Abstract
目的
比较HLA相合同胞供者造血干细胞移植(MSD-HSCT)、亲缘半相合HSCT(Haplo-HSCT)、无关供者HSCT(UD-HSCT)和脐血HSCT(UCB-HSCT)四种不同移植方式治疗重型再生障碍性贫血(SAA)造血重建以及预后的差异。
方法
回顾性分析2008年5月8日至2013年12月13日在苏州大学附属第一医院接受HSCT治疗的63例SAA患者临床资料，分别比较不同移植方式对移植后造血重建、移植物抗宿主病(GVHD)发生及5年总生存(OS)率的影响。
结果
53例行MSD-HSCT、Haplo-HSCT和UD-HSCT的患者全部获得造血重建，其中性粒细胞和血小板植入时间比较，差异无统计学意义(P=0.111和0.577)。UCB-HSCT中性粒细胞和血小板植入时间分别为19(18~29) d及32(24~70) d，明显长于其他移植方式(P值均<0.01)；植入率分别为42.0％及42.0%，明显低于其他移植方式(P值均<0.01)。但是造血重建失败的4例UCB-HSCT患者在一段时间后均出现自体造血重建。MSD-HSCT、Haplo-HSCT、UD-HSCT和UCB-HSCT 5年预期生存率分别为70.0%、81.0%、88.9%和77.8%，差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论
MSD-HSCT、Haplo-HSCT和UD-HSCT 3种移植方式造血重建及预后方面差异均无统计学意义。UCB-HSCT虽然造血重建率明显低于其他移植方式，但总体预后无明显差异，因此对于无HLA相合同胞供者的SAA患者，Haplo-HSCT、UD-HSCT及UCB-HSCT作为替代治疗疗效与MSD-HSCT相当。
Keywords: 贫血，再生障碍性, 造血干细胞移植, 替代供者, 预后
Abstract
Objective
To compare the differences between hematopoietic reconstitution and long-term prognosis of patients with severe aplastic anemia (SAA) after HLA-matched sibling donor hematopoietic stem cell transplantation (MSD-HSCT), Haploidentical HSCT (Haplo-HSCT), unrelated donor allogeneic HSCT (UD-HSCT) and umbilical cord blood HSCT (UCB-HSCT).
Methods
In this retrospective study, 63 patients with SAA who received HSCT in the First Affiliated Hospital of Soochow University between May 2008 and December 2013 were enrolled. The subjects were divided into 4 groups according to the transplantation types. The hematopoietic reconstitution, the incidence of acute graft-versus-host disease (aGVHD) and 5-year survival rate after transplantation were compared.
Results
All 53 subjects who received MSD-HSCT, Haplo-HSCT and UD-HSCT achieved hematopoietic reconstitution. Of them, the recovery of neutrophil and platelet were not significantly different (P<0.05). Patients receiving UCB-HSCT had delayed recovery of hematopoiesis, and a significantly reduced reconstruction rate, when compared with those in the other 3 groups (P<0.01). However, 4 patients undergoing UCB-HSCT presented with autologous hematopoiesis, a period of time after the failure of hematopoietic reconstitution. The expected 5-year survival rates after MSD-HSCT, Haplo-HSCT, UD-HSCT and UCB-HSCT were 70.0%, 81.0%, 88.9% and 77.8%, respectively (P>0.05).
Conclusion
MSD-HSCT, Haplo-HSCT and UD-HSCT had no statistically significance in terms of hematopoietic reconstitution or prognosis. Although hematopoietic reconstitution of UCB-HSCT was lower than other transplantation types, but no significant difference in overall prognosis. So if HLA-matched sibling donor is not available, SAA patients can choose Haplo-HSCT, UD-HSCT or UCB-HSCT with comparable efficacy to MSD-HSCT, as an alternative therapy.
Keywords: Anemia, aplastic; Hematopoietic stem cell transplantation; Donor, alternative; Prognosis
造血干细胞移植(HSCT)是治疗重型再生障碍性贫血(SAA)的主要手段之一，与行免疫抑制治疗患者相比，行HSCT患者能更快获得造血重建且生存率更高[1]。相关研究显示人组织相容性抗原(HLA)全相合同胞供者HSCT(MSD-HSCT)治疗SAA患者，治愈率可达到80％以上[2]。但具有此类供者的SAA患者不足30%。近年来亲缘半相合(Haplo)、无关供者(UD)和脐血(UCB) HSCT的疗效明显改善。为评价不同方式HSCT治疗SAA患者的疗效，我们回顾性分析63例行HSCT的SAA患者临床资料，评估不同移植方式对SAA患者预后的影响。
病例和方法
1．病例：2008年5月8日至2013年12月13日在苏州大学附属第一医院行HSCT的SAA患者63例，其中男30例，女33例，中位年龄29(12~54)岁。初诊时中性粒细胞绝对计数(ANC)0.28 (0~4.88)×109/L，PLT 10 (1~41)×109/L，网织红细胞百分数0.2%(0~3.8%)。HSCT前有4例患者患乙型肝炎，12例曾接受抗人胸腺／淋巴细胞球蛋白(ATG/ALG)治疗。移植方式：MSD-HSCT 27例，Haplo-HSCT 21例，UD-HSCT 8例，UCB-HSCT 7例。干细胞来源：骨髓14例，外周血19例，脐血7例，骨髓联合外周血23例。供受者血型匹配：血型相合26例，血型不合37例。回输有核细胞数为8.76 (0.20~26.10)×108/kg，其中CD34+细胞数为3.49 (0.02~10.60)×106/kg。
2．预处理方案：1例Haplo-HSCT患者接受含全身照射(TBI)预处理方案。62例患者接受不含TBI预处理方案：BU/CY+ATG方案[白消安3.2 mg·kg−1·d−1×2 d、环磷酰胺(CTX)50 mg·kg−1·d−1×4 d、ATG 2.5 mg·kg−1·d−1×4 d或ALG 15 mg·kg−1·d−1×5 d) 23例，其中MSD-HSCT 3例，Haplo-HSCT 20例；Flu/CY+ATG方案(氟达拉滨30 mg·m−2·d−1×6 d、CTX 50 mg·kg−1·d−1×2 d、ATG 2.5 mg·kg−1·d−1×5 d或ALG 15 mg·kg−1·d−1×5 d) 34例，其中MSD-HSCT 20例，UD-HSCT和UCB-HSCT各7例；Flu/CY + ATG+BU方案(氟达拉滨30 mg·m−2·d−1×6 d、CTX 50 mg· kg−1·d−1×2 d、ATG 2.5 mg·kg−1·d−1×5 d或ALG 15 mg·kg−1·d−1×5 d、白消安3.2 mg·kg−1·d−1×2 d) 5例，其中MSD-HSCT 4例，UD-HSCT 1例。
3．移植物抗宿主病(GVHD)的预防：非MSD-HSCT患者在短程小剂量甲氨蝶呤(MTX)、环孢素(CsA)基础上联合霉酚酸酯(MMF)。MSD-HSCT患者接受MTX联合长程CsA预防GVHD。
4．支持治疗：患者均入住百级层流病房，移植前1周使用复方磺胺甲噁唑预防卡氏肺孢子虫病，静脉滴注更昔洛韦预防巨细胞病毒感染，移植后常规预防细菌及真菌感染，患者输注的红细胞及血小板均经辐照，所有患者均皮下注射G-CSF促进造血重建。
5．疗效评价及随访：连续3 d ANC≥0.5×109/L的首日为中性粒细胞植入，PLT≥20×109/L连续7 d(脱离血小板输注)的首日为血小板植入。总生存(OS)时间定义为确诊至患者死亡或随访截止日期的时间，随访截至2015年1月31日，观察患者造血重建时间、GVHD的发生情况、OS率等指标。
6．统计学处理：应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，均数的比较采用独立样本t检验，样本率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用Kaplan-Meier法进行生存分析及单因素分析，多因素分析采用COX回归分析模型Backward法，进入方程α=0.05，移出方程α=0.10。
结果
1．造血干细胞重建情况：63例患者中，59例获得中性粒细胞植入，植入时间为12(8~29)d，未植入的4例均为自体造血恢复；54例血小板植入成功，植入时间为16(9~80)d，未植入的9例患者中有4例自体造血恢复，5例截至死亡时仍未重建。不同移植方式的中性粒细胞及血小板植入情况见表1。UCB-HSCT的中性粒细胞及血小板植入率明显低于其他3组，并且造血重建时间也显著长于其余3种移植方式，差异均有统计学意义(P<0.05)。自体造血恢复的4例患者均行UCB-HSCT。
表1. 不同方式异基因造血干细胞移植(HSCT)治疗重型再生障碍性贫血患者的造血重建及生存情况[M(范围)].
| 组别 | 例数 | 回输CD34+细胞计数(×106/kg) | 中性粒细胞植入情况 |
血小板植入情况 |
生存情况 |
|||
| 植入时间(d) | 植入率(％) | 植入时间(d) | 植入率(％) | 生存时间(月) | 5年预期OS率(％) | |||
| MSD-HSCT | 27 | 3.40(1.70~10.60) | 11(8~25) | 100.0 | 14(10~80) | 88.9 | 23.0(0.4~79.0) | 77.8 |
| Haplo-HSCT | 21 | 4.15(1.54~7.25) | 12(9~26) | 100.0 | 19(13~36) | 90.5 | 18.3(1.4~40.9) | 81.0 |
| UD-HSCT | 8 | 5.39(3.49~7.30) | 11(8~14) | 100.0 | 14(9~39) | 100.0 | 32.9(22.4~40.7) | 100.0 |
| UCB-HSCT | 7 | 0.20(0.02~0.52) | 19(18~29) | 42.0 | 32(24~70) | 42.0 | 28.5(16.7~42.3) | 100.0 |
注：MSD-HSCT: HLA相合同胞HSCT；Haplo-HSCT：亲缘半相合HSCT; UD-HSCT：无关供者HSCT; UCB-HSCT：脐血HSCT；aGVHD：急性移植物抗宿主病；OS：总生存
2．急性GVHD (aGVHD)发生情况：共有17例(27%)患者发生aGVHD；其中8例发生重度(Ⅲ~Ⅳ度)aGVHD，MSD-HSCT 4例、Haplo-HSCT 2例、UD-HSCT 1例、UCB-HSCT 1例。有2例死于重度aGVHD，其中MSD-HSCT和Haplo-HSCT各1例。
3．生存分析：63例SAA患者HSCT后中位随访时间为22.8 (0.4~79.0)个月。53例存活，4例失访(其中2例未脐血移植造血干细胞移植输注后短期内死亡)，预期5年OS率为76.8%，不同方式HSCT患者生存情况见表1。共有10例患者死亡，分别为MSD-HSCT 6例(死因为重症感染4例，重度aGVHD 1例，另有1例不详)，非亲缘无关供者移植4例(死因为重症感染1例，重度aGVHD 1例，血栓性微血管病1例，另有1例不详)。
4．HSCT预后影响因素分析：单因素分析结果显示，移植前是否使用ATG/ALG治疗(是／否) (P=0.046)、诊断到移植时间(<2个月/≥2个月) (P=0.043)、初治ANC (<0.28×109/L/≥0.28×109/L) (P=0.004)、是否有乙肝病史(是／否)(P=0.030)、血小板植入时间(<16 d/≥16 d)(P=0.001)、是否存在重度aGVHD(是／否)(P=0.009)与预后有关。年龄(<29岁/≥29岁)(P=0.894)、性别(男／女)(P=0.302)、初治PLT(<10×109/L/≥10×109/L)(P=0.303)、移植方式(MSD-HSCT/Haplo-HSCT/UD-HSCT/UCB-HSCT) (P=0.133)、干细胞来源(骨髓/外周血／脐血／骨髓联合外周血)(P=0.402)、供受体血型是否相合(相合／不合)(P=0.569)、回输有核细胞计数(<8.76×108/kg/≥8.76×108/kg)(P=0.071)、回输CD34+细胞计数(<3.49×106/kg/≥3.49×106/kg)(P=0.064)、中性粒细胞植入时间(<12.0×109/L/≥12.0×109/L)(P=0.203)与预后无关。将单因素分析显示与预后有关的因素纳入COX模型进行多因素分析，结果显示以上因素均对患者预后无显著影响。提示不同移植方式并非影响SAA患者的独立预后因素。
讨论
HSCT是治愈SAA的重要手段，其中MSD-HSCT的疗效显著，预期5年OS率约为80%[2]–[3]。近年来，随着HLA配型技术的发展、预处理方案的改进以及移植后支持治疗的加强，不少研究发现Haplo-HSCT和UD-HSCT的疗效与MSD-HSCT无明显差异[4]–[6]。本研究结果与此类似，MSD-HSCT、Haplo-HSCT和UD-HSCT三种移植方式，无论在造血重建情况(中性粒细胞植入和血小板植入)还是5年预期OS率方面比较差异均无统计学意义。
相比较而言，目前大部分学者认为，UCB-HSCT治疗SAA的疗效并不理想，治疗失败率较高，欧洲和日本学者报道UCB-HSCT治疗SAA的2年OS率仅为40%[7]和42%[8]。本组UCB-HSCT患者回输CD34+细胞数为2.0 (0.2~5.2)×105/kg，明显少于MSD-HSCT、Haplo-HSCT和UD-HSCT 3种移植方式。有报道提出UCB-HSCT中CD34+细胞回输量应为(0.2~16.7)×105/kg[9]，脐血移植物中CD34+细胞计数与造血重建无关，但回输CD34+细胞数>1.2×105/kg的患者无病生存期较长。我们的研究中，UCB-HSCT回输的CD34+细胞数与目前报道的量相当[9]–[10]，因此脐血回输CD34+细胞数对UCB-HSCT造血重建的影响较小。本研究中UCB-HSCT中性粒细胞植入时间[19(18~29) d]和血小板植入时间[32(24~70) d]与文献[10]–[13]结果一致，均明显延迟于其他移植类型。此结果可能反映脐血干细胞进入分化的再程序化过程存在问题[14]。Yoshimi等[8]报道了31例行UCB-HSCT的SAA患者，其中性粒细胞和血小板的植入率分别为54.8％和72.2%。而本研究中UCB-HSCT造血重建率明显低于其他移植方式及文献[8]的研究结果，这可能与我中心UCB-HSCT例数较少以及预处理方案差异有关。目前对于非恶性血液病患者UCB-HSCT，常用减低强度预处理方案。并且由于ATG半衰期长，UCB-HSCT中应用ATG可能会延迟免疫重建、降低植入率[15]。因此是否在预处理中加入ATG尚有争议，有待于多中心随机临床对照研究。
值得一提的是，虽然7例UCB-HSCT中有4例造血重建失败，但这4例患者在一段时间之后均出现自体造血恢复，并且能够长期存活。这提示UCB-HSCT治疗SAA即使在未植入的情况下仍能获得造血重建，因此脐血可能具有促进受者自体造血恢复的作用。单因素及多因素分析证实不同移植方式并非SAA患者预后的影响因素。目前已经证实脐血中含有大量造血干细胞及丰富的间充质干细胞[16]，与骨髓相比，脐血干细胞的自我更新能力、扩增潜能更强[17]，在SAA骨髓衰竭的情况下，脐血干细胞及间充质干细胞可能起到了支持作用，改善造血微环境，促进自体造血恢复，这还有待大量研究进行证实。
综上所述，HSCT是治疗SAA的有效手段，MSD-HSCT、Haplo-HSCT和UD-HSCT 3种移植方式，无论在造血重建还是预后方面差异均无统计学意义。UCB-HSCT虽然造血重建率明显低于其余3种移植方式，但总体预后无明显差异，因此对于无HLA相合同胞供者的SAA患者，也可以选择与MSD-HSCT疗效相当的Haplo-HSCT、UD-HSCT以及UCB-HSCT作为替代治疗。
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