PLASMIC积分对血栓性血小板减少性紫癜和弥散性血管内凝血鉴别的临床价值

Abstract

目的

比较PLASMIC积分在血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和弥散性血管内凝血（DIC）患者中的差异，评价该积分系统对于两种疾病鉴别诊断的临床价值。

方法

回顾性分析24例TTP和41例DIC患者的临床资料，以及血小板计数、平均红细胞体积、间接胆红素、肌酐和凝血酶原时间-国际标准化比值，统计PLASMIC积分。

结果

根据PLASMIC积分预测伴有ADAMTS13严重缺乏的TTP的危险度分层，24例TTP患者中，3例（12.5%）存在中度风险，21例（87.5%）存在高度风险。而在41例DIC患者中，38例（92.7%）存在低度风险，2例（4.9%）存在中度风险，仅有1例（2.4%）患者存在高度风险。在65例患者中，PLASMIC积分达高度风险对于TTP诊断的敏感性为87.5%，特异性为97.6%。

结论

PLASMIC积分系统高度风险的患者诊断为TTP的可能性大。该积分系统对于TTP和DIC的鉴别诊断有较高的临床价值。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和弥散性血管内凝血（DIC）均属于血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA）。前者是由于VWF特异性的裂解酶ADAMTS13缺乏，导致大分子量的血管性血友病（VWF）多聚体不被降解，血管内产生广泛富VWF微血栓，从而引起相应组织、脏器的损伤和功能障碍。DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征[1]。DIC常继发于严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术或外伤等，是许多疾病发展的终末状态。

TTP和DIC有很多相似的临床表现，包括贫血、出血和多脏器功能损伤和障碍，这给临床医师快速而准确地鉴别和正确治疗提出了挑战。DIC的诊断缺乏特异性的实验室指标，目前通常采用中国弥散性血管内凝血积分系统（CDSS）或国际血栓和止血协会（ISTH）的积分标准（2001版）进行诊断。TTP的诊断标准包括微血管性贫血、消耗性血小板减少和ADMATS13活性缺乏（通常<10%）。ADAMTS13活性缺乏是TTP特异的诊断指标，但大多数医院仍无法常规开展ADMATS13活性检测。Pavan等[2]提出PLASMIC积分系统，并认为积分越高，诊断TTP的概率越大。在本研究中我们将PLASMIC积分应用于TTP和DIC患者，比较其在两种疾病中的差异，评估对TTP和DIC患者鉴别诊断的临床价值。

病例与方法

1．病例：以2016年4月至2018年3月苏州大学附属第一医院血液科和重症监护科收治的TTP患者和DIC患者为研究对象。共入组24例TTP患者，其中男13例，女11例，中位年龄49（18~71）岁；入组41例DIC患者，其中男21例，女20例，中位年龄43（13~77）岁，两组患者临床资料详见表1。所有TTP患者符合血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（2012年版）[3]提出的诊断标准。为了避免血浆置换对PLASMIC积分的干扰，我们排除了入院前经过血浆置换治疗的TTP患者。DIC患者诊断需同时符合CDSS和ISTH积分标准，DIC和TTP患者均经两位临床医师共同确诊。

表1. 24例血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和41例弥散性血管内凝血（DIC）患者的临床资料.

临床特征	TTP组	DIC组
性别（例）
男	13	21
女	11	20
年龄［岁，M（范围）］	49(18～71)	43(13～77)
伴有活动性肿瘤［例(%)］	0(0)	31(75.6)
伴实体器官或干细胞移植［例(%)］	0(0)	2(4.9)

2．计算PLASMIC积分：收集入组患者的既往病史，血常规、网织红细胞、生化全套、血凝常规的检查结果，采集血小板计数、平均红细胞体积、间接胆红素、血肌酐、凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）等数据，计算PLASMIC积分。积分系统详见表2。2名不同研究者分别记录并核对患者的临床资料及实验室检查数据，由另一名研究者计算PLASMIC积分。

表2. PLSMIC积分预测伴有ADAMTS13严重缺乏的血栓性血小板减少性紫癜[2].

项目	评分
PLT<30×109/L	1
溶血表现（网织红细胞>2.5%，或结合珠蛋白测不到，或间接胆红素>200 mg/L）	1
无活动性肿瘤	1
无实体器官或干细胞移植史	1
平均红细胞体积(MCV)<90 fl	1
凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)<1.5	1
肌酐<200 mg/L	1

注：总积分0~4分为低度风险，5分为中度风险，6~7分为高度风险

3．统计学处理：所有资料采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．合并症分析：24例TTP患者无活动性肿瘤，有1例患者3年前因宫颈癌行子宫全切术，经妇科B超评估无复发迹象。24例TTP患者无实体器官或干细胞移植病史。TTP患者有21例（87.5%）患者合并其他疾病，其中合并感染者最多见，占66.7%（肺部感染11例，肠道感染3例，上呼吸道感染2例），其次为结缔组织病（6例），其他包括支气管哮喘、高血压、乙型肝炎等。

41例DIC患者31例合并活动性肿瘤（表1），包括肝癌、肺癌以及血液系统恶性肿瘤（急性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤）。血液系统恶性肿瘤中以急性早幼粒细胞白血病合并DIC最常见（15例）。有2例患者DIC发生在造血干细胞移植过程中，1例为同胞全相合移植，1例为自体造血干细胞移植。DIC合并各种感染较为常见，有39例（95.1%）患者合并感染，以肺部感染居多。此外，由于DIC不是独立的疾病，所有的DIC患者均伴有1种以上合并症，伴有3种及以上合并症者32例（78.0%），有8例（19.5%）患者甚至伴有5种及以上合并症。

2．TTP患者的PLASMIC积分：结果见表3。24例TTP患者根据PLSMIC积分预测伴有ADAMTS13严重缺乏TTP的危险度，87.5%的患者有高度风险，12.5%的患者存在中度风险，无低度风险者。与ADAMTS13活性低于10%作为TTP诊断标准相比，PLAMIC积分高度风险组的真阳性率为87.5%，假阳性率为0%，真阴性率为100%，假阴性率为12.5%。3例中度风险的TTP患者均为获得性TTP。1例遗传性TTP患者处于高度风险。

表3. 不同血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者PLSMIC积分的危险程度（例）.

分类	例数	低度风险	中度风险	高度风险
获得性TTP	23	0	3	20
抑制物阳性	21	0	2	19
抑制物阴性a	2	0	1	1
遗传性TTP	1	0	0	1
合计	24	0	3	21

注：^a抑制物阴性的TTP患者均经过ADATMS13基因测序，排除了遗传性TTP

3．TTP和DIC患者PLASMIC积分比较：由图1可见，TTP患者的PLASMIC积分显著高于DIC患者（P<0.001）。TTP患者PLASMIC积分均≥5分，提示TTP患者有中高度风险。而DIC患者中有2例患者达到中度风险，仅1例患者有高度风险。按照高度风险即疑似TTP患者计算，PLASMIC积分在24例TTP和41例DIC患者的鉴别诊断的敏感性为87.5%，特异性为97.6%。15例急性早幼粒细胞白血病合并DIC患者的PLASMIC积分均<5分，属于低度风险组。与TTP患者的PLAMIC积分均在中高度风险组相比，差异有统计学意义。

图1. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和弥散性血管内凝血（DIC）患者PLASMIC积分分布.

4．TTP和DIC患者PLASMIC积分涉及的相关实验室检查结果比较：由表4可见，血小板计数、红细胞平均体积、间接胆红素、血肌酐和PT-INR这五项指标中，两组患者的血小板计数和PT-INR差异有统计学意义（P<0.01）。图2、3提示TTP组患者血小板计数更低，DIC组患者PT-INR值更高。但是血小板计数和PT-INR在DIC中的分布宽度较大，和TTP患者有部分重叠，故这两个指标单独应用并不能很好地鉴别TTP和DIC。因大多数DIC患者未检测网织红细胞和结合珠蛋白，所以这两项指标未列入本研究。

表4. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和弥散性血管内凝血(DIC)患者PLASMIC积分涉及的实验室检查结果比较（x±s）.

组别	例数	PLT(×109/L)	红细胞平均体积(fl)	间接胆红素(mg/L)	肌酐(mg/L)	凝血酶原时间-国际标准化比值
TTP	24	11.39±5.31	96.30±11.76	265±154	88±29	1.19±0.43
DIC	41	32.34±21.81	93.14±5.98	142±269	114±80	2.54±1.87
检验值		5.56	1.44	1.76	1.47	3.46
P值		<0.001	0.155	0.084	0.146	0.001

图2. 24例血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和41例弥散性血管内凝血（DIC）患者的血小板计数分布.

图3. 24例血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和41例弥散性血管内凝血（DIC）患者的凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）分布.

讨论

TTP和DIC临床表现相似，常与感染、免疫性疾病、肿瘤等合并症同时出现。本研究入组的TTP患者87.5%伴有其他合并症，以感染最多。78.0%的DIC患者有三种以上合并症，95.1%的DIC患者合并感染性疾病。这些合并症的存在，使得患者的临床表现更多样，病情演变更复杂。ADAMTS13活性及抑制物的检测在TTP诊断中至关重要，是TTP诊断的必要条件。但国内常规开展ADAMTS13检测的医院寥寥无几。从患者血样外送检测，到结果回报短则数日，长则需要一周。早期开展血浆置换对于TTP患者至关重要，可使病死率降低至10%。但如果是DIC患者，血浆置换不仅不能使患者获益，还导致了有限的血制品极大浪费。因此，如何帮助临床医师在这些错综复杂的临床表现中厘清诊断思路，通过快速可得的现有资料，将TTP和DIC患者快速鉴别，这是一个迫切需要解决的问题。

2017年Pavan等通过对214例TMA患者的临床分析，提出PLASMIC积分系统。通过计算总积分，高度风险患者与ADMATS13活性严重缺乏（酶活性<10%）密切相关[2]。换言之，PLASMIC积分的危险度越高，患者诊断TTP的概率越大。他们提出该积分系统可以有效地将TTP从其他TMA中鉴别出来[2]。之后，国外陆续有学者将该积分系统用于TMA患者的鉴别诊断和治疗评估[4]–[6]。他们发现高度风险患者TTP诊断率高，也更有可能从血浆置换中获益[5]。PLASMIC积分还可以降低TTP患者诊断的成本/效益比[7]。通过对本中心的24例TTP患者研究，笔者发现PLASMIC积分同样适用中国人群。在TTP和DIC的鉴别诊断中，高度风险患者诊断为TTP的敏感性达87.5%，特异性高达97.6%。这是第一次评估PLASMIC积分对中国TTP患者的诊断价值。当然，我们还需要纳入更多病例，进一步开展前瞻性研究，更好地评估PLASMIC积分对TTP患者的临床价值。

PLASMIC积分包含七项内容，其中有两项和患者的合并症相关。积分系统涉及的实验室检查包括血小板计数、平均红细胞体积、间接胆红素、网织红细胞比例、结合珠蛋白、肌酐和PT-INR。本研究发现在TTP患者中，虽然血小板计数和PT-INR均低于DIC患者，但是无论血小板计数还是PT-INR的分布在两种疾病中都有部分重叠，单项指标还不足以有效地将TTP和DIC患者鉴别开。因大多数DIC患者未检测网织红细胞和结合珠蛋白，这两项指标未列入本研究。PLASMIC积分所涉及的所有实验室检查在大多数医院都能正常开展，且临床医师可以快速得到检测结果。因此，对基层医院的临床医师而言，PLASMIC积分不失为TTP诊断的有效辅助方法。当TTP患者临床出现典型的“五联症”，尤其是反复发作的神经系统症状时，一般不易被漏诊。PLASMIC积分对于那些缺乏神经系统症状的患者有较高的敏感性，可预测TTP发生的风险，对于疾病的早期诊断有重要的提示作用[2]。高度疑似的TTP患者立刻开始血浆置换，可以更好地提高患者生存率，改善患者预后[5]。因此，PLASMIC积分能有效地帮助临床医师对TTP患者早期诊断，并尽早开始血浆置换。需要强调的是，PLASMIC积分有一定的适用范围，它仅适用于TTP和其他TMA的鉴别诊断[8]–[9]。

DIC不是一个独立的疾病，原发病的诊断和治疗对于DIC至关重要。DIC患者由于凝血过程活化，常表现出凝血功能异常。目前我国的CDSS和国际上ISTH积分标准是DIC常用的诊断标准。本研究发现PLAMSIC积分更有利于TTP的诊断，而对DIC的诊断帮助不大。如果将PLASMIC积分、CDSS和国际ISTH积分联合使用，则可以更好地鉴别TTP和DIC。

综上所述，PLASMIC积分在TTP和DIC患者的鉴别诊断方面有很好的临床价值。但是，ADMATS13酶活性检测仍是TTP诊断的必要条件[10]–[11]。PLASMIC积分系统虽然能预测ADMATS13严重缺乏的风险，但不能替代其检测结果。对于PLASMIC积分提示高度风险的患者，及早开展血浆置换可能会降低TTP患者的病死率。

Funding Statement

基金项目：江苏省科教强卫工程-临床医学中心（YXZXA2016002）；国家自然青年科学基金（81600105）

Fund program: The Project of Invigorating Health Care through Science，Technology and Education, Jiangsu Provincial Key Medical Center（YXZXA2016002）; National Natural Science Foundation of China（81600105）