缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)是常见贫血之一[1]，当体内贮存铁耗尽时就会发生，目前IDA主要通过检测HGB、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)、血清铁(SI)及血清铁蛋白(SF)等来诊断[2]，但这些指标具有诊断灵敏度不高，疗效评估等待时间长等缺点[3]。近年网织红细胞血红蛋白(reticulocyte hemoglobin equival ent, Ret-He)作为IDA诊断及疗效评估新指标引起人们重视[4]。在本研究中我们比较了IDA患者及慢性病贫血患者Ret-He水平，应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析Ret-He对IDA的诊断功能，并观察IDA患者治疗前后Ret-He的变化，探讨Ret-He在IDA诊断及治疗中的应用价值。
病例和方法
1．病例：所有患者均为2010年6月30日至2012年12月30日温州医科大学附属第一医院确诊病例，包括：①IDA患者54例，诊断符合文献[5]标准，HGB <120 g/L(男性)或110 g/L(女性)、MCV <82 fl、MCH <26 pg、MCHC <300 g/L、SF <14 µg/L、转铁蛋白饱和度(TS)<15％，骨髓铁染色显示骨髓小粒铁染色消失，铁幼粒红细胞<15%；②慢性病贫血患者50例，均患慢性感染、炎症、肿瘤，血清总铁结合力(TIBC)<3 600 µg/L，TS：16%~30%，排除基础性疾病合并的症状性、稀释性及肿瘤浸润所致的贫血。以61名健康志愿者为正常对照[6]。研究对象均知情同意并签署知情同意书。
2．方法：采集所有患者及对照者静脉血6 ml，分别注入EDTA-K2抗凝管(2 ml)及普通管(4 ml)，进行血常规、SI、SF等测定。分别应用XE-2100全自动血液分析仪(日本Sysmex公司产品)、7600P全自动生化分析仪(日本日立公司产品)、DXI800免疫分析仪(美国Beckman Coulter公司产品)完成检测。
3．统计学处理：采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计数资料用x±s表示，各组间总体差异的比较用多因素方差分析(方差满足齐性条件)，两两比较采用LSD-t检验，采用ROC曲线分析Ret-He诊断IDA的曲线下面积及cut-off值，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．血常规及生化指标比较：结果见表1，IDA组Ret-He、MCH、MCV、MCHC、SI、SF各参数明显低于慢性病贫血组，差异均有统计学意义(P值均<0.001)，而IDA组红细胞体积分布宽度变异系数(RDW-CV)则明显高于慢性病贫血组，差异有统计学意义(t=−8.514，P<0.001)。
表1. 缺铁性贫血(IDA)及慢性病贫血患者血常规及生化指标比较(x±s).
| 组别 | 例数 | Ret-He(pg) | MCV(fl) | MCH(pg) | MCHC(g/L) | RDW-CV(%) | SI(µmol/L) | SF(µg/L) |
| IDA组 | 54 | 20.82±5.14 | 70.63±8.34 | 20.32±3.36 | 286.24±16.74 | 19.81±3.50 | 3.37±0.93 | 4.45±3.10 |
| 慢性病贫血组 | 50 | 30.41±2.82 | 92.13±7.18 | 29.52±2.50 | 320.24±9.18 | 14.97±2.19 | 12.90±5.31 | 172.00±178.00 |
| t值 | 8.383 | −12.700 | 16.776 | −12.912 | 18.047 | 8.541 | −6.919 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
注：Ret-He：网织红细胞血红蛋白；MCV：红细胞平均体积；MCH：红细胞平均血红蛋白含量；MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度；RDW-CV：红细胞体积分布宽度变异系数；SI：血清铁；SF：血清铁蛋白
2．ROC曲线分析：结果见图1，曲线下面积由高至低分别为SI (0.906)、MCHC (0.897)、Ret-He(0.795)、SF(0.772)、MCH (0.759)、MCV (0.658)、RDW-CV (0.052)；Ret-He、MCH、MCV、MCHC、SF诊断IDA的cut-off值分别为：29.00 pg、82.00 pg、26.00 fl、300.00 g/L、14.00 µg/L；以29.00 pg为临界值Ret-He诊断IDA的灵敏性为90.7%，特异性为88.3%。
图1. 血常规及生化指标诊断缺铁性贫血的受试者工作特征曲线.
MCV：红细胞平均体积，MCH：红细胞平均血红蛋白含量；MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度；RDW-CV：红细胞体积分布宽度变异系数；Ret-He：网织红细胞血红蛋白
3．Ret-He评估IDA患者铁剂治疗效果：结果显示治疗后第4天Ret-He水平较治疗前升高，差异有统计学意义(t=10.816，P<0.001)，与对照组比较差异无统计学意义(t=4.754，P>0.05)。网织红细胞绝对计数(Ret)则与之稍有不同，铁剂治疗第4天，Ret水平升高，但与治疗前及健康对照组比较差异无统计学意义；治疗后第7天，Ret达最高值，与治疗前比较差异有统计学意义(t=5.054，P<0.01)，随后逐渐降低，治疗后第120天恢复到正常水平。治疗后第120天RDW-CV水平与治疗前的比较差异有统计学意义(P<0.01)；而MCH、MCV、MCHC在治疗后第4、7、14、28、60、120天同治疗前比较差异均无统计意义(P值均>0.05)(表2)。
表2. 缺铁性贫血(IDA)患者铁剂治疗前后血常规及生化指标变化(x±s).
| 分组 | 例数 | Ret-He(pg) | Ret(×109/L) | RDW-CV(%) | MCV(fl) | MCH(pg) | MCHC(g/L) |
| 治疗前 | 54 | 20.82±5.14 | 42.82±20.07 | 18.6±3.5 | 71±8 | 20±3 | 286±16 |
| 治疗后第4天 | 54 | 29.03±2.16a | 49.26±20.10 | 19.8±4.0 | 73±9 | 21±4 | 290±20 |
| 治疗后第7天 | 54 | 30.32±2.93a | 59.57±13.79a | 17.7±4.8 | 80±12 | 25±6 | 303±26 |
| 治疗后第14天 | 54 | 30.49±2.86a | 45.40±20.25 | 17.4±4.9 | 81±12 | 25±5 | 306±25 |
| 治疗后第28天 | 54 | 30.96±2.14a | 46.20±20.45 | 16.8±5.0 | 82±11 | 26±5 | 307±26 |
| 治疗后第60天 | 54 | 31.10±2.06a | 46.70±20.29 | 16.7±5.0 | 83±12 | 26±5 | 308±26 |
| 治疗后第120天 | 54 | 31.18±2.79a | 46.37±18.43 | 13.0±1.2a | 89±8 | 29±4 | 319±20 |
| 健康对照组 | 61 | 31.26±2.79 | 43.83±15.68 | 12.9±1.2 | 89±5 | 30±2 | 331±12 |
注：Ret-He：网织红细胞血红蛋白；Ret：网织红细胞绝对计数；RDW-CV：红细胞体积分布宽度变异系数；MCV：红细胞平均体积；MCH：红细胞平均血红蛋白含量；MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度；与治疗前比较，aP<0.01
讨论
传统的IDA诊断和疗效评估主要依据血常规和铁水平结果，必要时才进行骨髓铁染色确诊，骨髓小粒中可染铁消失曾为诊断铁缺乏的“金标准”，但由于骨髓铁染色检查为侵入性检查，患者依从性差。自SF测定应用于铁缺乏疾病的诊断后，因其简便，结果稳定，重复性好，已有取代骨髓铁染色法的趋势，但当患者有结缔组织病、肿瘤等时，SF和SI等可受到影响[7]。Ret-He被认为是机体铁状态的“快照”，以前主要采用流式细胞术进行检测，但因其试剂成本高，步骤繁琐，而不能广泛应用，现XE-2100血液分析仪可检测Ret-He含量，这种方法具有更高的特异性和灵敏性，且使用方便[8]–[9]。Cook等[10]认为就IDA诊断及治疗价值而言，SF可作为贮存铁耗竭期的诊断指标，血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)可作为功能期缺铁的诊断指标，HGB可作为IDA的诊断指标，而Ret-He则是反映体内铁储备的新指标[11]。
我们的研究结果显示Ret-He诊断IDA的cut-off值为29.00 pg，曲线下面积为0.795，敏感性为90.7%，特异性为88.3%，具有较高的诊断效率。同时，我们的研究结果还显示，Ret-He评估IDA治疗效果更快速，治疗后第4天即可观察到治疗效果，而Ret在治疗后第7天、RDW-CV在治疗后第120天方能提示显效；治疗后120 d内，MCH、MCV、MCHC均未能体现提示治疗效果的作用。其原因可能是由于成熟红细胞寿命较长(120 d)，而网织红细胞存在时间短(仅1~2 d)，铁缺乏时Ret-He减低变化较快，所以通过Ret-He观察IDA铁剂治疗疗效可比其他参数更为灵敏。
References
- 1.Bhaskaram P, Madhavan Nair K, Balakrishna N, et al. Serum transferrin receptor in children with respiratory infections[J] Eur J Clin Nutr. 2003;57(1):75–80. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601496. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.武 永吉. 血液系疾病诊断与诊断评析[M] 上海: 上海科学技术出版社; 2004. pp. 3–5. [Google Scholar]
- 3.Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency[J] Clin Chem. 2002;48(7):1066–1076. [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Brugnara C. Iron deficiency and erythropoiesis: new diagnostic approaches[J] Clin Chem. 2003;49(10):1573–1578. doi: 10.1373/49.10.1573. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.张 之南, 沈 悌. 血液病诊断及疗效标准[M] 2版. 北京: 科学出版社; 1998. pp. 10–11. [Google Scholar]
- 6.李 小龙, 陶 洪群, 王 薇薇, et al. 温州地区健康成人外周血网织红细胞血红蛋白及网织红分群值正常值参考范围调查[J] 中华检验医学杂志. 2011;34(2):147–151. [Google Scholar]
- 7.叶 应妩, 王 毓三, 申 子瑜. 全国临床检验操作规程[M] 3版. 江苏: 东南大学出版社; 2006. pp. 162–166. [Google Scholar]
- 8.熊 立凡, 刘 成玉. 临床检验基础[M] 4版. 北京: 人民卫生出版社; 2008. p. 104. [Google Scholar]
- 9.张 时民, 李 晓京. 网织红细胞检测技术的进展和临床应用[J] 中国医疗器械信息. 2007;13(6):15–23. [Google Scholar]
- 10.Cook JD, Skikne BS, Baynes RD. Serum transferrin receptor[J] Annu Rev Med. 1993;44:63–74. doi: 10.1146/annurev.me.44.020193.000431. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.王 小钦, 林 果为. 重新认识网织红细胞参数的临床价值[J] 中华血液学杂志. 2014;35(1):1–3. [Google Scholar]