狼疮抗凝物二例报告并文献复习

Abstract

Objective

To deepen the understanding of clinical manifestations and treatment of patients with positive lupus anticoagulant (LAC).

Methods

The clinical data of 2 patients were analyzed and related literature were reviewed.

Results

Case 1, a 31-year-old female, diagnosed as lupus anticoagulant positive, secondary to undifferentiated connective tissue disease, was presented with menorrhagia and thrombocytopenia. Anti-nuclear antibody (ANA) was positive 1∶1 000 (homogeneous type) with anti-double stranded DNA positive, and dRVVT LA1/LA2 was 3.4. Coagulation function was alleviated after treatment with glucocorticoid and total glucosides of paeony. Case 2, a 59-year-old female was presented with gingival bleeding, hematuria with the level of F Ⅱ∶C 13%. dRVVT LA1/LA2 was 2.0. Anti-nuclear antibody (ANA) was positive 1∶1 000 (type of cytoplasmic granule), anti-double stranded DNA was positive. The patient was diagnosed as hypoprothrombinemia-lupus anticoagulant syndrome (LAHS) and acquired coagulation factor deficiency. The signs of hemorrhage were alleviated after treatment with methylprednisolone 40 mg/day and cyclophosphamide, while the level of FⅡ∶C was below normal.

Conclusion

Symptoms of patients with positive LAC are variable. The diagnosis relies on history of disease and laboratory test. Currently, there is no standardized treatment. Cases of LAHS should be thoroughly investigated for any known causes and related disorder.

狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LAC)是抗磷脂抗体(aPL)家族成员之一，其靶位点是β2-糖蛋白Ⅰ抗体(β2-GPⅠ)、凝血酶原(凝血因子Ⅱ)、蛋白C、蛋白S及膜联蛋白Ⅴ等20余种磷脂结合蛋白[1]–[3]。近年来，LAC被认为是重要的获得性凝血抑制物。LAC所致凝血异常临床表现具有异质性，以血栓表现为主，出血表现较少见[4]。现报道我院近期诊治的2例狼疮抗凝物所致凝血异常患者并进行相关文献复习。

病例资料

例1，女，31岁。4年前因月经量过多在当地医院就诊时发现凝血功能异常：凝血酶原时间(PT) 17.2 s、部分激活的活凝血活酶时间(APTT) 50.5 s；血常规示PLT 10×10⁹/L；骨髓象：增生活跃，全片巨核细胞326个，其中颗粒巨核细胞占0.920、产板巨核细胞占0.080；应用糖皮质激素治疗1年后血小板计数恢复正常，但PT、APTT仍延长；否认家族出血性疾病及结缔组织病史。查体：周身皮肤无瘀点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC 6.75×10⁹/L，RBC 5.25× 10¹²/L，HGB 150 g/L，PLT 254×10⁹/L；PT 16.4 s(正常对照10.1 s)，APTT 85.8 s(正常对照28.9 s)，凝血酶时间(TT) 18.3 s(正常对照17.2 s)，纤维蛋白原4.0 g/L(正常参考值2.0~4.0 g/L)，狼疮抗凝因子195.5 s (正常对照值37.0 s)；血浆蝰蛇毒时间(dRVVT)筛选试验(LA1) 195.5 s，确诊试验(LA2) 57.4 s，LA1/LA2=3.4 (正常参考值0.8~1.2)；凝血因子Ⅱ活性(FⅡ∶C)、凝血因子Ⅷ活性(FⅧ∶C)、凝血因子Ⅸ活性(FⅨ∶C)、凝血因子Ⅺ活性(FⅪ∶C)、凝血因子Ⅻ活性(FⅫ∶C)下降，凝血因子Ⅴ活性(FⅤ∶C)、凝血因子Ⅶ活性(FⅦ∶C)、凝血因子Ⅹ活性(FⅩ∶C)均正常；以咪唑缓冲液对患者血浆进行稀释试验(去除抑制物对凝血因子的影响)：1∶5比例稀释后FⅫ∶C 32%，FXIII∶C、FⅨ∶C、FⅪ∶C正常；FⅧ抑制物0.7 BU/ml；抗核抗体阳性(1∶1 000，均质型核仁型)，抗双链DNA阳性；IgA 4.83 g/L(正常参考值0.82~4.53 g/L)，补体C4 0.12 g/L(正常参考值0.16~0.38 g/L)，补体C3、IgG、IgM、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O、蛋白C活性、蛋白S活性、血管性血友病因子抗原均正常；抗心磷脂抗体IgG阳性，抗心磷脂抗体IgM阴性。诊断：凝血功能异常(LAC)，结缔组织病。予以糖皮质激素、白芍总苷胶囊治疗。入院第13天复查：PT 17.3 s，APTT 79.1 s，TT 17.6 s，纤维蛋白原3.56 g/L，患者无出血表现，好转出院。

例2，女，59岁。因反复发作齿龈出血、肉眼血尿1个月入院。既往患Ⅱ型糖尿病20年(口服二甲双胍治疗)，近期无手术及抗生素应用史，无出血性疾病家族史。查体：轻度贫血貌，双下肢散在陈旧性瘀斑(最大3 cm×3 cm)，浅表淋巴结未触及；心、肺及腹部未见明显异常；血常规：WBC 4.84×10⁹/L，PLT 188×10⁹/L, RBC 3.35×10¹²/L，HGB 103 g/L；PT 20.1 s(正常对照10.9 s)，APTT 89.9 s(正常对照29.0 s)，TT 17.1 s(正常对照17.1 s)，纤维蛋白原2.0 g/L(正常参考值2.0~4.0 g/L)；FⅡ∶C、FⅦ∶C、FⅧ∶C、FⅨ∶C、FⅪ∶C、FⅫ∶C均下降，FⅤ∶C、FⅩ∶C均正常；患者血浆按1∶5稀释后FⅡ∶C 8%，按1∶20稀释后FⅪ∶C 46%、FⅧ∶C 66%，按1∶30稀释后FⅨ∶C 27%；FⅧ抑制物19.2 BU/ml, FⅨ抑制物20.8 BU/ml; dRVVT试验：LA1 147.1 s, LA2 73.8 s，LA1/LA2=2.0 (正常参考值0.8~1.2)；抗核抗体1∶1 000阳性(胞质颗粒型)，ENA抗体谱：抗nRNP/Sm、抗-Sm、抗SSA、抗SSB、抗RO-52、抗scl-70、抗Jo-1、抗双链DNA、抗核小体、抗组蛋白、抗核糖体P蛋白、抗着丝粒抗体均阴性；IgG 23.1 g/L(正常参考值7.5~15.6 g/L)，IgA 0.73 g/L(正常参考值0.82~4.53 g/L)，补体C4 0.02 g/L(正常参考值0.16~0.38 g/L)，IgM及补体C3正常；抗心磷脂抗体IgM阳性，抗心磷脂抗体IgG阴性；肝肾功能、溶血相关检查、尿常规均正常。诊断：低凝血酶原血症-狼疮抗凝物综合征(HLAS)。予甲泼尼龙40 mg/d联合小剂量环磷酰胺(CTX)治疗。入院第50天患者出现左手掌指关节肿胀伴青紫瘀斑，考虑为局部出血，输注凝血酶原复合物1 200 U，即刻复查狼疮抗凝因子152 s、FⅡ∶C 42.9%，隔日复查FⅡ∶C 4.5%，出血症状好转出院。出院后继续甲泼尼龙联合CTX治疗，关节血肿仍反复发作，间断输注凝血酶原复合物(每次1 200 U)。

2例患者确诊时凝血功能检测结果见表1、表2。

表1. 2例狼疮抗凝物患者确诊时凝血指标检测结果.

例号	PT(s)	APTT(s)	LA1/LA2	FⅡ∶C(%)	FⅤ∶C(%)	FⅦ∶C(%)	FⅧ∶C(%)	FⅨ∶C(%)	FⅩ∶C(%)	FⅪ∶C(%)	FⅫ∶C(%)	FⅧ抑制物(BU/ml)	FⅨ抑制物(BU/ml)
1	16.4	85.8	3.4	44.6	62	54.6	39.7	22.7	97.3	18.2	10.8	0.7	0.2
2	20.1	89.9	2.0	13.0	58	46.6	0.3	<1.0	52.3	<1.0	0.2	19.2	20.8
正常参考值	10～14	23～33	0.8～1.2	50～120	50～120	50～120	50～150	50～120	50～120	50～120	50～120	<0.6	<0.6

注：FⅡ∶C、FⅤ∶C、FⅦ∶C、FⅧ∶C、FⅨ∶C、FⅩ∶C、FⅪ∶C、FⅫ∶C分别为凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性；LA1：狼疮抗凝物筛选试验，LA2：狼疮抗凝物确诊试验。例1、例2凝血因子抑制物均为非时间依赖性抗体

表2. 2例狼疮抗凝物患者确诊时血浆纠正试验结果(s).

例号	即刻APTT			37 °C 2 h APTT
	患者	对照	对照+患者	患者	对照	对照+患者
1	95.2	29.0	77.1	147.5	29.4	105.7
2	89.5	24.9	77.8	103.0	33.5	96.6

讨论及文献复习

LAC是病理性循环抗凝物质，为IgG、IgM或两者混合型。LAC识别磷脂结合凝血酶原，阻断活化的凝血因子Ⅴ与凝血酶原作用，抑制纤维蛋白的形成，在体外干扰APTT、PT、dRVVT凝血试验，致使凝血时间延长[1]–[3]。在体内，LAC可激活血小板和(或)通过β2-GPI结合，诱导黏附分子、组织因子表达及补体活化而产生血栓前状态，促进血栓形成[2]。成人LAC多见于女性自身免疫性疾病患者，系统性红斑狼疮患者LAC阳性率高达30%~40%，老年人LAC常与药物(氯丙嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、肼屈嗪、苯妥英钠、干扰素和可卡因等)相关，LAC还见于免疫性血小板减少症、真性红细胞增多症、恶性肿瘤、肝炎及正常人[4]–[5]。本研究中，例1为青年女性，原发病为未分化结缔组织病；例2为老年女性，无明确病因，仅有抗核抗体增高，尚不能诊断自身免疫性疾病，需密切随访观察。

LAC所致凝血异常临床表现具有异质性，主要为血栓栓塞倾向(动静脉血栓、胎盘梗死及中风等)，少数有出血表现，可仅为实验室指标异常，非典型表现包括皮肤网状青斑及心瓣膜、中枢神经系统、肾脏等受累表现[6]–[10]。

LAC引起出血的原因可能为：①血小板减少；②血小板功能降低；③出现FⅧ抑制物；④凝血酶原缺乏，即HLAS[5],[10]。我们收治的2例患者均以出血表现为主，例1有血液系统受累(既往曾有血小板减少)，例2伴有凝血酶原活性低下(表现为泌尿系大量出血和关节腔出血)。2例患者临床表现的差异反映了LAC所致凝血异常患者临床表现的异质性。

2009年国际血栓和止血学会(ISTH)建议对怀疑抗磷脂抗体综合征或常规实验室检查发现不能解释的APTT延长患者进行LAC检查，推荐dVRRT作为首选方法，硅或低浓度磷脂作为激活剂的APTT检测作为次选方法[11]。部分患者仅有APTT延长而无临床症状时，依赖实验室检查鉴别获得性血友病及LAC。本研究2例患者均无肝素类药物应用史，APTT、PT均延长，血浆多种凝血因子活性下降，不排除体内存在凝血因子抑制物或抗凝物。例1及例2凝血因子抑制物定性试验提示存在非时间依赖性抗体。FⅧ或FⅨ抗体为时间和温度依赖性，而LAC为时间和温度非依赖的[12]。稀释试验原理：凝血因子的促凝过程是一系列酶促反应的过程，反应的速度和强度在一定范围内与凝血因子活性线性相关，故稀释后各浓度血浆的凝血因子促凝活性通过乘以稀释倍数，可回归为相同(相近)的结果。而凝血因子抑制物与凝血因子之间是特异性的抗原抗体反应，如血浆中存在抑制物，稀释后随着凝血因子与凝血因子抑制物浓度的同时下降，失去了抗原抗体反应的最适浓度，其反应强度迅速下降，抑制物活性迅速下降，因此得到的FⅧ∶C乘以稀释倍数后是增高的[13]。经稀释试验，例1凝血因子活性恢复，考虑为LAC干扰因素所致，故例1诊断为凝血功能异常(LAC)。例2稀释试验中FⅧ∶C恢复，但FⅡ∶C仍降低，故诊断为HLAS。

LAC合并血小板减少的患者若无出血表现，可严密观察。若PLT <30×10⁹/L伴有出血表现，治疗原则与免疫性血小板减少症相同。目前对于获得性HLAS尚无标准治疗方案，以积极治疗原发病、对症控制出血症状为主，轻微出血者可予以血制品输注及凝血酶原复合物等。出血明显者可应用免疫抑制剂、糖皮质激素(泼尼松起始剂量60 mg/d或1 mg·kg⁻¹·d⁻¹)，对于糖皮质激素耐药、严重致命性大出血或多系统出血的患者，可给予糖皮质激素联合CTX以及利妥昔单抗，必要时可应用血浆置换[3],[9]–[10],[14]–[15]。病毒感染所致HLAS有自发缓解可能，因此若无症状或仅为轻微出血，无需特殊治疗[16]–[17]。此外，出血改善后LAC仍可在循环内存在数月，因此，监测LAC及免疫指标，寻找原发病尤为重要[18]。例2无明确病因，明确诊断为HLAS，予甲泼尼龙40 mg/d联合小剂量CTX及间断输注凝血酶原复合物，出血改善，但FⅡ∶C仍低于正常水平。

LAC阳性患者临床表现具有异质性，掌握此病的临床特点有利于早期诊断并合理治疗。LAHS发病率较低，诊断较困难，易发生误诊。对于LAC阳性的出血原因不明患者，应警惕HLAS。

Funding Statement

基金项目：国家自然科学基金（81270581、81300385、81470286）；天津市应用基础与前沿技术研究计划（14JCZDIC35100）；高等学校博士学科点专项科研基金（新教师类）（20131106120039）；北京协和医学院协和青年基金（332015129）

Fund program: National Natural Science Foundation of China（81270581, 81300385, 81470286）; Tianjin Municipal Science and Technology Commission（14JCZDJC35100）; Specialized Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education（20131106120039）; PUMC Youth Fund and the Fundamental Research Funds for the Central Universities（332015129）