL还有区别于经典型T-LGLL的其他一些免疫表型特点。Lima等[2]报道，34例CD4⁺ T-LGLL患者不仅CD57全部表达阳性，CD56、CD2、CD5、CD11a亦均为阳性；而经典型T-LGLL患者多CD56阴性。有文献报道，经典型T-LGLL患者CD56阳性为预后不良的指标，通常表现为一定的侵袭性，临床进展较快，也称NK样侵袭性变异型T-LGLL[7]–[8]。CD4⁺ T-LGLL与之明显不同。Lima等中位随访34例CD4⁺ T-LGLL患者12个月，除10例因伴随肿瘤相关症状或B淋巴细胞增殖性疾病需要治疗外，其余患者病情潜隐、稳定、无B症状，近乎均不需积极治疗，随访期间34例无一例死亡；Olteanu等[3]报道的8例CD4⁺ T-LGLL患者亦未接受相关治疗，随访29个月仍全部存活，提示尽管CD56在CD4⁺ T-LGLL高表达，但并非提示不良预后。

CD4⁺ T-LGLL在经过PMA刺激后，表现出Th1 T淋巴细胞分泌某些特定细胞因子的特性。体外研究发现CD4⁺ T-LGLL经刺激后，IL-2、TNF-α、IFN-γ分泌水平明显升高，故推断上述细胞因子，尤其是IFN-γ水平的升高，能更有效地活化杀伤性细胞从而产生抗肿瘤效应[2]。

据Lamy等[5]报道，经典型T-LGLL患者肿瘤发生率较低，各种肿瘤发病率之和小于10%。而CD4⁺ T-LGLL患者合并其他肿瘤比例明显偏高[2]，高达29%（10/34），其中6例为血液系统肿瘤，均为B细胞淋巴瘤，包括脾边缘区淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、淋巴浆细胞淋巴瘤等，3例为实体瘤，1例为结肠癌合并CLL；在另外一组包含8例CD4⁺ T-LGLL患者的报道中，4例（50.0%）伴有其他肿瘤病史[3]。据此有学者认为，肿瘤易感性或可促使CD4⁺ T-LGLL高表达Th1细胞因子，以便更有效地抑制与杀伤肿瘤细胞，但这一推论尚需进一步研究证实。

本例患者与文献报道的CD4⁺ T-LGLL有诸多共同点，如临床症状（如发热、乏力）不明显、脾脏无肿大、无明显贫血及中性粒细胞减少、RF阴性、IL-2及TNF-α水平升高。但该患者ANA阳性、CD56阴性与之相异，这是否系因人种不同而造成的差异尚需进一步研究。曾有学者对黄种人及白种人经典型T-LGLL进行比较，结果表明黄种人贫血或PRCA的发病率更高（68%），而粒细胞减少及RA发病率明显低于白种人[9]。这一结论促使我们将CD4⁺ T-LGLL患者进行人种间的比较以试图发现某些异同。由于发病率极低，在亚洲仅有韩国1例CD4⁺ T-LGLL患者的报道：该患者除具有上述共同点外，同样也伴发皮疹、CD56阴性及抗核抗体阳性[10]，与我们报告的患者基本一致，似乎支持CD4⁺ T-LGLL在免疫表型及自身免疫性疾病方面存在人种差异的假设，但尚需更大规模的对照分析以进一步证实。

T-LGLL为惰性肿瘤，一般不需治疗，粒细胞缺乏或有贫血症状是其治疗的指征。CD4⁺ T-LGLL患者临床症状更少，疾病进展更缓慢，但因其易伴发第二肿瘤，故确诊CD4⁺ T-LGLL后应当密切随访，尽早发现并及时治疗相关肿瘤。