急性髓系白血病异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒肺炎及肠道急性移植物抗宿主病一例报告并文献复习

患儿，男，11岁。因“发热伴血常规异常半月余”于2016年3月10日就诊。血常规：WBC 48×10⁹/L，HGB 100 g/L，PLT 155×10⁹/L。骨髓象：增生明显活跃，原始细胞占0.924。外周血涂片示原始细胞占0.815。流式免疫分型：异常原始细胞占70.1%，表达CD34、CD33、CD13、CD123，弱表达CD15、CD38、CD56、CD7、CD11c。二代测序检测43种AML相关基因均阴性（测序深度1 000×），染色体核型：46,XY[3]。诊断：急性髓系白血病（AML）M₅型。于3月12日起给予IA方案[去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷（Ara-C）]化疗1个疗程，化疗后第7天复查骨髓象：增生减低，原始细胞占0.745。于3月28日起予CHAG方案（Ara-C+阿克拉霉素+高三尖杉酯碱+G-CSF）诱导治疗1个疗程，获得完全缓解（CR）。予中剂量Ara-C巩固化疗3个周期后，行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。预处理方案：白消安0.8 mg/kg每6 h 1次，−7~−4 d，依托泊苷200 mg·m⁻²·d⁻¹，−7~−4 d，环磷酰胺60 mg·kg⁻¹·d⁻¹，−3、−2 d，抗胸腺细胞免疫球蛋白（法国赛诺菲公司产品）1.5 mg·kg⁻¹·d⁻¹，−4~−1 d。予霉酚酸酯联合环孢素A预防GVHD。9月13日回输无关供者HLA 8/10相合外周血干细胞，+13 d粒系重建，+15 d巨核系重建。+27 d骨髓象示偶见原始幼稚单核细胞（占0.004）。供者细胞嵌合率为91.7%。

+30 d巨细胞病毒（CMV）-DNA为4.01×10³拷贝数/ml，给予静脉丙种球蛋白和膦甲酸钠抗病毒治疗，未见好转。+77 d CMV-DNA升至1.32×10⁴拷贝数/ml。+81 d CT示双肺斑片及条索影，以伏立康唑0.2 g每12 h 1次静脉注射抗真菌治疗，复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。+93 d CMV-DNA为6.53×10⁴拷贝数/ml，双肺可见弥漫分布的毛玻璃样密度增高影。+104 d患儿突发高热（39.6 °C），呼吸困难，血氧饱和度90%~94%，CT示双肺可见弥漫分布的毛玻璃样密度增高影，较前范围增大。予甲泼尼龙500 mg/d冲击治疗3 d，患儿病情持续加重，呼吸窘迫，面罩吸氧8~10 L/min，血氧饱和度80%~90%，体温波动在37.0 °C上下，少量咯血。查体：双肺呼吸音粗，散在湿啰音，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。血常规：WBC 3.75×10⁹/L、RBC 2.12×10¹²/L、HGB 67 g/L、PLT 8×10⁹/L、ANC 3.09×10⁹/L、淋巴细胞绝对计数0.37×10⁹/L。胸部CT：双肺可见弥漫分布的毛玻璃样密度增高影，较前范围略增大，前纵隔积气（图1）。支气管肺泡灌洗液（BALF）检查：多个独立肺段BALF呈血性，未见明确的细菌、真菌。考虑重症CMV肺炎合并弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）。予甲泼尼龙起始剂量80 mg每8 h 1次降阶梯应用，重组人凝血因子Ⅶa静脉注射并局部雾化吸入止血，换用高效价静脉丙种球蛋白10 g隔日1次，共2次），停用除环孢素A以外的抗排异药物，予美罗培南（0.5 g每8 h 1次）、更昔洛韦（0.25 g每12 h 1次）、膦甲酸钠（1.5 g/d）、卡泊芬净（50 mg/d）、复方磺胺甲恶唑（0.96 mg每8 h 1次）联合治疗14 d。+109 d患者停止咯血，血氧饱和度波动在90%~95%（鼻导管吸氧5~8 L/min），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。血常规：WBC 9.60×10⁹/L、RBC 2.96×10¹²/L、HGB 97 g/L、PLT 43×10⁹/L、ANC 8.97×10⁹/L。胸部CT提示肺部炎症好转（图2）。甲泼尼龙渐减量并定期复查肺部CT，肺部症状逐渐减轻。+131 d CMV-DNA转阴。

图1. 患儿异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒肺炎胸部CT.

A：移植后107 d双肺可见弥漫性毛玻璃样密度增高影，前纵隔积气；B：移植后109 d双肺弥漫性磨玻璃影减少

图2. 患儿异基因造血干细胞移植后189 d肠镜检查示乙状结肠（A）及直肠（B）弥漫充血、水肿伴密集粉红色增生斑块.

+155 d复查骨髓象：增生活跃，原始幼稚单核细胞占0.032；供者细胞嵌合率为100.0%。继续减量甲泼尼龙。+164 d甲泼尼龙减量至12 mg/d，出现皮疹，伴恶心、纳差，考虑为急性移植物抗宿主病（aGVHD）。+171 d患儿“不洁饮食”后皮疹增多、加重呈广泛红皮病伴水疱，转天患儿腹泻伴尿色加深，尿潜血（+++），大便隐血（+++）。大便初为黄绿色水样便，迅速进展为黑红色血水便伴腹痛，24 h便量最高4 090 ml。诊断为Ⅳ度急性GVHD。给予甲泼尼龙联合巴利昔单抗治疗，血便持续存在，24 h便量2 500~3 700 ml。+189 d行肠镜检查，乙状结肠及直肠均可见弥漫充血、水肿，可见大量密集的粉红色增生斑块（图2）。停环孢素A换用他克莫司联合甲泼尼龙并巴利昔单抗治疗，+210 d血便消失，大便呈黄色水样，24 h量约2 000 ml。+224 d患者全身黄染，总胆红素76.7 µmol/L，直接胆红素48.9 µmol/L，间接胆红素27.8 µmol/L；+234 d总胆红素180.6 µmol/L，直接胆红素124.3 µmol/L，间接胆红素56.3µmol/L。予环磷酰胺、甲泼尼龙、他克莫司治疗无效，患儿病情持续加重，最终因严重感染并心脏衰竭死亡。

讨论及文献复习

allo-HSCT后并发症的处理对移植疗效有着至关重要的影响。其中CMV感染是allo-HSCT患者的主要合并症之一。未经治疗者病死率可达90%以上，治疗后病死率仍为40%~70%[1]。CMV肺炎常见，发生率为15%~20%[2]。本例患儿于+30 d后CMV血症持续存在，双肺可见斑片及条索影。+104 d开始出现低氧血症、迅速加重的贫血及咯血症状，肺部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，结合BALF检查，考虑CMV肺炎导致肺泡血管通透性增高而导致DAH。allo-HSCT后DAH发生率为3.9%~14%，预后较差[3]，中位发生时间为移植后12~14 d[4]。本例患儿+30 d出现CMV血症可能与CMV肺炎产生的炎症反应有关。咯血是DAH的重要临床症状[5]，临床上应高度重视。

DAH的治疗根据病因而不同，对免疫相关性疾病患儿，糖皮质激素是DAH急性期首选药物[6]–[8]。CMV肺炎的治疗目前多采用更昔洛韦或和膦甲酸钠抗病毒治疗，但疗效均不理想。高效价静脉丙种球蛋白中有含有高效价抗CMV的IgG抗体，可以特异性与CMV结合，对CMV产生杀伤作用；另外免疫球蛋白的独特型和独型抗体能形成复杂的免疫网络，所以具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，经静脉注射后，能迅速提高受者血液中的抗CMV的IgG水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能[9]。本例患儿给予更昔洛韦联合膦甲酸钠抗病毒治疗外，加用高效价静脉丙种球蛋白，CMV-DNA转阴。提示高效价静脉丙种球蛋白有助于控制allo-HSCT后CMV感染。

肠道急性GVHD发生率和病死率均较高，是allo-HSCT后较为棘手的问题之一[10]。根据文献报道，allo-HSCT后肠道GVHD发生的中位时间为+24（+18~+60）d[11]。本例患儿肠道急性GVHD发生于免疫抑制剂减量过程中（+189 d）。考虑原因为长期甲泼尼龙冲击治疗延缓了肠道急性GVHD的发生。因此，在移植后减量免疫抑制剂时要警惕GVHD的发生。肠道急性GVHD的发生及严重程度与供受者HLA配型是否相合、供者年龄、供受者性别及某些HLA位点存在明显相关性[12]。

本例患儿于+30 d发生CMV血症，抗CMV治疗未能短期内清除CMV，导致CMV肺炎发生，随后进一步引发DAH。含有高效价CMV中和抗体的静脉丙种球蛋白与抗病毒药物联合应用能更快、更有效地清除CMV。此外，具有GVHD高危因素的同胞不全相合allo-HSCT患者在减停免疫抑制剂过程中应警惕严重GVHD的发生。