遗传性血小板病研究与治疗进展

血小板在初期止血中起着重要的作用。血小板在损伤血管的表面发生黏附和聚集，同时激活凝血系统，促进凝血酶的生成与纤维蛋白凝块的形成。此外，血小板也参与炎症与免疫反应过程[1]。遗传性血小板病是一类少见的遗传性疾病，大多数呈常染色体隐性遗传，表现为血小板数量减少和/或功能异常，往往自幼即有出血倾向。这类疾病的诊断较为复杂，临床上极易误诊或漏诊。

一、我国主要的遗传性血小板病

1．巨血小板综合征（Bernard Soulier Syndrome, BSS）：BSS以出血时间延长、血小板减少、血小板巨大以及瑞斯托霉素不能诱导血小板聚集为特征。该病的分子基础是编码血小板膜糖蛋白（GP）Ⅰb/Ⅸ/Ⅴ复合物的基因缺陷。我国已报告多例BSS，并提出GPⅨ的穿膜区突变导致GPⅠb与GPⅨ不能形成复合物[2]。BSS患者出血程度差异很大。如患者同时有血小板微丝蛋白基因异常将加重出血危险[3]。

2．血小板无力症（Glanzmann's thrombasthenia, GT）：GT是由于ITG2AB或ITGB3基因缺陷导致血小板膜糖蛋白GP Ⅱb/GPⅢa质或量的异常，血小板对各种生理性诱导剂如肾上腺素、ADP、凝血酶与胶原等均无聚集反应，患者的血小板数量正常。本病相对多见，在我国已发现100多例。GT分为三种类型：Ⅰ型为血小板GPⅡb/Ⅲa缺乏，Ⅱ型为GPⅡb/Ⅲa减少，变异型的GPⅡb/Ⅲa量基本正常但不能与纤维蛋白原结合。临床上以Ⅰ型GT多见，出血倾向也最严重。近年来有人发现，在ITG2AB或ITGB3基因正常情况下也可表现GT样血小板异常；这可能是由于调节蛋白talin与kindlin参与GPⅡb/Ⅲa活化，调节蛋白异常影响了血小板内向外的信号传导通路[4]。

3．MYH9相关疾病：MYH9相关疾病是最常见的遗传性血小板病，在我国已有多例报告并有系统总结[5]。本病呈常染色体显性遗传，由编码非肌性肌球蛋白重链ⅡA的MYH9基因突变所致。临床表现各异，曾分为四种综合征。本病的主要特点为程度不等出血倾向，部分患者伴有白内障、神经性耳聋与肾脏损害，可逐渐进展为肾功能衰竭。血细胞检查显示血小板计数减少，血小板巨大，中性粒细胞胞浆内可见包涵体。

4．Wiskott-Aldrich综合征（Wiskott Aldrich Syndrome，WAS）：WAS是WASP基因突变引起的一种X伴性隐性遗传性疾病，临床主要表现为血小板数量减少、血小板体积偏小、湿疹和免疫功能缺陷引起的反复感染；其中血小板体积偏小是本病的典型特征之一。无免疫缺陷的轻型患者又称为性联血小板减少症。男性儿童如有血小板偏小和血小板减少伴免疫缺陷应怀疑本病。我国已报告多例，并进行了小规模的总结[6]。

5．灰色血小板综合征（gray platelet syndrome，GPS）：GPS又称α贮存池病，血小板α颗粒及其所含蛋白质减少或缺失。血常规检查常示血小板减少。血片瑞氏染色可见增大的血小板呈灰色，常不易辨识。临床上表现不同程度的出血，常伴有脾肿大及骨髓纤维化，血小板聚集试验结果差异较大。本病的分子机制为NBEAL2基因（编码neurobeachin-like 2）突变，国际上已有较多的研究。我们报告了1例GPS患者有严重的出血倾向与血小板功能障碍[7]。GATA1、VPS33B、VIPAS39与GFI1B基因突变也可引起血小板α颗粒减少或缺失[8]。

6．植物固醇血症：植物固醇血症是一种常染色体隐性遗传性代谢疾病，致病基因为ABCG5和ABCG8。基因突变使肠道对植物固醇吸收增加，而分泌到胆汁中的量减少。临床表现为肌腱与皮下出现多个黄褐瘤、动脉粥样硬化与关节炎等。部分患者可合并或单独表现显著的血液学异常，其特点为贫血、血小板减少与巨脾。外周血涂片易见口形红细胞且大小形态不一，血小板巨大；红细胞渗透脆性增加。实验室诊断指标为血浆植物固醇含量过度升高，胆固醇含量正常或轻度升高。植物固醇血症被认为是一种罕见的疾病，全球至今仅有100余例报告；但我们近年来发现了20例有巨大血小板减少与溶血性贫血的植物固醇血症患者，说明本病并不少见，可能原因是临床医师对本病不熟悉，需用特殊设备如高效液相色谱或气相色谱-质谱测定植物固醇[9]。

7．其他遗传性血小板病：先天性无巨核细胞性血小板减少症、GATA-1基因相关的巨血小板减少、血小板型血管性血友病、家族性血小板疾病伴急性髓性白血病、Paris-Trousseau血小板减少症、血小板减少伴桡骨缺失（TAR）、遗传性血小板减少伴尺桡骨融合以及Hermansky-Pudlak综合征等在我国尚未见正式报告或仅见临床个案报告。

二、新一代测序技术鉴定原因不明的遗传性血小板病

遗传性血小板病的临床异质性以及广泛分布的致病基因对其诊断与治疗造成巨大挑战。目前临床上获得明确分子诊断的遗传性血小板病患者只占小部分，并且在已知致病基因以外还存在大量未知遗传变异。新一代测序技术的普及推动了个体化基因检测的发展。运用全基因组测序、全外显子组测序和靶向基因测序等手段已鉴定出至少十几种新的遗传性血小板病，并初步阐明了发病机制[10]–[11]。

1．血小板信号转导障碍：RASGRP2基因突变导致患者血小板Rap1蛋白的活化能力下降，αIIβ3整合素介导的的信号传递受阻，血小板在流动条件下形成血栓的能力下降[12]。Stormorken综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，表现为血小板减少、血小板功能异常和肌病。STIM1基因突变可能使STIM1处于持续活化状态，钙库操纵性钙内流明显降低[13]。FYB基因编码造血细胞特异性蛋白ADAP与血小板生成，形态和功能有关，FYB基因突变引起血小板减少，血小板体积减小和明显的出血倾向，患儿骨髓中成熟巨核细胞比例降低[14]。GFI1B是一种存在于红系和巨核系细胞的转录因子，该基因突变表现为血小板数量减少，体积增大，功能障碍以及红细胞大小不均[15]。RUNX1是RUNT相关性转录因子，调节造血细胞的分化。RUNX1基因突变患者表现为轻中度血小板减少，血小板大小正常但功能异常。如发生其他基因突变或染色体异常很易转化为MDS、急性髓细胞白血病或T细胞性急性淋巴细胞白血病[16]。

2．血小板骨架异常：ACTN1编码肌动蛋白交联蛋白超家族成员之一，参与细胞骨架形成。ACTN1基因突变导致中度巨血小板减少和红细胞大小不均，但患者通常只有轻微出血倾向[17]。PRKACG基因编码cAMP依赖蛋白激酶A的γ-催化亚基，该突变与前血小板形成障碍及巨核细胞内细丝蛋白A水平降低有关，可导致常染色体隐性遗传的巨血小板减少症[18]。

3．血小板颗粒异常：GPS是第一个通过全基因组测序确定基因的遗传性血小板疾病，NBEAL2突变是隐性遗传GPS的主要致病原因。该基因编码BEACH/ARM/WD40结构域蛋白，与血小板α颗粒发育相关[19]。血小板致密颗粒缺乏的分子机制较为复杂，FLI1和RUNX1基因突变可能是部分患者致密颗粒缺陷的发病原因。Hermansky-Pudlak综合征（HPS）是一种血小板贮存池缺陷的常染色体隐性遗传病，同时表现为眼皮肤白化病、肉芽肿性结肠炎和高渗透性肺纤维化等。最近我国Wei等[20]报告HPS-1、HPS-3、HPS-5和HPS-6基因突变患者表现为典型的眼或眼皮肤白化病与血小板致密颗粒缺乏。

4．伴桡骨异常的遗传性血小板病：血小板减少伴桡骨缺失综合征（TAR）的特点是血小板减少与前臂桡骨缺失。RBM8A基因编码外显子连接复合体的Y14亚基，其突变与TAR的发生相关。此外，1q21.1亚显微缺失导致RBM8A基因转录减少、Y14表达量降低，导致TAR综合征的发生[21]。尺桡骨融合与无巨核细胞血小板减少症是一种遗传性骨髓衰竭性疾病，特征为血小板减少和遗传性尺桡骨融合。HOXA11基因突变是主要病因[22]，少数与MECOM基因突变有关。

三、遗传性血小板病的治疗

遗传性血小板病患者的血小板数量和/或质量异常，出血为主要临床表现，部分患者可能发生致命性出血。目前对遗传性血小板病尚无特效治疗；患者应避免外伤，禁用抗血小板药物和非甾体消炎止痛药。抗纤溶药物（氨甲环酸类）对轻度黏膜出血与月经过多有效，在手术或明显出血时合用抗纤溶药物有加强止血的作用。

1．血小板输注：血小板输注是控制出血的主要治疗措施；患者在创伤、手术或分娩时亦需输注血小板预防过量出血。但部分患者可能产生抗HLA和/或抗GPⅡb/GPⅢa抗体，导致血小板输注无效。

2．重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）：rFⅦa通过直接活化因子Ⅹ激活凝血系统，主要用于有抑制物的血友病、获得性血友病与因子Ⅶ缺乏症患者出血的治疗。rFⅦa结合血小板表面，促进因子Ⅸ与因子Ⅹ活化并增强凝血酶的产生，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白并激活血小板，增加血小板的黏附与聚集，从而达到止血的目的。rFⅦa对GT及其他遗传性血小板病的出血事件控制率与预防手术过度出血有效率分别达到为69%与96%[23]。欧洲药物局批准，有抗HLA抗体和（或）抗GPⅡb/GPⅢa抗体或血小板输注无效的GT患者，在接受手术或有创性操作时可用rFⅦa治疗。

3．造血干细胞移植：在有反复严重出血，特别是有抗血小板同种抗体与血小板输注无效的患者可考虑造血干细胞移植。干细胞来源包括脐血、HLA相同的同胞兄妹、HLA相合的无关供者或家庭成员，已成功治愈GT、BSS、WAS与先天性无巨核细胞性血小板减少症等疾病[24]。目前已有人将野生型ITGA2B基因转入GT患者自身的诱导型号多能干细胞（iPSC），恢复了GPⅡb表达与聚集功能[25]；这一新技术避免了供体来源不足以及GVHD并发症等问题，将为遗传性血小板病患者的干细胞移植带来根本性突破。

4．基因治疗：大多数遗传性血小板病是单基因遗传性疾病，是基因治疗的理想靶点。Fang等[26]将人β3基因导入慢病毒载体并转染至缺乏β3基因（β3^−/−）小鼠的骨髓细胞，移植后小鼠的血小板稳定表达鼠GPⅡb与人GPⅢa复合物，对ADP、肾上腺素与蛋白酶活化受体4（PAR4）有聚集反应，出血时间缩短。他们又用同样方法将人αⅡb基因导入慢病毒载体，转染缺乏αⅡb基因犬的造血细胞。移植后犬的血小板表达人GPⅡb与犬GPⅢa复合物，出血减少，出血时间缩短，血小板聚集恢复并使纤维蛋白凝块退缩，这些效果在5年后仍持续存在[27]。Mukherjee等[28]采用逆转录病毒载体治疗了10例WAS患者，有2例表现为血小板增多，同时出血、湿疹与感染症状改善。近年来基因治疗技术有了很多突破性的新进展。CRISPR/Cas9基因编辑技术利用RNA引导的核酸内切酶Cas9，通过RNA-DNA杂合来特异性地切割基因组序列，能可靠、高效与快速地敲除或加入特定DNA片段，并避免了病毒载体的致癌危险；已在血友病A与血友病B以及多种血液病的实验治疗中获得成功[29]，相信不久也将试用于遗传性血小板病治疗。这些体内外研究结果令人鼓舞，但基因治疗尚处于启动阶段，尚需解决基因表达的量与持续时间的问题，并考虑抗体产生的可能性。

四、遗传性血小板病研究的意义与展望

遗传性血小板病是一类少见而复杂的血小板量的减少和/或功能异常的遗传性疾病，极易误诊或漏诊。遗传性血小板病的出血危险差异很大，应根据具体情况进行个体化治疗，减轻患者的痛苦和负担。基因治疗将是根本治愈遗传性血小板病的方向。此外，积极开展遗传咨询与产前诊断有助于减少发病率。对遗传性血小板病分子机制的研究使我们深入了解血小板在止血中的作用，并且对指导抗血栓药物开发具有重大的意义。抗GPⅡb/Ⅲa单抗（阿昔单抗）与依替巴肽，以及新一代P2Y12抑制剂（坎格雷洛）已成为临床治疗心脑血管疾病的主要药物[30]，血小板活化蛋白酶抑制剂与抗GPⅠ/Ⅸ单抗也进入临床试验阶段[31]，这将极大地促进血栓性疾病防治的发展。

Funding Statement

基金项目：江苏省科教强卫工程-临床医学中心（YXZXA2016002）