酪氨酸激酶抑制剂治疗慢性髓性白血病继发Ph阴性+8染色体异常骨髓增生异常综合征一例报告并文献复习

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗慢性髓性白血病（CML）继发Ph阴性克隆性染色体异常（CCA/Ph⁻）骨髓增生异常综合征（MDS）临床罕见（0.1%~0.4%），且多为−7或复杂染色体异常。我们观察到1例伊马替尼耐药的CML慢性期（CP）患者经尼洛替尼治疗后达分子生物学反应（MMR）时出现+8 CCA/Ph⁻，伴全血细胞减少，骨髓原始细胞比例升高，免疫分型示骨髓细胞表型异常，确诊为MDS，后迅速进展为急性髓系白血病（AML），最终经单倍体异基因造血干细胞移植（Haplo-HSCT）治愈。现报道如下并进行文献复习。

病例资料

患者，男，50岁，因“发热伴左上腹痛1周”于2011年7月入院。体格检查：体温38.3 °C，脾脏肋缘下2 cm，心肺未见异常。血常规：WBC 140×10⁹/L，HGB 141 g/L，PLT 355×10⁹/L，原始细胞占0.02，嗜碱性粒细胞占0.06。骨髓象：增生明显活跃，原始粒细胞占0.030，见嗜酸、嗜碱性粒细胞。骨髓染色体核型：46,XY,t（9;22）（q34;q11）[18]。BCR-ABL（P210）阳性，外周血BCR-ABL国际标准化水平（BCR-ABL^IS）25.5%。诊断：CML-CP。予伊马替尼400 mg每日1次治疗。2011年10月复查血常规、骨髓象正常；骨髓染色体核型：46,XY,t（9;22）（q34;q11）[7]/46,XY[13]；BCR-ABL^IS 13.1%。2012年1月骨髓染色体核型：46,XY[20]；BCR-ABL^IS 8.5%。2013年4月骨髓染色体核型：46,XY,t（9;22）（q34;q11）[2]/46,XY[18]；BCR-ABL^IS 5%。激酶区突变分析未见异常。换用尼洛替尼（瑞士诺华公司产品，商品名达希纳）400 mg每12 h 1次治疗。2016年9月28日因乏力查血常规：WBC 1.58×10⁹/L，HGB 71 g/L，PLT 26×10⁹/L，原始细胞占0.02。骨髓象：增生严重减低，原始粒细胞占0.080。骨髓染色体核型：47,XY,+8[4]/46,XY[18]；BCR-ABL^IS 0.06%。FISH分析200个间期细胞未见BCR-ABL融合信号。激酶区突变分析未见异常。免疫分型髓细胞占50.27%，CD10⁺成熟粒细胞比例减低，CD13⁻CD11b⁻CD10⁻细胞比例增高，CD11b、CD13表达减弱，表型异常；CD34⁺CD117⁺幼稚髓细胞占0.37%，比例不高。继续尼洛替尼治疗。2016年10月25日复查血常规：WBC 1.89×10⁹/L，HGB 45 g/L，PLT 21×10⁹/L，原始细胞占0.02。骨髓象：增生严重减低，原始粒细胞占0.10。骨髓染色体核型：47,XY,+8[1]/46,XY[20]。BCR-ABL^IS 0.045%。FISH及激酶区突变分析同前。患者血红蛋白较前下降，换用达沙替尼100 mg每日1次并输血制品支持治疗。2017年4月17复查血常规：WBC 1.37×10⁹/L，HGB 72 g/L，PLT 27×10⁹/L。骨髓象：增生活跃，原始粒细胞占0.220，可见Auer's小体。骨髓染色体核型：46,XY,+8,-22[1]/46,XY[19]。BCR-ABL^IS 0.004%。FISH分析同前。免疫分型髓细胞占86.39%，CD10⁻CD13^dimCD11b⁻CD123⁺HLA-DR^dimCD64⁺幼稚粒细胞占髓细胞的50%，部分细胞表达CD117，表型异常；CD34⁺CD117⁺幼稚髓细胞占0.24%，比例不高。患者与其子HLA3/6相合，行子供父Haplo-HSCT，分别于移植后1、3、6、12个月检测BCR-ABL^IS为0，骨髓FISH分析未见BCR-ABL融合信号及+8染色体。移植后未再服用TKI，目前一般情况良好，规律随访中。

讨论及文献复习

CML是骨髓造血干细胞的恶性克隆增殖性肿瘤，95%以上的CML患者存在特征性的t（9;22）（q34;q11）形成的Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因[1]–[2]。TKI通过靶向BCR-ABL融合基因，成为治疗CML最有效的药物。伊马替尼使初诊CML患者的10年生存率达85%~90%[3]。尼洛替尼、达沙替尼等治疗CML能够获得更快、更深的分子学反应，但对BCR-ABL激酶区T315I突变者无效[4]–[5]。本例CML-CP患者在伊马替尼治疗1年9个月丧失完全细胞遗传学反应（CCyR），检测激酶区未见突变后换用尼洛替尼治疗，迅速获得最佳反应[6]，与文献报道相同[4]。

TKI治疗CML患者在获得CCyR期间CCA/Ph⁻的发生率为2%~17%[7]–[14]，以−Y（43%）及+8（12%）、−7（8%）染色体异常最常见[14]，老年多于年轻患者，多短暂出现，也可以长期存在[15]。60%的CCA/Ph⁻发生于TKI应用1年以内，47%的CCA/Ph⁻为单独出现，79%的CCA/Ph⁻仅见1~10个中期分裂象[14]。CML治疗过程中出现CCA/Ph⁺是疾病进展的标志[16]–[17]。而CCA/Ph⁻在CML病情进展中的意义尚不明确。大多数的研究认为CCA/Ph⁻（除外−7）并不影响TKI的治疗效果[7]–[13],[18]–[20]。2004年，Alimena等[21]报道了第1例伊马替尼治疗CML出现+8染色体异常的CCA/Ph⁻ MDS患者，该病例没有详细描述进展为MDS时的相关特征，继续伊马替尼治疗，随访27个月疾病进展缓慢。目前尚未见尼洛替尼治疗伊马替尼耐药的CML患者发生+8 CCA/Ph⁻ MDS并迅速进展为AML的报道。

Kovitz等[22]报道伊马替尼治疗1 701例CML患者，3例出现CCA/Ph⁻ MDS或AML，发生率约为0.1%，且均为−7或者复杂染色体异常，接受异基因造血干细胞移植的1例患者存活，另2例患者死亡。Deininger等[11]报道伊马替尼治疗515例CML患者，2例出现CCA/Ph⁻ MDS，发生率约为0.4%，1例为−7。该报道总结了2007年前文献发表的出现CCA/Ph⁻ MDS或AML的17例CML患者，其中8例为−7染色体异常。目前已有多篇文献报道−7 CCA/Ph⁻的出现预示疾病可能向MDS或AML进展[18]–[20]。推荐出现−7 CCA/Ph⁻ CML患者行更加积极的治疗策略，如异基因造血干细胞移植。

Issa等[14]报道TKI治疗598例CML患者，出现非−Y CCA/Ph⁻与不良预后相关，其中−7预后最差（4例出现−7的患者中，2例发生MDS）；仅出现+8 CCA/Ph⁻则不影响预后；但多因素分析表明，开始TKI治疗的3个月BCR-ABL>10%是最强的不良预后因素。另外年龄和骨髓原始细胞比例与不良预后相关[14]。我们报道的此例患者50岁，经伊马替尼治疗3个月时BCR-ABL^IS 13.1%，出现+8 CCA/Ph⁻时骨髓原始细胞比例为0.080，之后病情迅速进展，与Issa等的报道相似。

TKI治疗CML患者出现全血细胞减少很常见，原因可能是伊马替尼直接抑制正常造血，或者疾病本身克隆性造血减少而正常造血功能还未恢复。本例CML患者在伊马替尼治疗1年9个月丧失CCyR，更换为尼洛替尼治疗3年5个月时出现+8 CCA/Ph⁻，伴全血细胞减少，骨髓原始细胞比例升高，免疫分型示骨髓细胞表型异常，此时检测BCR-ABL^IS 0.06%，达主要分子学反应（MMR），FISH分析200个间期细胞未见BCR-ABL融合信号，故确诊为MDS，而非CML加速期或急变期。该患者迅速进展为AML，而此时BCR-ABL^IS0.004%，更加支持前述MDS的诊断。提示本例全血细胞减少的原因是患者体内CCA/Ph⁻存在造血功能缺陷。

目前尚不清楚CML治疗过程中出现CCA/Ph⁻的原因，可能的原因有：①导致CML产生的多次打击学说[23]，造血干细胞本身存在CCA/Ph⁻，获得CCA/Ph⁺之后产生CML，伊马替尼治疗后，Ph⁺细胞增殖受抑，Ph⁻细胞核型异常表现出来。有研究发现静止的CML干细胞不依赖于BCR-ABL生存，且酪氨酸激酶抑制剂治疗无效[24]–[25]。②CML基因组本身存在不稳定性，易被刺激损伤[26]。③伊马替尼可能诱导正常的Ph⁻细胞发生染色体畸变。TKI持续的酪氨酸激酶抑制作用可能会导致基因组的损伤[27]。

本文报道1例TKI治疗的CML患者获得MMR时出现CCA/Ph⁻ MDS继而进展为AML，经Haplo-HSCT治愈。TKI治疗CML患者出现CCA/Ph⁻ MDS或AML罕见，但增加CML治疗难度，临床中应注意与TKI抑制正常造血不良反应的区分。CML治疗的TKI时代，在强调MMR同时，定期的细胞遗传学检测仍不可替代，尤其是难以解释的血细胞减少的患者应当及时行细胞遗传学检测，甚至二代测序，早期发现非CML相关的异常克隆性造血，指导进一步的治疗策略。

Funding Statement

基金项目：国家自然科学基金(81670167)