一个伴ANKRD26基因突变的2型血小板减少症家系

2型血小板减少症（THC2）是一种罕见的遗传性血小板减少症，呈常染色体显性遗传，以不同程度的出血倾向为主要临床表现，大多数患者常无明显的出血表现，常被误诊为原发免疫性血小板减少症（ITP），对免疫抑制治疗和脾切治疗无反应，部分患者有向白血病转化的倾向[1]。我们报道一个THC2家族的临床和实验室特征并回顾相关文献，以提高对THC2的认识。

病例资料

一、临床资料

例1，男，35岁。入院前6个月查体发现血小板减少伴白细胞、血红蛋白增高（WBC 12.11×10⁹/L，RBC 6.22×10¹²/L，HGB 179 g/L，PLT 15×10⁹/L），当地医院行骨髓穿刺后诊断为“免疫性血小板减少症”，给予泼尼松90 mg/d治疗2周，复查PLT 49×10⁹/L。此后2个月内泼尼松逐渐减停，血小板计数下降至基线水平，再次应用泼尼松治疗无效。既往史：磕碰后偶有瘀斑出现，可自行好转。家族史：父母身体健康；育有一子一女，儿子患“血小板减少症”，女儿及配偶身体健康；妹妹血小板计数正常，育有一子，身体健康。查体：可见皮肤陈旧瘀点。WHO出血评分[2]1级。入院血常规：WBC 12.11×10⁹/L，RBC 6.31×10¹²/L，HGB 182 g/L，PLT 22×10⁹/L，中性粒细胞绝对计数（ANC）7.45×10⁹/L，网织红细胞1.36%，血小板平均体积（MPV）11.2 fl。血小板膜糖蛋白（GP）抗体GPⅠb/Ⅸ阳性。骨髓涂片：巨核细胞增多，伴有成熟障碍，外周血涂片可见大血小板，骨髓活检未见骨髓纤维化。随访1年，PLT（10~60）×10⁹/L，挫伤后出现轻度出血倾向，未予药物治疗。

例2，男，11岁，例1长子。7个月前因“感冒”于当地医院就诊，血常规：WBC 12.91×10⁹/L，RBC 4.98×10¹²/L，HGB 134 g/L，PLT 58×10⁹/L，风湿免疫系列阴性（ANA、抗dsDNA、ANCA、抗C1q均阴性，补体C3、C4正常）；骨髓象：骨髓增生活跃，全片共见巨核细胞24个。口服“升血小板胶囊”6个月，血小板计数无明显上升，与其父同时来我院就诊。既往史：平素无鼻出血及齿龈出血史，无血尿、黑便症状。其父亲患有血小板减少症，其母及妹妹身体健康。查体：无出血体征，WHO出血评分0级。入院血常规：WBC 9.39×10⁹/L，RBC 5.20×10¹²/L，HGB 139 g/L，PLT 55×10⁹/L，ANC 5.72×10⁹/L，网织红细胞1.02%，MPV 12.3 fl。血小板特异性抗体阴性。骨髓涂片：巨核细胞增多伴成熟障碍，外周血涂片偶见大血小板，骨髓活检未见骨髓纤维化。随访1年，PLT（20~60）×10⁹/L，无出血倾向，未予药物治疗。

家系图详见图1。

图1. 遗传性血小板减少症2家系图.

□正常男性；○正常女性；■患病男性

二、基因分析

例1和例2通过高通量二代测序同时检出ANKRD26基因5′UTR区突变（c.-126T>G）。

讨论

THC2是一种罕见的呈常染色体显性遗传的血小板减少性疾病，最初研究两个血小板减少的大家族被认知。1965年Bithell等[3]报道了美国包含六代的血小板减少症大家族，其中第Ⅱ~Ⅴ代发病，表现为反复的出血症状和轻度的血小板减少，遗传方式为常染色体显性遗传。部分患者免疫抑制治疗和脾切除无效。1999年Savoia等[4]对意大利的常染色体显性遗传性血小板减少症家族（R家族）进行基因组连锁分析，首先证明THC2致病基因位于10号染色体的短臂（10p11.2-p12），阐明了THC2发病机制的分子基础。2000年Drachman等[5]重新对美国的血小板减少症大家族进行全基因组连锁分析，证实THC2致病基因位于10p11.2-p12，同时发现患者平均血小板数量明显降低，外周血涂片可见血小板大小正常，部分中性粒细胞可见Dohle小体和分叶核过分叶现象；其中2例患者的骨髓活检可见成熟巨核细胞数量正常，但多分叶巨核细胞减少，部分巨核细胞体积偏小；血浆TPO水平轻度增高，骨髓集落分析：巨核细胞祖细胞（CFU-Mk）的数量增加，可能为血小板减少的代偿机制，患者骨髓巨核细胞与TPO共培养11 d后，缺乏充分的多倍体化，仅出现少量的8N，而未患病者可达到32N。电镜观察：巨核细胞的细胞核和胞质出现明显的分化延迟，这些研究提示THC2患者巨核细胞伴有有丝分裂和成熟的障碍。

目前，通过对包括美国和意大利家族等多个THC2家系的研究，发现THC2的致病基因有3个：微管相关丝氨酸/苏氨酸激酶基因（MASTL/FLJ14813，gene ID 84930）、酰基辅酶A结合结构域蛋白5基因（ACBD5，gene ID 91452）、锚蛋白重复结构域26基因（ANKRD26，gene ID22852）[1]。

Gandhi等[6]最早对北美包括51个家庭成员的THC2家族研究发现，在25例患病个体中检测到，FLJ14813基因的核苷酸565位置上G突变成C（p.Glu167Asp，现命名为c.501G > C），从而使第4外显子167位置上的谷氨酸突变成天冬氨酸（E167D）。MASTL包含着一个假定的丝氨酸/苏氨酸激酶结构域，由氨基端的催化结构域和碳酸端的调节结构域及特异的中间序列所组成。MASTL的功能目前尚不清楚。MASTL是哺乳动物的蛋白激酶Greatwall（gwl），是公认的果蝇gwl的直系同源物，Yu等[7]研究发现，果蝇中gwl基因突变延迟了细胞周期的过程。对非洲爪蟾蜍（Xenopus）的研究发现：gwl激酶可能与有丝分裂的开始和Cdc2-cyclin B正反馈环的调节有关，提示MASTL突变与巨核细胞核内复制有关，影响巨核细胞的成熟[8]。Johnson等[9]研究发现，短暂沉默MASTL激酶使斑马鱼的血小板生成素受体（c-mpl）、血小板黏附功能糖蛋白（GpⅡb）表达降低，提示MASTL激酶在血小板的生成过程中起重要的作用。近期研究显示greatwall/Mastl激酶与arpp19及其相关蛋白α-endosulfine之间相互作用，通过抑制蛋白磷脂酶2A，调控有丝分裂，提示Mastl激酶导致细胞周期调控的缺陷，使骨髓巨核细胞的成熟障碍[10]–[11]。

Punzo等[12]重新探索R家族致病机制时发现，ACBD5基因的c.22C>T（p.His8Tyr）突变可能与THC2发病相关，并在另一个血小板减少症家系（与R家系处于同一地理区域的P家系）成员中发现同样的突变。Acbd5蛋白的酰基辅酶A结合域中第一个氨基酸是位点8的组氨酸，组氨酸是一个带电荷的极性氨基酸，His8Tyr的错义突变，引起不带电荷的酪氨酸替代了带正电荷的组氨酸，使结合区的极性发生改变。Acbd5蛋白是一种酰基辅酶A结合蛋白，ACBD5家族包括6个成员（ACBD1-6），参与细胞内长链酰基辅酶A的隔离、转运、分布，同时作为信号分子涉及到细胞新陈代谢和基因调节。部分研究涉及到造血干细胞的分化，这可能影响到巨核细胞的分化和成熟，导致血小板减少[13]。

Pippucci等[14]对8个独立的血小板减少症家族研究发现ANKRD26突变，这种突变在有ACBD5突变的R家族同样被发现，6种不同类型的ANKRD26突变（c.-118C>T，c.-127A>T，c.-128G>A，c.-134G>A，c.-125T>G和c.-116C>T）都定位于5′UTR的一段长19个核苷酸的区域中。Noris等[15]对21个不同地域THC2家庭进行研究，发现另外6种ANKRD26基因突变（c.-127A >G、c.-126T>G、c.-121A>C、c.-119C>A、c.-118C>A、c.-113A>C），并发现21个家系中有7例患者合并白血病，伴有ANKRD26突变的患者有2位亲属死于急性白血病。ANKRD 26是灵长类特异基因（POTE）家族的原始基因[16]，在多种肿瘤中表达，而在人类骨髓中仅在巨核细胞和极少数红细胞中表达[17]。ANKRD26蛋白与细胞膜内部含有锚蛋白重复序列和收缩蛋白的信号蛋白相伴随，ANKRD26的部分失活引起肥胖和巨人症[18]–[19]，肥胖的发生与ERK和mTOR信号途径活性增强相关[20]。Bluteau等[21]在针对THC2患者和健康受试者的研究中发现，健康人群中转录因子RUNX1和FLI1结合到ANKRD26基因的5′UTR区，使ANKRD26基因沉默。THC2患者ANKRD26基因突变导致转录因子RUNX1和FLI1不能与ANKRD26基因的5′UTR结合，丧失了转录因子RUNX1和FLI1对ANKRD26基因表达的抑制作用，ANKRD26基因持续表达。进一步研究发现：ANKRD26持续表达使MAPK/ERK信号途径活化。在巨核细胞发育的晚期阶段，MAPK/ERK信号途径活化使前血小板形成缺陷，导致血小板产生减少。此外Liu等[22]证明POTE基因家族编码一种新的促凋亡蛋白家族，Morison等[23]发现，细胞色素C的突变引起凋亡的活性增强，可能是另一种呈常染色体显性遗传的血小板减少症THC4（MIM 612004）的发病机制。由此推测，ANKRD的突变通过干扰细胞凋亡而致病。Mardis等[24]发现急性白血病患者体细胞存在ANKRD26编码区突变，提示ANKRD26突变向白血病转化的倾向。

THC2患者临床表现为不同程度的出血倾向，包括没有出血或轻微至重度出血，严重出血的报道少见。大部分患者血小板体积正常，部分病例出现血小板的α颗粒减少，中性粒细胞可见Dohle小体。骨髓涂片/活检常表现巨核细胞数增加，成熟的巨核细胞数减少及平均巨核细胞体积减少，红系及髓系细胞并无异常。血浆TPO水平正常或轻度增高。血小板功能实验：胶原、ADP、瑞斯托霉素等诱导的血小板聚集正常。THC2目前没有明确的诊断标准，基因连锁分析及遗传学的检查有助于该疾病的诊断。THC2常被诊断为ITP，但糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除等治疗往往无效[25]–[26]。

我们报道的THC2家族，3代中有2代发病，呈常染色体显性遗传，伴有10号染色体ANK RD26基因5′UTR区的突变（c.-126T>G）。Ⅱ代患者（例1）血小板膜糖蛋白抗体GPⅠb/Ⅸ阳性，糖皮质激素治疗出现短暂的疗效，但不能维持。随访1年，血小板计数波动于（10~60）×10⁹/L，挫伤后出现轻度出血倾向。Ⅲ代患者（例2）血小板计数波动于（20~60）×10⁹/L，无出血表现及出血倾向。二者均未采用药物治疗，未出现严重出血事件。目前尚未发现转变为恶性血液病的证据，进一步需要密切随访向白血病转化趋势。

Funding Statement

基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程重大协同创新项目（2016-I2M-1-002）