我如何治疗PML-RARα（+）急性早幼粒细胞白血病

急性早幼粒细胞白血病（APL）以染色体t（15;17）和PML-RARα融合基因为特征，是急性髓系白血病（AML）中一种特殊的类型。APL病情凶险，早期病死率高，全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）的出现使绝大多数APL可以治愈。尽管如此，仍有5%~10%的患者在诱导期间由于出血等原因死亡，20%左右的患者在维持期或治疗结束后复发，影响APL患者的缓解和长期生存。从20世纪70年代至今，APL的治疗模式也从单一的蒽环类药物化疗，ATRA+蒽环类药物为基础的化疗，ATRA、化疗药物、ATO两药或三药的联合治疗到目前的分层治疗，其目的为在保证疗效的前提下，通过减少治疗药物降低不良反应的发生率，实现患者的优化治疗，从而让患者最大化获益[1]–[2]。我们通过对1例APL患者的诊治过程进行分析，分享APL的治疗理念和经验。

患者，女，24岁。2013年12月5日因“月经增多、齿龈出血、皮肤瘀斑、头晕、乏力、发热”就诊。血常规：WBC 2.17×10⁹/L，HGB 60 g/L，PLT 20×10⁹/L，幼稚细胞占0.24；纤维蛋白原（Fg）1.0 g/L，D-二聚体29.66 mg/L，纤维蛋白降解产物59.5 mg/L，PT、APTT正常。门诊考虑APL可能，立即予以ATRA口服并收入病房。骨髓象：增生活跃，异常早幼粒细胞占0.855。免疫表型：表达CD13、CD33、CD117、MPO、CD38。染色体培养失败。PML-RARα融合基因定性阳性。诊断为APL伴PML-RARα（中危）。予以ATRA+ATO双诱导治疗，住院第5天WBC>10×10⁹/L，加用去甲氧柔红霉素（IDA）化疗。诱导缓解后予ATRA 14 d+ATO 28 d巩固治疗3个疗程。巩固治疗结束获得细胞形态学完全缓解（mCR）后进入维持治疗：ATRA、ATO、ATO序贯治疗3个疗程。诱导缓解后行腰椎穿刺，鞘内注射化疗药物6次预防中枢神经系统白血病。2015年5月27日治疗结束，复查骨髓仍为mCR。2015年9月初因齿龈出血查血常规示白细胞升高、血小板减少。骨髓象：异常早幼粒细胞占0.925，提示血液学复发。染色体：48，XX，+13，t（15;17），16q−，+21/46，XX，t（15;17）[10]。PML-RARα（+），FLT3-ITD、TKD突变（−）。予以ATRA+ATO+IDA再诱导治疗，诱导期间出现颅内出血、蛛网膜下腔出血。诱导治疗结束后达血液学完全缓解（HCR），未达mCR，颅内出血吸收。中剂量阿糖胞苷（Ara-C）+ATRA巩固治疗1个疗程后获mCR。再予以ATRA+IDA+Ara-C巩固治疗1个疗程后于2016年4月11日行自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。移植后予以ATRA、ATO、甲氨蝶呤（MTX）序贯维持治疗。CR₂后共给予腰椎穿刺鞘内注射8次。目前仍在维持治疗中，每3个月复查骨髓象示持续mCR中。

笔者结合本例患者的诊治过程，谈谈PML-RARα（+）APL的治疗体会。

一、APL的诊断

1．重视APL早期临床诊断：APL起病时易合并凝血功能障碍，病死率极高，当临床上遇有不明原因的出血伴血常规及凝血功能异常者需警惕APL的可能，应及时给予ATRA治疗[2]。

2．PML-RARα融合基因是诊断APL的必要条件：骨髓涂片通过典型的APL细胞形态学表现可以快速诊断近90%的患者。多参数流式细胞术（MFC）可作为辅助诊断检查，帮助我们认识异常早幼粒细胞的克隆源性及分化阶段，亦可用于微小残留病（MRD）的监测。然而APL诊断最终确立还需要依赖细胞遗传学检查发现t（15;17）染色体易位和（或）PML-RARα融合基因。2016年WHO分类将APL的诊断修改为“APL伴PML-RARα”，用以区分其他非典型APL[3]。

二、APL危险度分层

1．Sanz危险度分层：2000年欧洲PETHEMA及GIMEMA研究小组在LPA96和AIDA0493临床试验中通过多因素分析发现，起病时白细胞和血小板计数是影响预后的独立危险因素，因此将患者分为低危（WBC≤10×10⁹/L，PLT>40×10⁹/L）、中危（WBC≤10×10⁹/L，PLT≤40×10⁹/L）、高危（WBC>10×10⁹/L）[4]。在此基础上提出的分层治疗模式得到业界广泛认可。

2．其他危险因素：FLT3-ITD突变在APL患者中占20%~30%，已证实FLT3-ITD突变是影响AML预后的不良因素，但其对APL预后的影响还存在争议。文献报道，FLT3-ITD突变与APL高白细胞相关，在以ATRA+化疗药物为基本治疗方案的患者中，FLT3-ITD突变提示预后不良。但近年来研究发现，ATO可能可以克服FLT3-ITD突变对预后的不良影响[5]–[6]。

除FLT3-ITD突变外，APL相关其他危险因素还包括PML-RARα短型，CD2、CD34、CD56表达增加等。在ATO治疗时代，这些指标与预后的相关性还有待于进一步研究[5]。

三、APL诱导治疗

1．诱导治疗方案选择：ATRA联合蒽环类药物的方案长期以来一直是APL的一线诱导治疗方案，诱导缓解率可达90%以上[5]。欧洲APL0406研究结果提示ATRA+ATO用于诱导治疗安全有效，并不亚于传统的ATRA+化疗药物，尤其对于低中危患者[7]。2014年中国APL指南和2017年美国NCCN指南均推荐ATRA+ATO为低危患者的一线诱导方案。对于高危患者，在ATRA联合蒽环类药物的基础上，ATO也越来越多地被用于诱导治疗，另外也有研究尝试高危患者在诱导治疗中不加化疗药物[8]–[9]，也取得了不错的疗效。我们中心在“上海方案”的基础上，结合分层治疗理念，低危患者给予ATRA+ATO双诱导治疗；中危患者同样给予双诱导治疗，期间WBC>10×10⁹/L时加用蒽环类药物；高危患者予以ATRA+ATO+蒽环类药物三联诱导。从2012年7月1日至2016年12月31日统计的数据显示，203例初发APL患者CR率为95.1%，低、中、高危患者CR率分别为100.0%、93.3%、93.3%（数据未发表）。

2．诱导治疗中的支持治疗：诱导治疗失败多与早期死亡相关，诱导不缓解的PML-RARα APL患者极少。出血是导致早期死亡最常见的原因，约占50%，其次为分化综合征（DS）和感染[10]。及时有效的支持治疗对于减少出血等严重并发症、降低早期死亡率至关重要。

由于凝血功能障碍，APL患者的出血表现广泛而严重，病死率很高，尽早输注单采血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆或纤维蛋白原，维持PLT>50×10⁹/L，Fg>1.5 g/L，PT、APTT接近正常，从而降低致命性出血事件的发生与发展。肝素、氨甲环酸等抗凝、抗纤溶药物的使用尚存争议，不推荐使用。日本多个临床研究结果的数据表明重组人血栓调节蛋白（rTM）对改善APL凝血功能有效，能明显降低出血引起的早期死亡[11]–[12]，有待进一步研究确认。

对于DS，目前认为高危或诱导治疗中WBC（5~10）×10⁹/L的患者，建议尽早使用糖皮质激素如地塞米松进行预防。DS通常表现为呼吸困难、发热、胸腔积液、心包积液，有时难以和肺部感染、心功能不全相鉴别，同时也更容易发生于心肺功能不全的患者。在针对DS的治疗中经验性或根据药敏试验结果的抗感染治疗和对心功能不全的防治不容忽视。

四、APL巩固治疗

1．分层巩固治疗：巩固治疗的目的是达到mCR。虽然国际上对于巩固治疗没有统一标准，但建议至少给予2~3个疗程的巩固治疗。欧洲PETHEMA LPA99是第一个按危险度分层治疗的多中心临床研究，中高危患者巩固治疗中加ATRA和提高IDA剂量，3年累积复发率（CIR）较不分层的LPA96研究显著降低，无病生存（DFS）率和总生存（OS）率明显提高[13]。LPA2005研究在LPA99研究基础上通过降低低中危患者化疗药物剂量，使药物毒性降低、住院时间缩短[14]。法国AIDA2000研究中，低危患者去除非蒽环类药物，所有患者每个巩固治疗疗程都加上ATRA，总体患者6年CIR显著降低，OS率显著提高，高危患者CIR下降尤为明显[15]。鉴于上述研究和笔者的经验，建议初发APL患者在诱导结束后分层巩固治疗，以减少低中危患者药物不良反应，保证高危患者疗效。

2．ATO在巩固治疗中的地位：北美协作组C9710研究提示ATO用于巩固治疗可显著降低复发率，同时减轻化疗药物引起的骨髓抑制和心脏毒性[16]。由于化疗对长期缓解的患者可能会带来继发性骨髓增生异常综合征或AML以及蒽环类药物相关的心肌病，越来越多的学者尝试在巩固治疗中加入ATO，以减少甚至替代化疗，并且取得了不错的结果[10]–[12]。

3．巩固治疗中是否使用Ara-C：这个问题始终存有争议。LPA2005研究中高危患者在巩固治疗中加入Ara-C后复发率较不加Ara-C的AIDA0493研究显著降低[16]–[17]。但英国MRC AML15数据显示加用非蒽环类药物尤其是Ara-C会增加患者不良反应，延长住院天数，不能使患者获益[18]。目前多数学者主张低危患者不使用Ara-C以减少药物不良反应，高危患者建议使用Ara-C以减少复发[19]。我们中心从2012年开展了一项前瞻性多中心随机对照临床研究，初发APL患者诱导缓解后随机分入砷剂组和化疗组进行巩固治疗，进入生存分析的771例患者中，低、中、高危组患者的4年DFS率和OS率，砷剂组与化疗组相比差异均无统计学意义。初步结果提示对于低危患者ATO可以替代化疗药物；对于中危患者ATO可以减少化疗药物的使用；对于高危患者ATO是否可以替代Ara-C尚不确定（数据未发表）。

五、维持治疗

在以ATRA+化疗药物为一线治疗方案的时代，多数研究提示维持治疗能使APL患者获益，但由于各临床研究结论的不一致性，是否需要维持治疗同样也存在争议。随着ATO被用于APL的一线治疗，对于巩固结束后获得mCR的患者，维持治疗的作用尚不明确。有研究表明，使用含ATO方案巩固治疗并且获得mCR的低中危患者，可能不需要维持治疗[10]–[11],[19]。“上海方案”10年随访的DFS率和CIR分别为87.0%和12.0%，OS率为86.3%，肯定了ATO在诱导和维持治疗中的地位[20]。依据笔者的经验，维持治疗的疗效有赖于先前诱导和巩固治疗方案。在我们目前的多中心临床试验中，巩固治疗疗程数相对较少，砷剂组巩固阶段使用的ATO远少于欧洲临床研究ATO的使用剂量，因而对于低中危患者我们给予3个周期ATRA序贯ATO的维持治疗，高危患者给予5个周期ATRA、ATO、MTX的序贯维持。我们认为在实际临床中要综合具体治疗措施并结合病情来判断，以期最优维持治疗。

六、治疗中MRD监测

采用RT-PCR等检测MRD可以监测病情，尽早发现复发，为患者后续治疗获得长期生存争取更多机会。有研究表明分子学复发并给予抢先治疗的患者较血液学复发患者治疗耐受性好，生存时间更长，获益更多[21]–[22]。根据2014年中国APL指南、2017年美国NCCN指南，对于巩固治疗结束后获得mCR的APL患者2年内应每3个月监测一次PML-RARα融合基因，之后2~3年每6个月监测一次。

七、复发难治患者的治疗

APL患者的复发率为10%~30%，以高危患者居多（低中危<3%），多数发生于治疗结束的第一个3年内，3%~5%患者可出现髓外复发，以中枢复发多见[11],[18]–[20],[22]–[23]。目前国际上没有对于复发患者的统一治疗标准，一般推荐给予含ATO的方案再次诱导治疗，获得mCR后，条件许可的患者尽早行auto-HSCT，未获得mCR的患者可考虑行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。欧洲研究组的数据表明CR₂患者接受auto-HSCT疗效明显优于ATRA±ATO的巩固方案[23]。对自体和异基因移植进行比较发现，allo-HSCT移植相关死亡率（TRM）高，未能使患者生存获益[24]，建议二次再诱导治疗后未获mCR的患者可考虑行allo-HSCT。

八、本例患者诊治思路

结合起病时的白细胞和血小板计数，本例患者为中危APL伴PML-RARα。经ATRA+ATO+IDA三联诱导后获得血液学缓解，后随机进入ATO组进行3个疗程巩固治疗。巩固治疗结束获得mCR后进入维持治疗，但维持治疗结束3个多月后患者血液学复发。患者在使用ATRA和ATO 6个月以内复发，并且整个治疗期间以ATRA和ATO为主，蒽环类药物仅在诱导阶段使用，说明该患者对ATRA+ATO治疗效果不理想，所以我们选择ATRA+ATO+IDA再诱导治疗，之后给予2个疗程的ATRA+化疗药物。考虑到患者之前的治疗过程中未使用过Ara-C，且中大剂量Ara-C可能对中枢神经系统白血病有预防作用，故而在巩固治疗中给予1个疗程的中大剂量Ara-C。根据文献报道和我们的经验，在CR₂基因转阴后行auto-HSCT。关于auto-HSCT后是否需要维持治疗，尚没有这方面的研究报道，考虑到ATRA和ATO安全低毒，耐受性好，建议患者进行3~5个周期的维持治疗。截至2017年4月患者一直处于mCR状态。

APL早期拟诊和及时干预非常重要，按照危险度分层进行治疗可以减少低中危患者的药物不良反应，提高患者生活质量。治疗过程中MRD的监测有助于发现分子学复发，复发后的患者应尽量选用先前未使用过的药物进行再诱导和巩固治疗，再次获得mCR时auto-HSCT可能是目前最好的选择。