移植物抗宿主病（GVHD）是异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后的主要并发症，也是影响疗效及长期生存的重要因素之一。以环孢素A（CsA）、吗替麦考酚酯（MMF）联合短程甲氨蝶呤（MTX）作为预防方案发生的GVHD，以糖皮质激素作为首选治疗，有效率为50%~70%[1]。二线方案对于激素无效的患者疗效有限[2]–[3]。因此，目前对于难治性GVHD缺乏标准有效的治疗方法。芦可替尼作为JAK1/2酪氨酸激酶抑制剂，广泛应用于骨髓纤维化及真性红细胞增多症等骨髓增殖性疾病，并取得不错疗效[4]。同时，其具有独特的免疫调节能力，在诱导移植后免疫耐受及抗炎活性方面发挥重要作用[5]。我们尝试应用芦可替尼治疗10例激素依赖及一、二线药物治疗无效的难治性GVHD患者取得较好疗效，现报告如下。
病例与方法
1．病例资料：2016年5月至2018年1月在我院行allo-HSCT后临床诊断为难治性GVHD的患者10例（临床资料见表1），男7例，女3例，接受移植时中位年龄30（17~37）岁。急性GVHD（aGVHD）3例，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度各1例；慢性GVHD（cGVHD）7例，其中NIH1 1例，NIH2 5例，NIH3 1例。急性髓系白血病（AML）6例，急性淋巴细胞白血病（ALL）2例，慢性粒-单核细胞白血病（CMML）1例，骨髓增生异常综合征（MDS）1例。移植前疾病状态：完全缓解（CR）6例，部分缓解（PR）2例，未缓解（NR）2例。按供者来源：同胞全相合移植（MSD）5例，亲缘HLA单倍体移植（MMRD）4例，无关HLA全相合移植（URD）1例。按干细胞来源：外周血干细胞移植6例，骨髓联合外周血干细胞移植4例。ABO血型相合移植2例，血型不合移植8例。
表1. 10例应用芦可替尼治疗的难治性急慢性移植物抗宿主病（GVHD）患者的临床特征.
| 例号 | 性别 | 年龄（岁） | 诊断 | 移植供者 | 移植类型 | 预处理方案 | 输注MNC（×108/kg） | 输注CD34+细胞（×106/kg） | GVHD预防 |
| 1 | 男 | 37 | AML/CR1 | MSD | 外周血 | Bu/Cy | 7.28 | 3.12 | CsA+MTX |
| 2 | 男 | 35 | Ph+ALL/PR | MSD | 外周血 | Bu/Cy+Vp16 | 6.72 | 2.75 | CsA+MTX |
| 3 | 男 | 32 | Ph+ALL/CR1 | MMRD | 外周血+骨髓 | Bu/Cy+ATG | 9.59 | 6.52 | CsA+MTX+MMF |
| 4 | 男 | 32 | AML/PR | MSD | 外周血 | Bu/Cy | 5.86 | 4.13 | CsA+MTX |
| 5 | 男 | 17 | CMML/NR | MSD | 外周血 | Bu/Cy+地西他滨 | 9.43 | 8.51 | CsA+MTX |
| 6 | 女 | 36 | AML/CR1 | MSD | 外周血 | Bu/Cy | 10.95 | 5.48 | CsA+MTX |
| 7 | 女 | 27 | AML/CR2 | MMRD | 外周血+骨髓 | Bu/Cy+ATG | 15.20 | 6.8 | CsA+MTX+MMF |
| 8 | 女 | 27 | AML/CR1 | MMRD | 外周血+骨髓 | Bu/Cy+ATG | 10.9 | 11 | CsA+MTX+MMF |
| 9 | 男 | 32 | AML/CR1 | URD | 外周血 | Bu/Cy+ATG | 6.42 | 5.07 | CsA+MTX+MMF |
| 10 | 男 | 31 | MDS/NR | MMRD | 外周血+骨髓 | Bu/Cy+ATG | 6.83 | 6.04 | CsA+MTX+MMF |
注：AML：急性髓系白血病；Ph+ALL：Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病；CMML：慢性粒-单核细胞白血病；MDS:骨髓增生异常综合征；CR1：第1次完全缓解；PR：部分缓解；NR：未缓解；MSD：相合同胞供者；MMRD：亲缘配型不相合供者；URD：非血缘供者；Bu：白消安；Cy：环磷酰胺；Vp16：依托泊苷；ATG：抗胸腺细胞球蛋白；CsA：环孢素A；MTX：甲氨蝶呤；MMF：吗替麦考酚酯
2．预处理和GVHD预防：10例患者采用以Bu（白消安）/Cy（环磷酰胺）为基础的方案，根据病种及移植前情况添加阿糖胞苷、依托泊苷、地西他滨、司莫司汀、氟达拉滨及全身照射（TBI）。GVHD预防：MSD采用标准的CsA+短程MTX方案；MMRD、URD采用CsA+MTX+抗胸腺细胞球蛋白（ATG）+MMF方案。
3．GVHD诊断标准：aGVHD诊断采用Glucksberg-Seattle标准。cGVHD诊断采用NIH标准。激素耐药性GVHD诊断标准：一线药物激素治疗3 d后GVHD症状进展或7 d后症状未见改善。二线药物治疗无效难治性GVHD诊断标准：二线免疫抑制剂ATG、CD25单抗、他克莫司（FK506）、MMF、MTX等治疗后症状无改善或进展。
4．芦可替尼治疗指征及方法：10例患者为激素无效或激素依赖，加用二线治疗效果差及无效患者，予以口服芦可替尼5 mg/次，12 h 1次，治疗初期维持原有免疫抑制剂治疗，当芦可替尼获得疗效后，根据情况调整原有免疫抑制剂用量。同时根据血常规调整芦可替尼用量，若出现血小板进行性下降（≤20×109/L），停止应用。
5．芦可替尼疗效判断和不良反应评估标准：疗效评估标准：完全缓解（CR）指相关症状完全消失或客观参数恢复正常；PR指所有受累器官相关症状及指标改善50%以上，但未达CR；NR指所有受累器官相关症状及指标未改善或进展。不良反应分级依据美国国立癌症研究所常见毒性判定标准（第2版）进行判定。
6．随访：采用电话随访、门诊复查、查阅病历的方式进行随访，随访截止时间为2018年6月30日。中位随访时间3.3（2.0~5.0）个月。
结果
1．GVHD临床特点：3例aGVHD患者均为移植后直接发生，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度各1例，发生中位时间为移植后9（2~13）d。其中例5移植后第2天出现肝脏、肠道Ⅳ度aGVHD，予以甲泼尼龙1~2 mg/kg联合CsA、MMF、MTX、CD25单抗后疗效欠佳，同时合并肺部感染，予以芦可替尼治疗；例7移植后第12天患者出现口腔、肠道Ⅲ度aGVHD，予以甲泼尼龙1~2 mg/kg联合CsA、MMF、MTX治疗后肠道情况略好转后再次加重，合并口腔溃烂、肺部感染及肾功能不全，予以CD25单抗两次后序贯芦可替尼治疗；例10移植后第13天出现肠道Ⅱ度aGVHD，予以甲泼尼龙1~2 mg/kg联合CsA、MTX效果差，加用芦可替尼治疗。接受芦可替尼前应用激素等免疫抑制剂治疗中位时间为21（14~28）d。
7例cGVHD患者中，NIH1、NIH3各1例，NIH2 5例，发生部位多为皮肤、肝脏及口腔，发生中位时间为移植后192（90~360）d。其中4例患者激素依赖，停用后病情反复且二线免疫抑制剂效果差；3例患者一、二线免疫抑制剂效果差。同时2例合并肺部感染。接受芦可替尼前应用激素等免疫抑制剂治疗中位时间为90（60~120）d。GVHD患者临床情况见表2。
表2. 10例应用芦可替尼治疗的难治性急慢性移植物抗宿主病（GVHD）患者的临床情况、治疗及转归.
| 例号 | GVHD分度 | 涉及部位 | 既往治疗 | 确诊至应用芦可替尼时间 | 应用时间（月） | 治疗相关不良反应 | 疗效 | 转归 |
| 1 | NIH 2慢性 | 皮肤、口腔、肝脏 | CsA、他克莫司、甲泼尼龙、CTX、MTX、西罗莫司 | 3个月余 | 5 | 无 | CR | 移植后1年余出现激素依赖cGVHD，二线免疫抑制剂效果差，应用芦可替尼3个月余病情缓解，目前病情稳定 |
| 2 | NIH 3慢性 | 下肢皮肤、口腔、肝脏 | CsA、他克莫司、甲泼尼龙、CTX、MTX | 2个月余 | 5 | 无 | PR | 移植后9个月余出现激素依赖cGVHD，二线免疫抑制剂效果差，合并肺部感染，应用芦可替尼3个月余病情缓解，目前下肢皮肤溃烂面逐渐缩小，口腔及肝脏恢复 |
| 3 | NIH 1慢性 | 皮肤、口腔、肝脏 | CsA、他克莫司、甲泼尼龙、MTX | 2个月余 | 3 | 无 | CR | 移植后6个月出现激素依赖cGVHD，二线免疫抑制剂效果差，应用芦可替尼2个月余病情缓解，目前病情稳定 |
| 4 | NIH 2慢性 | 口腔、肝脏 | CsA、他克莫司、甲泼尼龙、MTX | 2个月余 | 4 | 无 | CR | 移植后7个月出现cGVHD，激素及二线免疫抑制剂效果差，应用芦可替尼2.5个月余病情缓解，目前病情稳定 |
| 5 | Ⅳ度急性 | 肝脏、肠道 | CsA、他克莫司、甲泼尼龙、MTX、CD25单抗 | 4周 | 2 | 全血细胞减少 | PR | 移植后2 d出现Ⅳ度aGVHD，激素及二线免疫抑制剂效果差，合并肺部感染，应用芦可替尼1个月腹泻及肝脏明显好转，1个月后死于肺部感染 |
| 6 | NIH 2慢性 | 皮肤、口腔、外阴 | CsA、甲泼尼龙、MTX | 4个月余 | 3 | 无 | CR | 移植后3个月出现激素依赖cGVHD，口腔、皮肤、外阴加重，应用芦可替尼2个月余病情缓解，目前病情稳定 |
| 7 | Ⅲ度急性 | 口腔、肠道 | CsA、他克莫司、甲泼尼龙、MTX、CD25单抗 | 3周余 | 2 | 全血细胞减少 | PR | 移植后12 d患者出现Ⅲ度aGVHD，予以激素及二线免疫抑制剂效果差，合并口腔溃烂、肺部感染，予以2次CD25单抗后序贯应用芦可替尼3周后腹泻明显好转，目前口腔溃烂，病情稳定 |
| 8 | NIH 2慢性 | 口腔、肝脏 | CsA、他克莫司、甲泼尼龙 | 4个月余 | 3 | 无 | CR | 移植后4个月出现口腔、肝脏cGVHD，激素及二线免疫抑制剂效果差，应用芦可替尼1个月余病情缓解，目前病情稳定 |
| 9 | NIH 2慢性 | 皮肤、口腔、肝脏 | CsA、他克莫司、甲泼尼龙、MTX | 4个月余 | 4 | 无 | CR | 移植后4个月出现激素依赖Ⅲ度GVHD,二线免疫抑制剂效果差，进行性加重，合并肺部感染，应用芦可替尼1.5个月余病情好转，目前病情稳定 |
| 10 | Ⅱ度急性 | 肠道 | CsA、甲泼尼龙、MTX | 2周余 | 2 | 全血细胞减少 | CR | 移植后13 d出现Ⅱ度aGVHD，激素及免疫抑制剂效果差，应用芦可替尼1个月余腹泻明显减轻，目前病情稳定 |
注：CR：完全缓解；PR：部分缓解；CsA：环孢素A；MTX：甲氨蝶呤；MMF：吗替麦考酚酯；CTX：环磷酰胺；aGVHD：急性移植物抗宿主病；cGVHD：慢性移植物抗宿主病
2．难治性GVHD对芦可替尼治疗反应：3例aGVHD患者，应用芦可替尼治疗中位时间为出现aGVHD后21（14~28）d。2例PR，1例CR。获得疗效的中位时间为30（21~42）d，其中例5应用芦可替尼5 mg，每日2次，间隔12 h，1.5个月后腹泻及肝功能指标明显好转，但出现血小板下降，调整为5 mg，每日1次，1个月后死于肺部感染。例7予以CD25单抗两次后序贯应用芦可替尼5 mg，每日2次，间隔12 h，3周后腹泻明显好转，目前口腔溃烂逐渐减轻，但血小板下降，调整为5 mg，每日1次。例10应用芦可替尼5 mg，每日2次，间隔12 h，1个月后腹泻明显减轻，目前病情稳定，维持治疗中。
7例cGVHD患者应用芦可替尼治疗中位时间为出现cGVHD后90（60~120）d。1例PR，6例CR。获得疗效的中位时间为30（21~42）d。6例CR患者未出现因血小板下降而调整芦可替尼用量，仍予以芦可替尼5 mg，每日2次，间隔12 h。例2因经济及依从性，未按时按量服用芦可替尼，从而导致皮肤cGVHD疗效欠佳，调整治疗后逐渐好转，目前予以芦可替尼5 mg，每日2次，间隔12 h。
3．不良反应：患者不良反应均轻微，2例aGVHD患者应用过程中出现白细胞及血小板下降，通过调整剂量及对症治疗后恢复。
4．生存情况：移植后中位随访时间3.3（2.0~5.0）个月，9例存活，1例因肺部感染死亡。
讨论
GVHD是allo-HSCT术后的主要并发症和死亡原因。在HLA相合同胞供者移植后GVHD发生率为30%~50%，HLA不相合同胞及无关供者移植后GVHD发生率高达60%~80%[6]。目前糖皮质激素仍是治疗GVHD的首选和一线方案，约50%的患者对激素治疗有效。对激素治疗无效的患者应用二线治疗药物ATG、抗CD25单抗、白细胞介素受体、FK506、MMF、CTX等，有效率仅为30%左右[7]–[8]，同时，其存在免疫抑制强度大，应用后期极易合并严重感染等不良反应，因此，对于一二线治疗疗效欠佳的患者来说，选择一种既能持久有效作用于GVHD，同时又相对安全、不良反应小的合适方案至关重要。
芦可替尼是一种JAK1/2抑制剂，其在骨髓增殖性疾病治疗中发挥着重要作用，尤其对于骨髓纤维化患者，具有良好缩小脾脏及改善输血作用[4]。小鼠GVHD模型实验研究发现，芦可替尼可抑制JAK-STAT信号传导通路，有效抑制与GVHD相关的活化供者T细胞及其他免疫细胞诸如IL-1β、IL-6、IFN-γ及TNF-α的释放，起到免疫调节及抗炎活性，从而在不影响移植物抗白血病效应同时抑制GVHD[5]、[9]。基于此，国外芦可替尼被用于难治性GVHD的治疗，欧洲19个骨髓移植中心回顾性研究显示，对于54例激素耐药的aGVHD及41例cGVHD患者采用芦可替尼治疗，aGVHD组总体反应率（ORR）和CR率分别为81.5%和46.3%；cGVHD组ORR为85.4%，治疗有效患者复发率为6.8%，6个月生存率为79%[10]。对于移植后皮肤硬化病的cGVHD患者，芦可替尼也取得了较好的疗效[11]。对于儿童移植后难治性GVHD患者，研究表明芦可替尼治疗13例难治性GVHD患儿，其ORR为45%[12]。我们尝试应用芦可替尼治疗难治性GVHD，其中3例aGVHD患者均有效，2例PR，1例CR；7例cGVHD患者均有效，1例PR，6例CR。表明芦可替尼不仅对激素耐药及激素依赖的GVHD有效，而且对于二线药物治疗无效的难治性GVHD也有效。应用芦可替尼治疗期间，患者耐受性好，不良反应轻微，仅有2例aGVHD患者应用过程中出现白细胞及血小板下降，通过调整剂量及对症治疗后恢复。
总之，对于激素耐药、依赖及二线治疗疗效欠佳的急、慢性GVHD患者，芦可替尼治疗安全、有效，不仅能够在不增加免疫抑制作用过强导致相关不良反应的情况下有效控制GVHD，而且使得患者复发率降低，生存期延长。但由于随访时间较短及应用病例数较少，其长期疗效及安全性仍需扩大病例数及长期随访观察。
Funding Statement
基金项目：河南省科技攻关计划项目(182102310381)
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