CD20阳性的外周T细胞淋巴瘤三例报告并文献复习

淋巴造血系统的肿瘤分类基于患者的临床表现、组织形态学改变、免疫表型和分子遗传学特征[1]。一般情况下，CD20和CD3分别是B细胞和T细胞最常用且较特异的免疫标志物，某些情况下，可以出现CD3、CD20共同表达，此时对肿瘤的分类诊断就会产生困惑。在淋巴造血组织肿瘤分类中，外周T细胞淋巴瘤（非特殊型）（nonspecial type of peripheral T cell lymphoma，PTCL-NOS）是相对常见的T细胞淋巴瘤，通常表达T细胞相关抗原，如CD2、CD3、CD4、CD43、CD7等，伴有CD20异常表达的病例非常罕见[2]–[13]。本文我们报道3例异常表达CD20的PTCL患者（3例患者的临床资料均来源于北京大学肿瘤医院），结合文献复习总结这类淋巴瘤患者的临床病理特征。

病例资料

例1，男，57岁，2015年12月14日因“右腮腺肿物”就诊，查体见颈部双侧、锁骨上区、双侧腋下、右侧腹股沟淋巴结肿大。PET-CT：右侧咽旁及颈部双侧多个淋巴结肿大伴放射性浓聚，最大的标准摄取值（SUVmax）为7.52。行腮腺区肿物及上颈部淋巴结切除活检。活检组织检查：①细胞形态学：肿瘤细胞呈弥漫性分布，以中等偏大的肿瘤细胞浸润为主，胞质空亮，背景中可见上皮样组织细胞簇状分布及多种炎细胞包括小淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞散在浸润伴多量的分支状血管（图1A）；②免疫组化：CD20（图1B）、CD3（图1C）、CD43、CD5、CD7、Bcl-6和MUM-1均为阳性，CD19、ALK（u）、Bcl-2、CD10、CD1a、CD21、CD4、CMYC、PAX-5、S100和CD8均阴性，CD30散在阳性，Ki-67（阳性率80%）；③EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交阴性；④IgH及TCR基因重排阳性（图2）。结合临床表现，诊断为PTCL-NOS，Ⅲ期（诊断标准参照文献[1]）。给予R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案4个周期，CHOPE（环磷酰胺+多柔比星脂质体+长春新碱+依托泊苷+泼尼松）/GDP（吉西他滨+顺铂+地塞米松）方案交替化疗4个周期。根据实体肿瘤疗效评价标准（RECIST）进行疗效评价，为部分缓解（PR）。随访18个月，目前患者病情稳定。

图1. 例1活检组织行细胞形态学、免疫组化检查结果.

A：HE染色，×100；B：CD20单抗染色；C：CD3单抗染色

图2. 例1活检组织TCR基因重排检测结果.

例2，男，55岁，2015年12月2日因“腹胀”就诊，行腹部及浅表淋巴结超声检查，示腹部肿物伴多发淋巴结肿大。行颈部右侧肿大淋巴结切除活检。活检组织检查：①细胞形态学：淋巴结结构大部分破坏，局部可见残留的生发中心，细胞中等偏大，核多形性，不规则，核分裂象多见，部分胞质透明；②免疫组化：CD20、CD3、CD43、CD45RO、CD5和CD56均阳性，CD8、CD7、CD4、CD79a、PAX-5、EBV、CD30、ALK、CD21、CXCL-13均阴性，Ki-67（阳性率30%）；③EBER原位杂交阴性。结合临床表现，诊断为PTCL-NOS，ⅣB期。给予CHOPE/GDP方案交替化疗8个周期，疗效评价为PR。随访13个月，目前患者病情稳定。

例3，男，41岁，2013年7月14日因“背部肿物，突出皮面，伴瘙痒、红肿”就诊。超声检查示：背部右侧探及不均质低回声团块，深部与肌层毗邻，大小7.5 cm×2.4 cm×5.6 cm；双腹股沟多发靶环状淋巴结。手术切除背部肿物。活检组织检查：①细胞形态学：肿瘤细胞呈弥漫性分布，以小至中等的细胞为主，胞质染色淡，可见小核仁，背景中可见小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞。②免疫组化：CD20弱阳性、CD3、CD43、CD5均阳性，Ki-67（阳性率>90%），CD79a、PAX-5、CD4、CD8、CD56、CD30、TDT均阴性。结合临床表现，诊断为PTCL-NOS，ⅣA期。先后给予GDP方案5个周期、多西他赛1个周期、GDP方案2个周期。疗效评价为疾病进展。随访10个月，目前患者仍为病情进展。

讨论

CD20抗原是一种相对分子质量为（35~37）×10³的跨膜蛋白，几乎在所有的B细胞中表达，一般认为CD20是B淋巴细胞较为特异的免疫标志物。无论是在良性的增生还是淋巴瘤中，B细胞均有CD20的表达。CD20表达是诊断B细胞淋巴瘤的依据，也是利用利妥昔单抗和托西莫单抗等单克隆抗体治疗CD20⁺淋巴瘤和白血病的靶点[3]。

有研究者采用流式细胞术检测，发现一小部分正常和肿瘤T细胞均可表达CD20[14]–[15]。但T细胞淋巴瘤中，CD20异常表达的报道较为少见。尽管CD3是T细胞最常用且稳定的标志物，但由于T细胞淋巴瘤常会出现某个或几个T细胞标志的丢失，CD3阴性的T细胞淋巴瘤也偶有报道，如果同时有CD20表达时，可能会造成诊断的困惑。其他如CD20表达同时有CD19、CD79a表达的T细胞淋巴瘤也偶有报道[16]，因此，采用多个免疫标志物的组合检测，包括T细胞的CD3、CD43、CD2、CD7、CD4、CD8抗体，B细胞的CD20、CD19、CD79a和PAX-5等抗体，对诊断和分类十分重要。

我们报道的3例患者中肿瘤细胞均表达CD3、CD20。除在显微镜下观察组织细胞形态学特征外，还需仔细观察免疫标志的表达定位及强度。大部分肿瘤细胞双重表达CD3、CD20，同一肿瘤区域细胞重叠表达CD3/CD20，但B细胞标志PAX-5和CD79a均表达阴性。3例患者的T细胞免疫表型均有多个表达（CD3、CD43、CD5、CD7等），但也常有1个或几个T细胞标志丢失。因此，这样的病例常需要联合多个T、B标志进行辅助诊断。

一般情况下基因重排可以确定T或者B细胞克隆性，但TCR基因重排的单克隆性也可以出现在非肿瘤性病变中，同时双重基因表达，也会出现在B/T双标志的淋巴瘤中。目前也有CD20⁺的PTLC表现出双重基因重排的报道[17]。例1曾诊断为滤泡B细胞淋巴瘤，ⅢB级，伴大B细胞淋巴瘤转化。因此，此例的基因重排显得尤为关键，结果显示TCRG为单克隆性重排，而IGH为多克隆性重排，支持为CD20⁺的PTLC-NOS。

部分淋巴瘤患者可能存在免疫缺陷，少数PTLC-NOS患者会伴有EB病毒感染或HHV-8感染，患者抗病毒的能力减弱，可能会出现肿瘤细胞的CD20阳性表达[18]–[20]。我们报道的3例EB病毒检测均为阴性，患者也无免疫缺陷性疾病。

截至目前，已有文献报道46例CD20异常表达的T细胞淋巴瘤[2]–[13]，归纳有以下特征：①性别男略多于女。46例患者中男27例，女15例，另有7例性别文献未提及。②发病年龄以老年为主（发病年龄3~90岁）。③最常见的临床表现为无痛性淋巴结肿大。④组织学类型为CD20⁺ T细胞淋巴瘤，大多数病例为PTLC-NOS，少数归入特定亚型T细胞淋巴瘤（如成人T细胞白血病淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤、结外NK/T细胞淋巴瘤）。⑤常见于淋巴结、皮肤、胃肠、腮腺、扁桃体等部位。此类亚型T细胞淋巴瘤异质性强，所发生的部位及HE形态学改变不尽相同。可以出现在多种T细胞淋巴瘤的病理亚型中，也可能代表T细胞淋巴瘤的病理谱系。CD20对B细胞淋巴瘤有较好的细胞特异性，在外周血、骨髓及淋巴结中，CD20⁺的非肿瘤性T细胞亚群已被检测到，但表达强度比正常B淋巴细胞弱[21]。

T细胞淋巴瘤中B细胞标志物的异常表达，可能机制为，一是正常循环中表达CD20的T细胞亚群发生了肿瘤性转化；另一观点认为，CD20⁺ T细胞在其活化和增殖过程中，分子内部残留的磷酸化可能增加导致CD20弱表达[22]。目前意义不清，可能与肿瘤基因启动或者细胞增殖有关。

利妥昔单抗在临床上用于治疗CD20⁺的B细胞淋巴瘤，但治疗CD20⁺的PTCL，目前疗效还不确切。应用利妥昔单抗治疗CD20⁺的PTLC-NOS，R-CHOP方案效果不理想。据观察应用利妥昔单抗的效果与CD20表达的强度相关[19]，CD20在T细胞淋巴瘤中表达不稳定，这可能也是应用利妥昔单抗治疗此类肿瘤效果不明显的原因。本文中例1应用R-CHOP方案，例2应用CHOPE方案，疗效评价均为PR，但病例过少，无经验可谈。利妥昔单抗治疗的效果需进一步的研究证实。

T细胞淋巴瘤在临床治疗和预后等方面与B细胞淋巴瘤有很大不同，明确诊断分类，避免误诊，对于患者的治疗至关重要。病理诊断中HE染色细胞形态观察、多个B细胞和T细胞免疫标志物联合检测及基因重排检测的应用，对诊断十分重要。