三分之一难治急性髓系白血病（AML）与FMS样酪氨酸激酶3 (FLT3）基因内部串联重复（ITD）突变有关[1]。索拉非尼作为一种小分子激酶抑制剂可以抑制原癌基因c-Raf、FLT3、血管内皮生长因子-2 (VEGF-2）、表皮生长因子-3（EGF-3）和血小板衍生生长因子（PDGF）受体家族；能够有效减少FLT-3-ITD突变AML患者幼稚细胞数量，促使细胞凋亡。国内外学者采用G-CSF联合小剂量阿糖胞苷（Ara-C）、阿柔比星（Acla）及高三尖杉酯碱（HHT）组成的CHAG方案成功治疗难治复发性骨髓增生异常综合征转化白血病患者，完全缓解（CR）率达85%[2]–[3]。我们尝试采用索拉非尼联合CHAG方案治疗FLT3-ITD突变阳性AML，并对其临床疗效和不良反应进行初步观察。
病例与方法
1．病例：2014年1月至2015年1月我科收治的10例接受索拉非尼联合CHAG方案治疗的FLT3-ITD突变阳性的AML患者纳入研究，所有患者均经骨髓穿刺MICM分型检查确诊。诊断和分型符合文献[4]标准。其中男3例，女7例；中位年龄47 (19~74）岁。6例为初治患者；4例为难治复发性患者。FAB分型：M5 5例，M2a 4例，M7 1例。6例患者治疗前存在肺部感染。治疗前外周血中位WBC 27.68（1.18～109.50）× 109/L，骨髓中位幼稚细胞比例为0.744（0.293~0.916）。10例患者具体临床资料见表1。本研究经我院伦理委员会批准，同时均经患者本人或监护人知情同意后应用治疗。
表1. 索拉非尼联合CHAG方案治疗FLT3-ITD突变阳性急性髓系白血病患者临床情况、疗效及转归.
| 例号 | 性别 | 年龄（岁） | FAB分型 | 染色体核型 | 疾病状态 | 疗效 | 转归 |
| 1 | 男 | 74 | M5 | 正常核型 | 初治 | CR | CHAG、IA、IDAra-C、CHAG方案巩固4个周期。目前联合干扰素、IL-2、沙利度胺维持治疗，持续CR达17个月余 |
| 2 | 女 | 62 | M5 | 正常核型 | 初治 | CR | IDAra-C、CAG、IDAra-C、AA方案巩固4个周期。目前联合干扰素、IL-2、沙利度胺维持治疗，持续CR达17个月余 |
| 3 | 女 | 52 | M5 | 正常核型 | 初治 | CR | 缓解后确诊肺结核，予以抗结核治疗，未予后续巩固治疗，目前联合干扰素、IL-2、沙利度胺维持治疗,持续CR达8个月余 |
| 4 | 女 | 66 | M5 | 正常核型 | 初治 | CR | IA、CHG方案巩固2个周期后复发，联合干扰素、IL-2、沙利度胺治疗达CRp 6个月后死亡 |
| 5 | 女 | 48 | M2α | 正常核型 | 初治 | CR | CHAG方案巩固1个疗程失访 |
| 6 | 女 | 45 | M7 | 正常核型 | 初治 | PR | 索拉非尼联合CHAG方案再次诱导后达CR，因丙型病毒性肝炎无法行allo-HSCT，1个月后再次复发，联合聚乙二醇干扰素α-2a、IL-2、沙利度胺治疗2个月后达CR，目前持续达7个月余 |
| 7 | 女 | 29 | M2α | 正常核型 | 难治 | CR | 行同胞全相合allo-HSCT，目前持续CR达7个月余 |
| 8 | 女 | 19 | M5 | 45,XX,-7, t（3;6）（q22;q26）[6] | 难治 | CR | 行非血缘HLA全相合allo-HSCT，目前持续CR达14个月余 |
| 9 | 男 | 35 | M2α | 46,XY,+8[10] | 难治 | CR | 2个月后复发，联合干扰素、IL-2、沙利度胺治疗达CRp2个月后失访 |
| 10 | 男 | 40 | M2α | 正常核型 | 难治 | PR | 行同胞HLA全相合allo-HSCT后3个月余再次复发 |
注：CR：完全缓解；PR：部分缓解；CRp：仅血小板未达PR标准；CHAG：高三尖杉酯碱＋阿柔比星＋阿糖胞苷+G-CSF; IA：去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷；IDAra-C：中剂量阿糖胞苷；CHG：高三尖杉酯碱＋阿糖胞苷＋G-CSF；AA：阿柔比星＋阿糖胞苷；TA：吡柔比星＋阿糖胞苷；allo-HSCT：异基因造血干细胞移植
2．治疗方法：索拉非尼联合CHAG方案：索拉非尼每次400 mg，口服，每日2次（并根据用药期间血常规及耐受情况调整用量）；Ara-C 10~15 mg/m2，每12 h 1次，第1~14天左右；Acla 10 mg，第1~8天；HHT 2 mg，第1~14天左右；G-CSF 300 µg/m2，化疗前1天开始应用，WBC>20×109/L时停用，首次确诊时WBC>20×109/L的患者治疗开始暂不用G-CSF，当WBC回落后使用G-CSF。化疗第10天或第14天复查骨髓象决定是否继续化疗，骨髓有核细胞增生极度低下或原始幼稚细胞消失时停止化疗。诱导缓解失败后，使用原方案或更改化疗方案再次诱导。完全缓解（CR）后，行巩固治疗或造血干细胞移植。
3．治疗期间不良事件的发生及处理原则：按照WHO急性和亚急性药物不良反应分级标准评定不良反应。治疗期间定期检测肝肾功能和血常规，针对化疗引起的骨髓受抑，采取输注成分血和使用G-CSF、TPO等支持治疗；所有患者均在粒细胞缺乏期（中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L）入住无菌层流病床，同时常规应用碳酸氢钠溶液、0.9％氯化钠溶液交替漱口。当患者体温>38.5 °C或出现寒战合并感染时，常规进行血细菌培养加药敏检测，并查C反应蛋白（CRP），在血培养结果出来之前按经验给予广谱抗生素治疗，粒细胞缺乏期给予口服国产伏立康唑片（200 mg，每日2次）预防真菌感染，常规抗生素治疗5~7 d无效后或者CT提示真菌感染或（1,3）-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）阳性者给予静脉抗真菌治疗。
4．疗效评价标准及随访：疗效标准参照国际工作组提出的AML疗效标准。在1个疗程治疗结束，血常规回升后进行骨髓穿刺检查评估其疗效。疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓解（NR），达到CR或PR为治疗有效。随访截至2015年9月22日。中位随访时间8 (2~17）个月，末次随访疾病状态包括持续缓解、NR或复发、死亡，随访方式包括电话随访、门诊复查、查阅病历。
结果
1．疗效：所有患者均顺利完成诱导化疗，无化疗相关死亡病例。10例患者接受索拉非尼联合CHAG方案后8例达CR，达CR中位时间为32（28~53) d，达分子生物学缓解（FLT3-ITD突变转阴）中位时间为62 (48~76) d；其中初诊患者6例，5例达CR, 1例达PR；难治复发患者4例，3例达CR，1例达PR（表1）。上述10例患者中位无事件生存时间为9（2~17）个月。
2．不良反应：治疗过程中10例患者均出现的Ⅲ~Ⅳ级血液学不良反应为骨髓抑制，粒细胞缺乏中位时间18 (14~30）d，中位HGB最低值为64 (53~72）g/L，中位PLT最低值为12 (6~30）×109/L；红细胞和血小板平均输注量分别为20单位和9个治疗量。非血液学不良反应主要为感染（10例），其中合并真菌感染3例；5例患者发生Ⅰ～Ⅱ级的恶心、呕吐、脱发及口腔黏膜炎，未见Ⅲ～Ⅳ级非血液学不良反应。治疗后均好转，未影响正常化疗。
讨论
FLT3在造血干细胞生存和增殖中具有重要作用。约30% AML患者存在FLT3突变。AML FLT3突变发生在两个结构域：一个发生在近膜结构域的ITD，一个发生在酪氨酸激酶结构域活化环中的点突变（TKD）。FLT3-ITD在正常核型AML中的发生率为28%~33%。FLT3-ITD、TKD的发生频率已超越任何已知的染色体易位及点突变，成为AML中突变频率最高的靶基因[5]。多项回顾性研究结果显示，FLT3-ITD与高原始细胞数、低CR率及低无病生存率、低总生存率等相关，因此成为独立于染色体核型的高危预后因素[6]–[7]。
索拉非尼作为以FLT3为靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂，通过与酪氨酸激酶竞争ATP结合位点而抑制其活性，干扰信号转导，影响白血病细胞增殖分化及促进凋亡。体外实验证实索拉非尼可明显抑制FLT3-ITD及TKD突变的AML细胞株增殖并诱导凋亡[8]。Zhang等[9]研究显示，在具有FLT3-ITD突变的AML小鼠中，索拉非尼能够降低肿瘤负荷，延长小鼠生存。研究表明对于FLT3-ITD突变的患者，索拉非尼可有效的降低外周血及骨髓中原幼细胞数；单药诱导治疗，随剂量增高，原幼细胞比例下降明显[10]。
为提高FLT3-ITD突变阳性AML患者的CR率，国内外多家中心进行了以索拉非尼为基础联合不同化疗方案的尝试。Richly等[11]研究表明索拉非尼联合阿霉素，可协同杀伤白血病细胞。美国安德森癌症中心和约翰霍普金斯癌症中心进行了索拉非尼联合阿糖胞苷、去甲氧柔红霉素治疗AML的Ⅰ期和Ⅱ期临床试验[12]。Ⅰ期临床试验10例AML复发患者中，4例患者达到CR，均进行allo-HSCT后存活至今，其中3例FLT3-ITD突变阳性，另l例为FLT3-ITD野生型。Ⅱ期临床试验5l例初治AML患者，其中FLT3-ITD阳性13例，12例达CR，未达CR患者为骨髓CR但血小板为不完全恢复（CRp），且FLT3突变患者较野生型患者更易获得CR，最终13例患者中l0例复发，3例仍处于CR期，其中位生存期为62 (10~76）周。魏述宁等[13]报道1例索拉非尼联合化疗治疗FLT3-ITD突变阳性难治性急性单核细胞白血病患者，取得较好疗效。Serve等[14]对201例FLT3-ITD突变阳性老年AML患者进行随机对照研究，结果显示索拉非尼联合标准DA方案组的治疗相关死亡率较对照组高，且CR率低，总生存和无事件生存时间无明显改善。综上所述，基于索拉非尼靶向治疗基础上的联合化疗，使得预后极差FLT3-ITD突变阳性患者的治疗CR率明显提高。然而，对于初始治疗存在重症感染、耐受化疗性差及老年FL3-ITD突变阳性患者如何选择合适的方案配伍索拉非尼，从而提高疗效并减少相关不良反应用显得尤其重要，值得探讨。
CAG、CHG方案对于难治复发性AML患者的疗效国内外均有报道，其CR率达80％左右[2],[15]。然而，仍有部分难治复发性患者疗效欠佳，考虑存在骨髓原始细胞增殖高或交叉耐药的可能性。结合G-CSF动员G0期细胞至S期；HHT可抑制蛋白质合成、诱导细胞分化和凋亡，阻滞白血病细胞于S期；Acla、Ara-C可作用于S期细胞，抑制细胞增殖、促进凋亡等联合作用的原理，我们采用CHAG方案治疗难治复发、老年AML取得较好疗效，CR率达86%，总有效率达95%，且最大限度降低不良反应，减少耐药产生[3],[16]。综上所述，基于FLT3-ITD突变阳性AML高原始细胞数、低CR率、年龄较大及发病初多伴感染等特点，结合CHAG机制，我们采用索拉非尼联合CHAG方案诱导治疗10例AML患者，其中初治老年患者3例，复发难治患者4例，诱导治疗后8例达CR, 2例达PR，取得良好疗效。不良反应方面，需重视骨髓抑制所致重症感染，建议予以抗真菌及抗细菌预防治疗，同时据血常规分阶段服用索拉非尼。5例治疗前伴随肺部感染均顺利完成诱导治疗，其中4例达CR，1例达PR。同时，虽多家中心研究结果均表明索拉非尼联合化疗明显提高FLT3-ITD突变阳性AML缓解率，但仍要重视FLT3-ITD突变预后差及耐药性问题[17]，强调allo-HSCT应用及时机选择重要性。本研究中3例难治复发性AML患者应用索拉非尼联合CHAG方案获得CR及PR后，立即行同胞全相合allo-HSCT，其中2例目前均处于细胞形态学及分子生物学完全缓解，并继续予以索拉非尼维持治疗中。
总之，对于FLT3-ITD突变阳性中、高危、老年或伴随感染AML患者，索拉非尼联合CHAG方案能够明显提高CR率且可耐受，可作为一种行之有效的治疗选择。
Funding Statement
基金项目：国家自然科学基金（81170520）
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