修订的国际分期系统（R-ISS）在初诊多发性骨髓瘤患者预后判断中的意义

Abstract

目的

探讨修订的国际分期系统（R-ISS）在真实世界中对初诊多发性骨髓瘤（MM）患者的适用性。

方法

回顾性分析2010年5月至2015年4月新诊断的202例MM患者的临床资料。所有患者均接受基于硼替佐米或沙利度胺为主的方案诱导治疗至少4个疗程。以国际分期系统（ISS）为对照，分析R-ISS的预后意义。

结果

202例患者中，男124例，女78例，中位年龄57（28~81）岁。中位随访31个月，采用R-ISS分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为56、108、38例，中位总体生存（OS）时间分别为未达到、61个月和38个月，三期间差异有统计学意义（P=0.001）；采用ISS分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为62、70、70例，中位OS时间分别为58、52和40个月，三期间差异有统计学意义（P=0.001）。采用Cox预后风险模式分析发现：R-ISS预后Ⅲ对Ⅰ、Ⅱ对Ⅰ期的HR值分别为9.606和4.038，P值分别为0.008和0.029；ISS预后的HR值分别为4.127和2.877，P值分别为0.070和0.005。亚组分析结果显示，未行移植（P=0.003）、接受硼替佐米为主的方案治疗（P=0.010）及年龄小于65岁（P=0.001）R-ISS不同分期患者的OS时间差异均有统计学意义。

结论

R-ISS能更好地区分初诊MM患者的OS时间，尤其对于接受硼替佐米治疗为主、年轻、未行移植患者的预后评估价值较为突出，对中国MM患者具有重要的预后价值。

近年来，随着靶向新药及自体造血干细胞移植的广泛应用，多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者的预后得到了极大的改善，但不同患者的预后仍有极大的差异。国际分期系统（International Staging System，ISS）在新药时期已不能完全满足目前临床需求。因此在2015年，国际骨髓瘤工作组依据11个临床试验中心的数据，总结了4 445例新诊断的MM患者的临床资料，更新修订了ISS，即R-ISS（Revised International Staging System）[1]。R-ISS纳入了细胞遗传学因素和血清LDH作为判断预后的指标。R-ISS是基于临床研究数据分析提出的，在真实世界中是否同样有效，仍有待我们探讨。因此，本研究我们探讨R-ISS在真实世界MM患者中的应用价值

病例与方法

1.一般资料：回顾性分析2010年5月至2015年4月我院收治的202例初诊MM患者的临床资料。所有患者均收集性别、年龄、血尿M蛋白定量、白蛋白、β₂微球蛋白（β₂-MG）、LDH、HGB、WBC及细胞遗传学改变等基线资料。

2．FISH检测：①CD138阳性浆细胞标本制备：留取患者初诊时15~20 ml骨髓液，密度梯度分离法分离单个核细胞。采用免疫磁珠法分离CD138阳性细胞。②FISH探针：FISH常规检测位点为IgH易位、17p−、13q−、1q21+、t（11;14）、t（14;16）、t（4;14），所用探针均购自英国CYTOCELL公司。③判定标准及阳性阈值：在荧光显微镜下观察结果，每个样本每个探针观测200个间期细胞的荧光杂交信号。采用俄罗斯VideoTest公司的FISH分析软件进行图像分析。参考值参照欧洲骨髓瘤工作组设定标准，以17p−≥20%、13q−≥20%、1q21+≥20%作用阳性判定阈值。将出现17p−≥20%、t（4;14）≥20%和t（14;16）≥20%中至少一项异常时，定义为存在高危细胞遗传学改变。

3.分期系统标准：ISS标准参照文献[2]：Ⅰ期：β₂-MG <3.5 mg/L和血清白蛋白>35 g/L；Ⅱ期：介于Ⅰ、Ⅲ期之间；Ⅲ期：β₂-MG≥5.5 mg/L。R-ISS标准参照文献[1]：Ⅰ期：符合ISS分期Ⅰ期标准，LDH正常和FISH检查正常；Ⅱ期：介于R-ISS的Ⅰ、Ⅲ期之间；Ⅲ期：符合ISS分期Ⅲ期标准，或合并LDH增高，或合并FISH检查异常显示为高危，即17p−，和/或t（4;14），和/或t（14;16）。

4.治疗：所有患者均接受新药为基础的联合化疗方案，诱导治疗至少4个疗程。①以硼替佐米为基础的方案治疗176例（87.1%），其中，CBD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）方案88例（43.6%）、PAD（硼替佐米+表柔比星+地塞米松）方案31例（15.3%）、VD（硼替佐米+地塞米松）方案20例（10.0%）、V-DECP（硼替佐米+顺铂+环磷酰胺+依托泊苷+地塞米松）方案37例（18.3%）；②以沙利度胺为基础方案治疗26例（12.9%），其中，TD（沙利度胺+地塞米松）方案4例（2.0%）、TAD（沙利度胺+表柔比星+地塞米松）方案6例（3.0%）、TCD（沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松）方案10例（4.9%）、T-DECP（沙利度胺+顺铂+环磷酰胺+依托泊苷+地塞米松）方案6例（3.0%）。

5.研究方法：202例MM患者诊断明确后采集基线临床资料，而后分别接受基于硼替佐米或者沙利度胺为主方案的诱导治疗至少4个疗程，评估疗效。根据患者年龄、状况、是否适合移植、疗效等情况进行后续移植或者巩固强化治疗，并进行随访。以总体生存（OS）时间作为主要研究终点（定义为患者从诊断至任何原因导致的死亡时间），疾病无进展生存（PFS）时间为次要研究终点（定义为初诊至一线方案进展或末次随访时间）。采用R-ISS对患者进行分期，探索R-ISS在中国MM患者的适用性。

6.统计学处理：采用SPSS19.0软件进行统计学分析。生存曲线绘制采用极限乘积法（Kaplan-Meier法），单因素生存曲线比较用Log-rank检验，多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般临床特征：202例MM患者中，男124例，女78例，中位年龄57（28~81）岁。一般临床特征详见表1。

表1. 202例多发性骨髓瘤患者的一般临床特征.

临床特征	例数(%)
年龄≥65岁	48(23.8)
男性	124(61.4)
贫血	136(67.3)
白蛋白<35 g/L	78(38.6)
β2微球蛋白≥3.5 mg/L	101(50.0)
血肌酐≥176 µmol/L	44(21.8)
血钙≥2.75 mmol/L	24(11.9)
LDH≥245 U/L	32(15.8)
FISH
IgH易位≥5%	163(80.7)
t(4;14)≥20%	43(21.3)
t(11;14)≥20%	40(19.8)
t(14;16)≥20%	3(1.5)
17p−	25(12.4)
13q−	85(42.1)
1q21+	115(56.9)
M蛋白类型
IgG型	95(47.0)
IgA型	45(22.3)
IgD型	21(10.4)
轻链型	37(18.3)
不分泌型	4(2.0)
治疗方案
硼替佐米为基础方案	176(87.1)
沙利度胺为基础方案	26(12.9)
自体造血干细胞移植	40(19.8)

注：贫血：男性HGB<120 g/L，女性HGB<110 g/L

2. 不同分期系统对患者OS评估的适用性分析：中位随访31（1~62）个月。采用R-ISS分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为56（27.7%）、108（53.5%）、38例（18.8%），中位OS时间分别为未达到、61（95%CI 46~71）个月和38（95%CI 21~54）个月，三期间差异有统计学意义（χ²=15.894，P=0.001）（图1）；采用ISS分期，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为62（30.7%）、70（34.6%）、70例（34.6%），中位OS时间分别为58（95%CI 54~63）、52（95%CI 46~58）和40（95%CI 29~48）个月，三期间差异有统计学意义（χ²=14.563，P=0.001）。

图1. 国际预后分期系统（R-ISS）不同分期的多发性骨髓瘤患者总体生存曲线比较.

3. 不同分期系统对患者预后的价值分析：采用Cox预后风险模式分析发现，R-ISS预后Ⅲ期对Ⅰ期、Ⅱ期对Ⅰ期的HR值分别为9.606和4.038，P值分别为0.008和0.029；ISS预后的HR值分别为4.127和2.877，P值分别为0.070和0.005（表2）。

表2. 采用Cox预后风险模式分析不同分期系统对患者预后的价值.

影响因素	HR(95% CI)	P值
国际预后分期系统
Ⅱ期对Ⅰ期	2.877(1.374~6.022)	0.005
Ⅲ期对Ⅰ期	4.127(0.891~19.115)	0.070
修订的国际预后分期系统
Ⅱ期对Ⅰ期	4.038(1.441~11.320)	0.029
Ⅲ期对Ⅰ期	9.606(1.265~72.934)	0.008

4. 亚组分析中R-ISS不同分期患者的预后比较：对于未行移植、接受硼替佐米为主方案及年轻的患者，R-ISS均展示了其在OS预后评估中的重要价值。亚组分析结果显示，未行移植（χ²=15.087，P=0.003）、接受硼替佐米为主的方案治疗（χ²=13.017，P=0.010）及年龄小于65岁（χ²=19.658，P=0.001）R-ISS不同分期患者的OS时间差异均有统计学意义（图2）。由于接受沙利度胺和移植的患者在本研究中例数尚少，R-ISS不同分期患者的OS时间的无明显差异。

图2. 亚组分析中修订的国际预后分期系统（R-ISS）不同分期患者的总体生存曲线比较.

A：未移植组；B：移植组；C：硼替佐米治疗组；D：沙利度胺治疗组；E：年龄<65岁组；F：年龄≥65岁组

单因素分析结果显示，β₂-MG≥3.5 mg/L（χ²=11.744，P=0.001）、LDH≥245 U/L（χ²=14.101，P<0.001）、17p−≥20%（χ²=4.944，P=0.026）、1q21+≥20%（χ²=4.250，P=0.039）与较短的OS时间显著相关。

多因素分析结果显示，1q21+是影响患者OS的独立预后因素（HR=2.370，95%CI 1.134~3.995，P=0.013）。

5．R-ISS对患者PFS评估的适用性分析：结果显示三期患者间PFS时间差异无统计学意义（χ²=5.003，P=0.083）（图3）。在诊断后的最初2年，R-ISSⅠ期与Ⅱ期患者较难区分，Ⅰ、Ⅱ期患者PFS时间优于Ⅲ期患者。但2年后Ⅱ期患者疾病状态趋于稳定，PFS优于Ⅰ期患者，也许与诱导治疗后患者巩固维持治疗方案不同有关，从而导致其分期的偏移。

图3. 修订的国际预后分期系统（R-ISS）不同分期患者的无进展生存曲线比较.

讨论

在本研究中，我们通过对202例初诊MM患者临床资料进行回顾性研究，探讨了R-ISS在MM患者中的适用性，并与ISS系统进行比较，证实R-ISS评估预后的效率高于ISS。

ISS是2005年国际骨髓瘤工作组依据11 470例MM患者的数据提出的分期系统，它包含两个简单、客观的指标：白蛋白与β₂-MG[2]。ISS提出的背景是传统药物治疗时期，且ISS不含细胞遗传学因素，β₂-MG水平受肾功能不全影响，不能完全真实反映患者的疾病负荷和细胞遗传学特征[3]。目前研究显示，骨髓瘤细胞遗传学异常可反映骨髓瘤细胞的生物学特性，是影响患者预后最重要的因素之一[4]。FISH可检测骨髓瘤细胞分裂间期的常见染色体异常，如17p−、1q21+、13q−、IgH易位、t（11;14）、t（4;14）等[5]–[6]。研究证实17p−可导致p53缺失，而p53基因是机体最重要的抑癌基因之一，出现17p−的患者，预后不良[7]–[8]。文献报道t（4;14）与t（14;16）在MM患者中的比率分别为15%和5%，17p−比率为10%[9]–[11]。而在本组患者中，t（4;14）、t（14;16）、17p−比率分别为21.3%、19.8%和12.4%，除t（14;16）外，t（4;14）和17p−发生率均明显高于既往报道，提示该组患者具有高危的细胞遗传学异常的比例更高，预后更差[12]。这也可能部分解释本组患者R-ISS三期间患者PFS时间差异无统计学意义。在初诊患者中，10%~15%合并高LDH血症，在分期系统中增加LDH可在ISSⅠ期和Ⅲ期的患者中，进一步区分预后不良的患者[13]–[14]，而在本组患者中高LDH比率为15.8%，与既往报道一致。

在R-ISS中，将ISSⅠ期的患者分为预后相对较好组和预后相对较差组，分别进一步分为R-ISS Ⅰ期和Ⅱ期。本研究中ISS分期中的部分Ⅰ、Ⅲ期患者进入到R-ISS的Ⅱ期，R-ISS系统中Ⅱ期患者明显增多，Ⅲ期患者比例明显减少。在单因素分析中，ISS、FISH[t（4;14）、17p−]及LDH是影响患者OS的独立因素，验证对于初诊的MM患者，整合以上预后因素后的R-ISS，能更好地预测患者的OS。在生存分析中，我们的数据证实R-ISS系统可以明显地区别患者OS的差异（P=0.001）。进一步行Cox预后风险模式评估R-ISS的效率，R-ISS预后Ⅲ期对Ⅰ期的HR值为9.606，明显高于ISS中的Ⅲ期对Ⅰ期中的4.127；同样，R-ISS较原ISS中Ⅱ期对Ⅰ期，HR值增加近乎两倍，证实R-ISS评估患者OS的预后价值优于ISS分期。

因本研究收集的接受移植及沙利度胺治疗的患者例数尚少，未观察到R-ISS不同分期患者OS及PFS的差异具有统计学意义，仍需扩大样本进一步验证此评估体系。

Funding Statement

基金项目：上海市卫计委卫生系统第二批重要疾病联合攻关重点项目（2014ZYJB0004）；国家自然科学基金（81470360）；“十二五”国家科技支撑计划（2014BAI09B12）

Fund programs：Shanghai Municipality Health System Key Joint Research Project on Important Dims of the Second Batch（2014ZYJB0004），National Natural Science Foundation of China（81470360）, Key Projects in the National Science & Technology Pillar Program during the Twelfth Five-year Plan Period（2014BAI09B12）