异基因造血干细胞移植后EB病毒脑炎七例临床分析

Abstract

Objective

To summarize the clinical features, treatment and prognosis of patients with Epstein Barr virus (EBV) encephalitis after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT).

Methods

The clinical data of 7 patients with EBV encephalitis who had undergone allo-HSCT in the First Affiliated Hospital of Soochow University from January 2012 to December 2015 were reviewed.

Results

The incidence of EBV encephalitis was 0.70% (7/998), and the median time was 63 (10–136) d after allo-HSCT. Seven patients had fever and mental disorder, of whom 4 cases of brain MRI were positive. Two patients received HLA-matched unrelated transplantation, while other 5 ones received haploidentical allo-HSCT. In conditioning regimen process, 7 patients were combined with anti-thymocyte globulin (ATG) to prevent graft versus host disease (GVHD), of whom 6 patients had grade Ⅱ–Ⅳ acute GVHD. All patients of EBV-DNA were negative in CSF after taking anti-virus agent Rituximab. Until the last follow-up, a total of 3 patients died, 2 died of leukemia recurrence, 1 EBV encephalitis progression.

Conclusion

Once suspected EBV encephalitis after allo-HSCT, brain MRI and EBV-DNA in CSF should be detected, which could improve early diagnosis of EBV encephalitis. The usage of Rituximab was effective and well tolerated.

EB病毒（EBV）脑炎为异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后常见的中枢神经系统（CNS）并发症之一，约占移植后病毒性脑炎的17%，病死率高达33%[1]–[2]。随着allo-HSCT技术的进步和广泛应用，EBV脑炎受到越来越多的关注。然而，目前EBV脑炎缺乏特异性的临床表现及相关检查手段，早期诊断困难。本研究中，我们回顾性分析了我院2012年1月至2015年12月行allo-HSCT后7例确诊合并EBV脑炎患者的临床资料，旨在提高EBV脑炎的诊治水平，改善患者预后。

病例与方法

1．病例：以我院2012年1月至2015年12月行清髓性预处理allo-HSCT后合并EBV脑炎的7例患者为研究对象。EBV脑炎诊断参照文献[1]–[2]标准：①出现中枢神经系统症状，如发热、头痛、精神状态异常、失忆或癫痫发作；②PCR检测脑脊液EBV-DNA阳性；③影像学上的炎症性改变及异常信号。同时符合标准①②和（或）③，并排除患者神经系统其他疾病。

2．预处理方案及移植物抗宿主病（GVHD）的预防：预处理方案参照文献[3]方法，7例患者均接受改良白消安/环磷酰胺（BU/CY）+兔抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）（法国赛诺菲公司产品）的预处理方案。

采用环孢素A（CsA）+短程甲氨蝶呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）+ATG预防GVHD。急性GVHD（aGVHD）诊断及处理方法参照文献[4]方法。

3．病毒感染预防：−9~−2 d更昔洛韦（GCV）5 mg/kg，每12 h 1次，静脉滴注；−1 d至移植后1年采用阿昔洛韦（ACV）预防疱疹病毒感染。

4．移植后病毒监测与处理：所有患者从预处理开始采用定量PCR每周1次监测外周血CMV-DNA及EBV-DNA至+90 d，从+90 d开始每2周监测1次至+180 d；+180 d后若出现可疑病毒感染的症状同时复查CMV-DNA及EBV-DNA；期间若出现阳性，监测频率变为每周2次，直至连续2次病毒转阴。患者确诊EBV脑炎后开始监测脑脊液EBV-DNA，每周1次，转阴标准同外周血。血/脑脊液EBV-DNA阳性定义为定量PCR结果EBV病毒载量>1×10²拷贝数/ml。EBV血症的治疗包括免疫抑制剂减量、静脉膦甲酸钠（PFA）抗病毒和（或）利妥昔单抗（375 mg·m⁻²·d⁻¹或每次100 mg，每周1次）抢先治疗。EBV脑炎采用免疫抑制剂减量、常规静脉抗病毒（GCV+PFA）以及利妥昔单抗，部分患者联合鞘内应用利妥昔单抗（每次10~30 mg，每周1次）。所有患者使用利妥昔单抗过程中均给予人丙种球蛋白（400 mg/kg，每周1次）支持治疗。

5．随访及相关定义：采用电话、信件、医院登记系统等方式对患者进行随访，随访终点为2016年3月31日，中位随访时间为16.8（5.8~39.6）个月。中性粒细胞植入定义为连续3 d中性粒细胞绝对计数（ANC）>0.5×10⁹/L；血小板植入是指在脱离血小板输注的情况下连续7 d PLT>20×10⁹/L。

结果

1．移植后EBV脑炎发病情况：2012年1月至2015年12月我院共998例血液病患者行allo-HSCT，移植后7例发生EBV脑炎，总发生率为0.70%。男5例，女2例，中位年龄28岁（19个月~42岁）。疾病类型：急性髓系白血病（AML）5例，急性淋巴细胞白血病（ALL）2例；移植方式：无关全相合移植2例，亲缘单倍体移植5例。患者一般情况见表1。

表1. 7例异基因造血干细胞移植后EBV脑炎患者一般情况.

例号	年龄	性别	诊断	移植方式	预处理方案	粒细胞植入时间	血小板植入时间	aGVHD	EBV脑炎发生时间	临床表现	脑脊液EBV-DNA载量（拷贝数/ml）	头颅磁共振成像
1	19月龄	男	AML	单倍体	改良BU/CY+ATG	+62 d	+70 d	肠道Ⅳ级	+10 d	发热、嗜睡	5.37×104	脱髓鞘改变
2	28岁	男	AML	单倍体	改良BU/CY+ATG	+13 d	+15 d	肠道Ⅲ级、皮肤Ⅱ级	+58 d	发热、头痛、精神萎靡	4.11×105	右半卵圆中心小斑点状长T2信号
3	42岁	男	AML	无关全相合	改良BU/CY+ATG	+11 d	+13 d	皮肤Ⅲ级	+63 d	发热、头痛	1.18×105	无异常
4	19岁	女	ALL	无关全相合	改良BU/CY+ATG	+12 d	+14 d	肠道Ⅳ级、皮肤Ⅱ级	+72 d	发热、嗜睡、意识障碍、狂躁	2.61×104	额、颞叶长T2信号
5	32岁	男	ALL	单倍体	改良BU/CY+ATG	+11 d	+17 d	未发生	+46 d	发热、头痛、精神行为异常	2.39×105	双侧额、颞、枕叶、脑干长T2信号
6	23岁	男	AML	单倍体	改良BU/CY+ATG	+10 d	+13 d	肠道Ⅱ级	+70 d	发热、头痛	5.67×106	无异常
7	25岁	女	AML	单倍体	改良BU/CY+ATG	+12 d	+12 d	肝脏Ⅱ级	+136 d	发热、癫痫	8.85×105	无异常

注：aGVHD：急性移植物抗宿主病；AML：急性髓系白血病；ALL：急性淋巴细胞白血病；BU：白消安；CY：环磷酰胺；ATG：抗胸腺细胞球蛋白

2．EBV脑炎的临床特征：①发生时间：中位发生时间为移植后第63（10~136）天，其中1例发生于植入之前，另6例发生于植入之后，发病前后短串联重复序列检测供者嵌合度（STR）均大于96%，流式细胞术检测微小残留病（MRD）小于1×10⁻³，基础疾病处于完全缓解（CR）状态。②临床表现：7例均有不同程度发热（37.8~40.2 °C），经验性抗感染治疗后6例发热反复；6例有不同程度头痛，以持续性胀痛为主；4例合并精神行为异常，表现为精神萎靡、意识障碍及嗜睡，1例表现为突然意识丧失、肌肉强直收缩、四肢抽搐、双目直视等癫痫发作表现；1例出现浅表淋巴结进行性肿大，以颈部及腋窝为主。③肝肾功能检测：7例患者LDH及谷氨酰转移酶（GGT）均升高；4例肝功能异常，1例肾功能异常。④血常规：7例发病后均出现不同程度血细胞下降，1例表现为三系进行性下降。⑤外周血EBV-DNA、CMV-DNA定量监测：3例发病前检测到外周血EBV-DNA阳性（1例同时检测到EBV-DNA及CMV-DNA阳性）；1例外周血EBV-DNA阳性发生于EBV脑炎确诊后；另3例外周血EBV-DNA持续阴性。⑥脑脊液检查：7例脑脊液白细胞中位含量为89（5~633）×10⁶/L（参考值范围：0~8×10⁶/L），其中6例脑脊液白细胞水平升高；脑脊液蛋白中位含量为0.816（0.155~2.105）g/L（参考值范围：0.150~0.450 g/L），其中5例脑脊液蛋白升高；糖及氯化物含量未见明显异常；7例患者脑脊液均检测到EBV-DNA，中位拷贝数23.90（2.61~567.00）×10⁴拷贝数/ml，其他常见病毒检测及细菌真菌培养均阴性。

3．影像学检查：7例患者头颅CT检查均未见明显异常，其中6例接受头颅核磁共振（MRI）检查，4例异常（图1），MRI表现见表1。

图1. 异基因造血干细胞移植后EBV脑炎头颅磁共振成像表现.

A：治疗前示双侧额叶、颞顶叶、右侧枕叶、双侧半卵中心及放射冠区、脑干可见多发类圆形长T2信号；B：治疗后未见明显异常

4．治疗及随访情况：6例患者合并Ⅱ~Ⅳ度aGVHD，仅例1未合并aGVHD采用逐步减停免疫抑制剂；7例均采用了常规抗病毒药物（GCV+PFA）联合利妥昔单抗治疗；其中，例1、4、5、7利妥昔单抗采用静脉给药（375 mg·m⁻²·d⁻¹或每次100 mg）；余3例利妥昔单抗采用静脉+鞘内注射联合给药（静脉给药同上，每次鞘注10~30 mg）。7例患者仅1例发生重症感染。具体治疗及转归见表2。截止2016年3月31日共3例死亡，例3、例7死于基础病复发，例2死于EBV脑炎进展。

表2. 7例异基因造血干细胞移植后EBV脑炎患者治疗及转归情况.

例号	EBV-DNA首次阳性时间		EBV-DNA转阴时间		EBV-DNA载量（拷贝数/ml）		利妥昔单抗累积剂量（mg）		随访时间（月）	转归
	外周血	脑脊液	外周血	脑脊液	外周血	脑脊液	静脉	鞘注
1	+27 d	+16 d	+49 d	+32 d	5.2×104	5.4×104	200	-	7.6	存活
2	+42 d	+64 d	+58 d	+80 d	2.0×105	4.1×105	450	50	5.8	死亡
3	阴性	+70 d	NA	+101 d	NA	1.2×105	910	100	16.8	死亡
4	阴性	+80 d	NA	+103 d	NA	2.6×104	400	-	39.6	存活
5	+35 d	+50 d	+63 d	+66 d	5.4×105	2.4×105	100	-	33.7	存活
6	+72 d	+75 d	+86 d	+90 d	1.2×107	5.7×106	500	80	6.8	存活
7	阴性	+141 d	NA	+171 d	NA	8.8×105	500	-	24.1	死亡

注：NA：不适用；-：未给药

讨论

allo-HSCT后EBV脑炎的发病机制尚不明确，主要考虑与免疫功能低下导致EBV再激活或新发EBV感染侵入CNS有关。本研究中EBV脑炎发生率为0.70%，低于文献[2]报道的1.42%（4/281），可能与部分患者采用利妥昔单抗抢先治疗有关。移植后EB病毒相关的淋巴细胞增殖性疾病（PTLD）发生的危险因素主要包括去除T淋巴细胞、GVHD、ATG及人白细胞抗原（HLA）错配等[5]；7例患者预处理中均使用ATG，6例合并aGVHD，与文献[6]报道相符。

EBV脑炎多发生于移植后1年内，一项多中心回顾性分析报道移植后EBV脑炎的中位发生时间为移植后第93（37~437）天[1]。本组7例患者中位发生时间为移植后第63（10~136）天，发生时间略早于文献报道，提示EBV脑炎发生时间窗较大，且可能与监测密切程度有关。本研究中，7例患者脑脊液均检测到EBV-DNA，在CNS感染EBV之前，已有3例患者外周血EBV-DNA阳性；仅1例（例1）EBV脑炎发生早于外周血EBV血症；另3例外周血EBV-DNA持续阴性，与文献[7]报道一致。且Barberi等[8]报道部分EBV脑炎脑脊液未检出EBV-DNA。因此，当临床高度怀疑EBV脑炎时，即使外周血及脑脊液EBV-DNA检测阴性，仍无法完全排除合并EBV脑炎。EBV脑炎的影像学检查，本组7例患者起病时头颅CT均未见明显异常，而MRI发现4例异常，提示MRI比CT更能发现异常，与文献[9]报道相符。4例MRI检查发现额颞叶、丘脑、脑干及卵圆中心均可受累，与以累及额颞叶为特征的单纯疱疹病毒脑炎相比，EBV脑炎累积部位更具多样性。

移植后EBV脑炎的治疗方法主要包括：减停免疫抑制剂、常规抗病毒、利妥昔单抗、过继性EBV特异性T淋巴细胞等。目前研究认为常规抗病毒药治疗EBV感染无效[10]，Zallio等[11]报道EBV载量>1.0×10⁴拷贝数/ml为发生EBV相关PTLD的高危因素，故推荐使用利妥昔单抗抢先治疗。EBV脑炎与CNS-PTLD，特别是EBV-PTLD临床表现相似，明确诊断较难。传统观点认为，病理活检是主要鉴别诊断手段之一；但最新研究发现，通过脑脊液细胞免疫表型测定及克隆分析也可早期明确诊断[2]。本研究7例合并EBV脑炎患者初次脑脊液或外周血EBV病毒载量均显著高于1.0×10⁴拷贝数/ml，与文献报道相符。利妥昔单抗较难透过血脑屏障，常规静脉注射利妥昔单抗对CNS-EBV病，特别是EBV-PTLD的疗效有限[12]–[13]。Bonney等[14]报道2例静脉利妥昔单抗治疗无效的CNS EBV-PTLD患者，接受鞘注利妥昔单抗治疗均获得CR。同时鞘注利妥昔单抗有效性也被另一项前瞻性研究证实，有效率高达88.9%[15]。此外，目前过继性EBV特异性T淋巴细胞多用于PTLD治疗，用于治疗EBV脑炎报道较少。本组7例患者中，1例患者减停免疫抑制剂联合抗病毒治疗后EBV脑炎获得CR，另6例经抗病毒联合利妥昔单抗治疗后，无论是静脉还是联合鞘注给药利妥昔单抗，6例脑脊液EBV-DNA均转阴；但仍有1例死于EBV脑炎进展，2例死于基础疾病复发。结果表明，发生EBV脑炎时，无论是静脉或联合鞘注利妥昔单抗均能取得较好疗效，可能与炎症导致血脑屏障开放，致对利妥昔单抗的通透性增加有关，与文献[16]–[17]报道相符。本组7例患者仅1例发生重症感染，但未死于感染，考虑与使用利妥昔单抗期间每周予人静脉丙种球蛋白支持有关，与文献[18]报道相符。

allo-HSCT后EBV脑炎是移植后CNS严重并发症之一，临床表现多样，脑脊液常规检查呈病毒性脑炎改变，缺乏特异性，若存在广谱抗感染治疗无效的反复发热伴精神神经症状，需考虑合并EBV脑炎可能。常规实验室检查，如血常规、生化、颅脑CT等常用于排他性诊断；一旦怀疑合并EBV脑炎时，建议尽早行脑脊液EBV-DNA检测及头颅MRI检查，必要时病理活检以提高诊断准确率，并使用利妥昔单抗治疗，以期改善患者预后。

Funding Statement

基金项目：国家高科技研究发展计划（863计划）（2012AA02A505）；江苏省科教兴卫工程-临床医学中心（ZX201102）；江苏高校优势学科建设工程（PAPD）

Fund program: National High- tech R&D Program of China（863 Program）（2012AA02A505）; Jiangsu Province's Key Meical Center（ZX201102）; Project Funded by the Priority Academic Program Development of Jiangsu Higher Education Institutions（PAPD）