特殊类型的血小板无力症

经典的血小板无力症是一种罕见的遗传性血小板疾病，发病率为1/50万[1]–[2]。以常染色体隐性遗传方式遗传，多见于近亲婚配家庭。患者自幼出现轻到重度皮肤黏膜出血，女性以月经增多最为常见。血小板形态和数量正常，但对二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸、凝血酶等生理诱聚剂反应低下或缺如，而对瑞斯托霉素反应正常。该病的发病机制是由于17号染色体长臂21–23位的ITGA2B或ITGB3基因突变导致血小板表面αⅡbβ3表达下降或者功能缺陷。根据αⅡbβ3质或量的改变，分为Ⅰ型（<5%）、Ⅱ型（5%~20%）、Ⅲ型（20%~50%）和变异型（表达正常但功能缺陷）。除经典血小板无力症外，还有更为罕见的特殊类型的血小板无力症。后者虽然表现为和经典血小板无力症相同的血小板聚集功能障碍，但是在遗传方式、发病机制、合并症等方面都与经典的血小板无力症具有很大的差异。本文就特殊类型的血小板无力症进行综述。

一、血小板无力症样综合征

生理状态下，αⅡbβ3以“折叠”的静息构象表达于血小板表面。当细胞内的蛋白分子talin和kindlin-3结合β3的胞内区域，解锁“抑制开关”后，跨膜区构象发生改变，αⅡbβ3的胞外结构域“伸直”，从而形成αⅡbβ3的激活构象，暴露出纤维蛋白原的结合表位。因此αⅡbβ3跨膜区及包括胞内区域在内的膜近端结构是影响αⅡbβ3激活构象的重要结构。这些区域的基因突变会导致αⅡbβ3的异常激活。

研究显示破坏D723-R995形成的盐桥结构（β3D723H和αⅡbR995W）[3]–[4]、跨膜区高度保守的GFFKR序列（αⅡb G991C和F993del）[5]、β3 IEGF功能域中的二硫键（C560R）[6]以及胞质尾部β3的膜近端区域（β3L718P）[7]都会引起αⅡbβ3处于持续激活状态，导致结合纤维蛋白原的功能下降，血小板不能聚集。这些血小板无力症患者表现为常染色体显性遗传，血小板形态异常，巨核细胞、血小板生成减少，称为“血小板无力症样综合征”。

血小板起始于造血干细胞，后者在血小板生成素（TPO）的刺激下向巨核系分化发育[8]。巨核细胞胞质伸出长的丝状延伸，形成前血小板。后者伸入到骨髓血窦管腔中，被血流剪切力剪切成单个的血小板。经典血小板无力症患者即使在αⅡbβ3完全缺如的情况下（Ⅰ型血小板无力症）血小板数量仍正常，说明αⅡbβ3的表达量不会影响血小板的生成。血小板无力症样综合征患者血小板轻到中度减少且形态异常，说明αⅡbβ3的激活状态与血小板生成有关。可能机制为：①胶原是巨核细胞生成的负性调控因子，而基质来源的因子-1（SDF-1）是控制前血小板生成的关键因子[9]。激活的αⅡbβ3通过改变巨核细胞表面接触纤维连接蛋白和胶原之间的平衡，干扰成熟巨核细胞迁移至SDF-1分泌的沿血管窦分布的内皮细胞来影响血小板的生成[10]–[11]。②微管形成是巨核细胞骨架重塑和前血小板生成的重要步骤。体外研究发现，持续激活的αⅡbβ3可以使CHO细胞（Chinese hamster ovary cell）以及巨核细胞形成异常微管，继而出现异常的胞质延伸，导致血小板生成减少[3],[12]–[13]。

二、没有ITGA2B或ITGB3基因突变的血小板无力症

许多大样本研究发现，部分血小板无力症患者尽管在临床表现、血小板聚集功能和血小板表面糖蛋白表达方面都符合经典的血小板无力症，但是却检测不到ITGA2B或ITGB3基因的致病性突变，这部分患者大约占全部血小板无力症患者的20%[14]。关于这部分患者是否属于血小板无力症存在争议。有学者认为ITGA2B或ITGB3的基因突变是血小板无力症发病的根本原因，如果未能在这两个基因上发现突变则应该排除血小板无力症的诊断。但更多学者认为这部分患者不能排除血小板无力症的诊断，理由如下：①有些患者可能存在基因的大片段缺失，用目前的实验手段无法检测到。②αⅡbβ3结合配体前需与调节蛋白结合，从静息状态转化成激活状态。Talin和Kindlin等调节蛋白通过结合胞质中的β3尾端传递内向外信号，在αⅡbβ3的激活中发挥重要的作用[15]–[16]。调节蛋白或者αⅡbβ3与调节蛋白结合部位的缺陷都会导致血小板无力症的发生。③转录调节因子缺陷或者αⅡb和β3转录后修饰机制的异常也可能影响αⅡbβ3的激活导致血小板无力症。

明确血小板无力症患者的致病基因有助于深入了解其发病机制，探索新的治疗方法。全基因组测序有助于发现与αⅡbβ3功能相关的新的基因缺陷。但是由于对αⅡbβ3的作用机制还存在认识的盲区，目前很难将发现的新的基因缺陷与疾病表型联系在一起。所以当患者的致病基因未明时，应该基于临床表现、血小板聚集功能和糖蛋白检测结果尽早做出诊断，这一点在及早控制患者病情上十分重要。

三、血小板无力症伴血栓形成

αⅡbβ3介导血小板与纤维蛋白原的结合，主要与动脉血栓形成相关。当αⅡbβ3的表达减少或者功能缺陷，则表现为出血表型、动脉血栓不能形成，对静脉血栓的形成没有影响。因此，血小板无力症患者合并动脉血栓非常罕见，但时有血小板无力症患者合并静脉血栓的报道[17]。这些患者有如下特点：①具有促凝因素，例如老年人、吸烟、因子ⅤG1691A突变、狼疮抗凝物阳性、股静脉导管置入、长期制动、长途旅行等。②存在自身抗体：输血可能产生抗GPⅡb/Ⅲa抗体，常伴有血小板减少。研究显示，抗体通过结合β3亚单位，促进血小板激活，释放促凝颗粒，导致血栓形成[18]。Phillips和Richards[19]报告了1例2岁血小板无力症女性患儿在输注血小板和置入股动脉导管24 h内发生了肢端深静脉血栓形成。Kilincaslan等[20]报告了1例发生大量月经出血及血尿的16岁女性血小板无力症患者，在输注血小板后1周内发生泌尿系统血栓形成。这些病例表明血小板无力症患者输注血小板可能诱发血栓事件，当给予具有血栓形成风险的干预治疗时，输注血小板要格外谨慎。③出血程度轻重不一。血小板无力症的临床出血表现存在异质性，有些患者出血表现较轻，有些较重。在这些合并血栓的血小板无力症患者中，同样存在出血程度的轻重不一，出血并没有因为血栓形成而减轻。④性别和年龄分布无明显倾向性。静脉血栓在儿童中非常少见。但是在某些情况下仍然具有发生静脉栓塞的较高风险。儿童静脉血栓栓塞症发生的首要危险因素是中心静脉导管置入。

合并血栓形成的血小板无力症治疗是个难点。治疗主要分为止血和溶栓两个部分。两种治疗相互矛盾、相互干扰，保持平衡是关键。①止血方面，对大多数患者而言，首选局部加压止血。若疗效不佳，则应用纤溶抑制剂氨甲环酸，或者重组人凝血因子Ⅶa。血小板输注可能会产生抗体，可以使用HLA配型的血小板。②溶栓方面，由于未分级肝素具有可逆性，容易在抗凝不足和过度抗凝之间进行监测，因此是一个可选择的治疗。低分子肝素也是一个可选择的治疗，但是需要把总量分开使用以降低活性峰值。也有长期使用低分子肝素的报道。

四、获得性血小板无力症

获得性血小板无力症是一种少见的继发性血小板聚集功能异常的出血性疾病。与遗传性血小板无力症不同，该病不涉及ITGA2B或者ITGB3基因的改变，而是由于体内产生抗血小板的自身抗体引起。自身抗体与血小板表面αⅡbβ3或者相似表位结合，导致血小板聚集功能异常。患者自幼无异常出血表现，多继发于淋巴系统增殖性疾病、自身免疫性疾病、服用某些药物、输血或者器官移植后。实验室检查示出血时间延长、血小板数量和形态正常、血小板聚集功能异常而表面膜糖蛋白表达正常。血浆中可检测到抗αⅡbβ3抗体。目前报道的获得性血小板减少症有20例（女16例，男4例），除1例为幼年发病以外，其余均为成年后发病。9例继发于淋巴系统增殖性疾病，以霍奇金淋巴瘤最多，6例继发于免疫系统疾病，1例继发于双氯酚酸，4例无明确的潜在疾病。获得性血小板无力症的出血表现大多较重，但其出血没有明显的规律性，有时自行缓解，有时在治疗原发病后好转，但有时并不随着原发病的好转而好转。有2例患者在血小板聚集功能纠正后继发了深静脉血栓形成，可能是因为抗体结合到β3亚单位，促进血小板激活，释放促凝颗粒，导致血栓形成[18]。获得性血小板无力症的诊断主要依靠严重的出血表现、有继发因素、血小板聚集功能异常、糖蛋白表达正常、血浆中有抗αⅡbβ3抗体。治疗主要包括血浆置换、免疫抑制和原发病的治疗。

五、结语

单基因遗传病的研究对进一步认识基因功能，开发治疗药物具有重要的意义。关于特殊类型的血小板无力症，还有很多未知等待我们进一步探索。

Funding Statement

基金项目：江苏省科教强卫工程-临床医学中心（YXZXA2016002）