B细胞淋巴瘤属于非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）中的一大类，作为一种异质性疾病，其疗效和预后差异较大，临床特征各不相同。目前已有多种提示预后及疗效的因素，如分子学、遗传学等方面的指标不断被发现，除此之外还有其他很多新的指标有待我们研究。
肺癌炎症指数（advanced lung cancer inflammation index，ALI）已被证实是小细胞肺癌的一个预后指标[1]。最近有研究表明ALI与接受利妥昔单抗（R）-CHOP（环磷酰胺、长春地辛、表柔比星或脂质体多柔比星、甲泼尼龙）方案化疗的弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）预后相关[2]。在本研究中我们旨在探讨ALI与B细胞淋巴瘤患者临床特征的关系。
病例与方法
1．研究对象：以2014年1月至2016年12月入住我院的90例初诊B细胞淋巴瘤患者为研究对象，所有患者均通过病理学诊断且符合2010中国版NCCN恶性淋巴瘤诊疗指南诊断标准。排除标准：初诊时伴有急性炎症者；伴有慢性炎症性疾病如类风湿性关节炎、慢性炎症性肠病者；中枢神经系统淋巴瘤者；放弃治疗或临床资料不全者。以同期本院体检人群中选取的93例健康者作为健康对照组。
2．治疗方案：所有入选患者均有治疗指征，均按照NCCN NHL治疗指南及2010年中国版NCCN恶性淋巴瘤诊疗指南进行治疗。所有入选病例均在化疗前、接受3~4次化疗或6~8次化疗后行PET-CT或全身CT检查。采用的化疗方案主要有：CHOP、R-CHOP、COP（环磷酰胺、表柔比星或脂质体多柔比星、甲泼尼龙）、足叶乙甙（E）-CHOP、FC（氟达拉滨、环磷酰胺）、Hyper-CVAD方案（A方案环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、地塞米松；B方案甲氨蝶呤、阿糖胞苷）。首次化疗药物剂量均按照体表面积标准剂量计算，第2次则根据第1次化疗反应适当调整。
3．疗效评估和随访：所有患者均行颈、胸、腹、盆增强CT扫描或PET-CT检查。疗效评价标准按照文献[3]标准进行评价，分为：完全缓解（CR），部分缓解（PR），疾病稳定（SD），疾病进展（PD）。所有患者均进行随访（上门随访、电话随访、门诊随访），随访截止时间为2017年2月28日，无失访病例。
4．ALI计算方法：ALI=体质指数（BMI）×白蛋白水平（g/dl）/中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）。
5．统计学处理：采用SPSS18.0及Graphpad prism 7.0软件进行统计学分析，连续变量符合正态分布，以x±s表示，组间比较采用配对t检验或独立样本t检验；分类变量以例（构成比）表示，样本构成比之间采用χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．一般特征：90例患者中，男57例，女33例，中位年龄64（19~78）岁，平均年龄64.5岁。90例患者中DLBCL 47例，滤泡淋巴瘤18例，套细胞淋巴瘤5例，黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤7例，小B细胞淋巴瘤8例，淋巴浆细胞淋巴瘤3例，淋巴母细胞淋巴瘤2例。93例健康对照者中，男50例，女43例，中位年龄62（16~76）岁，平均年龄58.4岁。健康对照组与患者组间年龄、性别差异无统计学意义（P值均>0.05）。
2．患者组与健康对照组ALI比较：结果显示患者组ALI较对照组低，差异有统计学意义（42.98±6.14对75.71±11.63，t=28.21，P<0.001）。
3．高ALI与低ALI分界点的确定：90例B细胞淋巴瘤患者中，ALI中位数为28.18（0~470.98），平均数为42.98±6.14。有效者（CR+PR）46例，无效者（SD+PD）44例。根据ALI值对化疗疗效作受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积为0.72，ALI临界点为27.34（95%CI 0.61~0.83），敏感性83.9%，特异性61.0%（图1）。
图1. 肺癌炎症指数值对化疗疗效作受试者工作特征曲线图.
4．ALI与患者临床特征及疗效相关性比较：根据ALI临界点值将患者分为高ALI组（57例）和低ALI组（33例）。两组患者临床特征及疗效比较详见表1。结果显示两组患者的年龄、疾病分期、国际预后指数（IPI）评分危险分层、LDH、β2微球蛋白差异均有统计学意义（P值均<0.05）。
表1. 高肺癌炎症指数（ALI）组与低ALI组临床特征及疗效的比较.
| 临床特征 | 低ALI组(33例) | 高ALI组(57例) | t值/χ2值 | P值 |
| 平均年龄（岁，x±s） | 68±12 | 62±12 | 2.23 | 0.035 |
| 性别[例(%)] | 0.00 | 0.574 | ||
| 男 | 21(63.64) | 36(63.18) | ||
| 女 | 12(36.36) | 21(36.84) | ||
| Ann arbor分期[例(%)] | 4.35 | 0.015 | ||
| Ⅰ/Ⅱ期 | 2(6.06) | 15(26.32) | ||
| Ⅲ/Ⅳ期 | 31(93.94) | 42(73.68) | ||
| 有B症状[例(%)] | 16(48.48) | 12(21.05) | 7.34 | 0.009 |
| 结外累及[例(%)] | 19(57.58) | 32(56.14) | 0.02 | 0.536 |
| 巨大病灶[例(%)] | 3(9.09) | 4(7.02) | 0.13 | 0.704 |
| 骨髓侵犯[例(%)] | 13(39.39) | 12(21.05) | 3.51 | 0.087 |
| IPI危险分层[例(%)] | 15.93 | 0.001 | ||
| 高危/高中危 | 30(90.91) | 28(49.12) | ||
| 低危/中危/低中危 | 3(9.09) | 29(50.88) | ||
| LDH（IU/L,x±s) | 339±203 | 209±69 | 3.42 | 0.002 |
| β2微球蛋白（mg/L，x±s） | 4.2±3.4 | 2.3±1.4 | 3.32 | 0.007 |
| ECOG评分（分，x±s） | 1.97±0.85 | 1.49±0.89 | 2.54 | 0.014 |
| 侵袭性[例(%)] | 0.13 | 0.445 | ||
| 有 | 19(57.58) | 35(61.40) | ||
| 无 | 14(42.42) | 22(38.60) | ||
| 疗效[例(%)] | 6.59 | 0.016 | ||
| 有效（完全缓解+部分缓解） | 11(33.33) | 35(61.40) | ||
| 无效（疾病稳定+疾病进展） | 22(66.67) | 22(38.60) |
注：B症状：发热、盗汗、体重减轻；IPI：国际预后指数；ECOG：美国东部肿瘤协作组
讨论
有研究表明NLR是很多肿瘤的预后指标，如胃癌[4]、乳腺癌[5]、食管鳞状细胞癌[6]、肾细胞癌[7]、干细胞癌[8]、蕈样肉芽肿[9]、霍奇金淋巴瘤[10]、结外NK/T细胞淋巴瘤[10]等，且高NLR提示预后不佳。
Yumuk等[12]发现BMI水平与肿瘤有关，在绝经后的乳腺癌患者BMI指数明显高于对照组，而在肺癌、胃癌、胰腺癌、食管癌及头颈部鳞癌患者中BMI指数明显低于对照组。而在透明细胞肾细胞癌中，高BMI预示更长的生存期，且此结果按性别分析时，发现对男性来说是一个提示良好预后的一个独立预后指标，而对女性并非如此[13]。在白血病患者中，高BMI在急性早幼粒细胞白血病（APL）中预示更高的分化综合征和疾病复发率[14]，在急性髓系白血病（AML）中预示更高的缓解率和更短的骨髓抑制期[15]。
由ALI的计算方法可以看出，其与白蛋白水平、BMI成正比，而与NLR成反比。由此推测初诊时的ALI可能与一些肿瘤的预后有关。有研究者发现ALI越低，小细胞肺癌患者的总生存（OS）期越短[1]。最近有研究发现ALI不但对小细胞肺癌患者有预后意义，而且在非小细胞肺癌中也有同样的意义[16]。Park等[2]研究发现，低ALI的弥漫大B细胞淋巴瘤患者较高ALI者OS和无进展生存期更短，且在接受R-CHOP方案化疗后ALI回升高的患者5年OS率更高。
能否通过炎症指标来提示淋巴瘤患者的预后呢？在其他肿瘤方面，已有使用炎症指标指导预后的经验。如基于超敏C反应蛋白（CRP）和血清白蛋白水平的格拉斯哥预后评分（modified Glasgow Prognostic Score，mGPS）可以指导多种肿瘤和晚期肿瘤患者的预后[17]。单独的血清白蛋白水平也是提示肿瘤患者预后的一个重要指标[18]–[19]，高血清白蛋白水平提示良好的预后和更长的OS期。我们推测，炎症指标在B细胞淋巴瘤中可能也有提示预后和疗效的作用。
本文中我们发现与正常健康人群相比，B细胞淋巴瘤患者的ALI指数明显偏低。符合淋巴瘤与其他肿瘤一样，其发病机制中有炎症过程。我们根据ALI值，把B细胞淋巴瘤患者分为高ALI组与低ALI组，结果显示两组间患者性别、结外累及、巨大病灶、是否骨髓侵犯等差异并无统计学意义（P值均>0.05）。此研究结果与Park等[2]的报道一致。ALI中包含的白蛋白和BMI水平主要与机体的营养状况、肿瘤消耗情况是否严重相关，故ALI主要与是否处于疾病晚期有关，而非与侵袭性相关。同时，我们发现两组间患者分期、IPI评分危险分层、LDH、β2微球蛋白差异均有统计学意义（P值均<0.05），高ALI组显示更早的Ann Arbor分期，更低的IPI危险分层，更低的LDH、β2微球蛋白，这些都提示更好的预后和更少的淋巴瘤细胞负荷。另外我们也注意到，本次纳入观察的病例化疗有效率偏低，只有51.1%，明显低于相关报道的水平（DLBCL 72%~87%，原发纵隔大B细胞淋巴瘤54%~80%[20]），主要与采用利妥昔单抗治疗者比例不高、并发症或由于患者依从性不佳等有关。
综上，ALI作为一个方便、快捷、经济实用的预后指标，值得我们更深入地研究，以期成熟后为淋巴瘤的诊治提供有用的指导。
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