异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是目前治疗重型再生障碍性贫血(SAA)的重要手段。为了探讨allo-HSCT治疗SAA的临床疗效及预后影响因素，我们回顾性分析了71例接受allo-HSCT的SAA患者，现报告如下。
病例与方法
1．病例：以2005年3月至2014年9月于我院接受allo-HSCT的71例SAA患者为研究对象，其中男40例，女31例，中位年龄23(2~55)岁。供者来源：同胞全相合供者(MSD) 45例；替代供者(AD)26例，其中无关供者全相合9例，无关供者9/10位点相合8例，无关供者8/10位点相合2例，亲缘单倍体供者7例。
2．干细胞动员及采集：于−4 d给予G-CSF 5~10 µg/kg皮下注射动员造血干细胞。单倍体allo-HSCT移植物类型为骨髓＋外周血，其他allo-HSCT仅采集外周血造血干细胞。回输单个核细胞(MNC)中位数为7.2(3.2~13.5)× 108/kg，回输CD34+细胞中位数为3.53(1.10~13.08)×106/kg。
3．预处理方案及移植物抗宿主病(GVHD)防治：同胞供者及无关供者allo-HSCT采用兔抗人胸腺细胞球蛋白(ATG，法国赛诺菲公司产品)＋环磷酰胺±氟达拉滨±全身照射预处理方案。单倍体allo-HSCT采用白消安＋ATG＋环磷酰胺＋氟达拉滨预处理方案。GVHD预防采用环孢素＋霉酚酸酯＋短疗程甲氨蝶呤方案。
4．造血重建及植入：连续3 d中性粒细胞计数(ANC)≥ 0.5×109/L定义为中性粒细胞植入；脱离血小板输注，持续1周PLT≥20×109/L为血小板植入。通过DNA可变短串联重复序列多态性分析(STR-PCR)行植入检测。
5．随访：所有患者均纳入随访，采用门诊复查、电话等方式进行随访。随访终点为2014年12月31日或患者死亡时间，中位随访时间为21(1~120)个月。总生存(OS)时间定义为移植当天至随访终点。
6．统计学处理：应用SPSS 17.0软件进行数据分析，生存率统计采用Kaplan-Meier生存曲线，率的比较采用Log-rank检验。多因素分析采用Cox回归分析模型Enter法，进入方程α=0.05，出方程α=0.10。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．造血重建情况：70例患者获得造血重建，其中3例患者在造血重建后发生移植排斥，但后期达到自身造血恢复。移植后1个月行嵌合体检测均为完全嵌合。中性粒细胞中位植入时间为移植后13(8~22) d，血小板中位植入时间为移植后15(8~40) d。1例患者因重度感染于+12 d死亡，未达到重建。
2．GVHD的发生情况：共有18例患者发生急性GVHD(aGVHD)，累积发生率为25.23%，中位发生时间为23(15~90) d，其中Ⅰ~Ⅱ度患者13例，累积发生率为18.31%；Ⅲ~Ⅳ度患者5例，累积发生率为7.04%。共有15例患者发生慢性GVHD (cGVHD)，累积发生率为21.13%，中位发生时间为210(90~1 200)d，其中局限型6例，累积发生率为8.45%；广泛型9例，累积发生率为12.68%。
3．移植后感染：经≤3 d的抗感染治疗后病情得到明显好转，对患者疾病状态无明显影响的归类为非重度感染；将出现败血症、肺部、肠道、泌尿系、肛周等部位感染，抗感染治疗3 d无效的归类为重度感染。allo-HSCT后共有31例患者发生重度感染，累积发生率为43.66%；肺部感染15例(21.12%)、败血症6例(8.45%)、皮肤软组织感染3例(4.23%)、鼻窦感染2例(2.82%)、肠道感染2例(2.82%)、颅内感染2例(2.82%)、泌尿生殖系统感染1例(1.41%)。
4．不良反应及并发症：全部71例患者在预处理后均发生不同程度的口腔溃疡及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，予对症处理后均好转；共有11例患者出现出血性膀胱炎，累积发生率为15.49%，对症处理后好转；消化道出血1例，对症处理后好转；1例患者出现毛细血管渗漏综合征，治疗无效后死亡。无一例患者发生肝静脉闭塞症。
5．生存情况：71例患者5年OS率为(71.51±5.40)%。共20例患者死亡，其中GVHD合并重度感染死亡15例，预处理相关死亡(包括肺出血、脑出血、脑梗死、毛细血管渗漏综合征及心力衰竭)5例。
6．影响OS相关因素：单因素分析见表1，患者年龄>20岁、移植前IST、AD、重度感染是影响移植患者OS的因素。多因素分析：重度感染(P=0.008)是影响患者OS的独立危险因素。
表1. 影响重型再生障碍性贫血(SAA)患者异基因造血干细胞移植后总生存的单因素分析(x±s).
| 变量 | 例数 | 总生存率(%) | P值 |
| 年龄 | 0.019 | ||
| ≤20岁 | 26 | 88.5±6.3 | |
| >20岁 | 45 | 61.9±7.3 | |
| 性别 | 0.446 | ||
| 男 | 40 | 74.8±6.9 | |
| 女 | 31 | 67.0±8.6 | |
| 疾病类型 | 0.667 | ||
| SAA-Ⅰ | 31 | 69.6±9.6 | |
| SAA-Ⅱ | 40 | 72.6±6.5 | |
| 免疫抑制治疗 | 0.036 | ||
| 是 | 43 | 60.2±6.7 | |
| 否 | 28 | 84.5±4.3 | |
| 长期输血史 | 0.651 | ||
| 是 | 30 | 69.0±9.0 | |
| 否 | 41 | 73.0±6.7 | |
| 供者类型 | 0.039 | ||
| 同胞全相合 | 45 | 87.4±4.8 | |
| 替代供者 | 26 | 62.9±6.9 | |
| 供/受者血型 | 0.452 | ||
| 相合 | 32 | 74.0±5.7 | |
| 不合 | 39 | 67.8±9.2 | |
| 供/受者性别 | 0.662 | ||
| 相同 | 36 | 73.9±7.5 | |
| 不同 | 35 | 69.4±7.7 | |
| 诊断到移植间隔时间 | 0.958 | ||
| ≤1年 | 33 | 72.1±7.5 | |
| >1年 | 38 | 70.9±7.8 | |
| 移植物抗宿主病 | 0.671 | ||
| 有 | 26 | 70.9±6.6 | |
| 无 | 45 | 72.7±9.6 | |
| 重度感染 | 0.001 | ||
| 有 | 31 | 48.2±9.0 | |
| 无 | 40 | 90.0±4.7 |
注：a：输注红细胞>30 U和(或)输注血小板>100 U
讨论
SAA是一种重型骨髓衰竭性疾病，严重影响患者的长期生存及生活质量，大量报道已证实allo-HSCT治疗SAA取得较好疗效。Fouillard等[1]统计了欧洲骨髓移植登记处(EBMT)的allo-HSCT患者的生存资料，AA患者的3年OS率为(78.0±5.0)%。本组71例行allo-HSCT的SAA患者5年OS率为(71.51±5.40)%，与上述研究一致。
有报道显示，接受allo-HSCT治疗的儿童及青少年SAA患者预后良好，长期生存率在80％以上[2]–[3]。Passweg及Marsh[4]报道了EBMT行同胞全合allo-HSCT的2 316例SAA患者，按年龄分成5组(<20、21~30、31~40、41~50和>50岁)，5年OS率分别为(85±2)%、(77±4)%、(71±7)%、(68±8)％和(48±10)%，提示年龄较小的患者预后相对较好。本组患者中，年龄≤20岁和>20岁患者5年OS率分别为(88.5±6.3)%、(61.9±7.3)%，差异有统计学意义(P=0.019)。
Kobayashi等[5]研究分析显示，移植前接受IST组与未接受IST组相比，发生早期或晚期移植排斥的风险显著提高，严重影响AA患者的长期生存，认为对于有同胞相合供者的患者可直接进行移植而不使用IST。Ades等[6]分析133例行MSD allo-HSCT的SAA患者生存率，发现移植前治疗，包括IST及雄激素治疗都使患者10年OS率降低。本研究中allo-HSCT前行IST与未行IST患者5年OS率分别为(60.2±6.7)%、(84.5±4.3)%(P=0.036)。
Chen等[7]分析127例行allo-HSCT SAA患者，结果显示53例患者MSD allo-HSCT后5年OS率为90.6%，74例AD allo-HSCT患者5年OS率为83.7%。陈欣等[8]–[9]分析60例行allo-HSCT SAA患者，41例行MSD移植患者预期5年OS率为(81.1±9.0)%，19例行AD移植患者预期5年OS率为(67.5±11.0)%。本研究单因素分析显示MSD与AD移植患者的5年OS率分别为(87.4±4.8)%、(62.9±6.9)%，差异有统计学意义(P=0.039)。
GVHD和移植后感染是allo-HSCT的主要并发症。Storb等[10]报道了94例行allo-HSCT的SAA患者，29％的患者发生了Ⅱ~Ⅳ度aGVHD，其中Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度GVHD分别占21%、7％及1%，并且有32％患者发生了cGVHD。EBMT研究了71例接受MSD allo-HSCT的SAA患者资料，发生aGVHD的患者占30%，发生cGVHD的患者占30%，其中大部分患者属于局限型GVHD，只有9％的患者属于广泛型GVHD[11]。本组患者GVHD发生情况与国外报道基本一致。allo-HSCT后共有35例患者发生重度感染，累积发生率为43.66%。我们的研究显示重度感染者5年OS率为(48.2± 9.0)%，较无重度感染者[(90.0±4.7)%]显著降低(P=0.001)，并且多因素分析重度感染是移植后长期生存的危险因素(P=0.008)。因此，有效防治移植过程中的重度感染至关重要。
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