患者，男，46岁。患者入院5 d前无明显诱因出现双下肢胀痛，伴有发热，体温最高39 °C，无皮肤黏膜出血、齿龈出血、鼻出血，疼痛剧烈，自行服用镇痛药效果不佳，至当地医院查血常规：WBC 23.15×109/L，HGB 99 g/L，PLT 109×109/L，行骨髓穿刺考虑“急性白血病”。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。入院查体：贫血貌，全身皮肤黏膜未见明显出血点，浅表淋巴结未触及，胸骨下段压痛，心肺听诊未闻及异常，腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC 35.5×109/L，HGB 68 g/L，PLT 52×109/L，未分类原始+幼稚细胞占0.010。电解质、肝肾功能均正常。凝血试验：纤维蛋白原1.74 g/L，D-二聚体73.465 mg/L，余均正常。骨髓象：增生极度活跃，粒∶红为4.5∶1；粒系占0.756，早幼粒细胞占0.288，个别早幼粒细胞形态异常（胞质边缘不整齐，可见内外胞质，胞质中颗粒粗大）；红系增生尚活跃，形态大致正常；淋巴细胞占0.056，形态正常；全片见巨核细胞100个，血小板少见。免疫组化提示：过氧化物酶染色（++++），糖原染色（++++），非特异性酯酶染色阳性率100%，积263分，氟化钠未抑制。免疫分型：原始幼稚细胞占0.281，高表达CD13、CD33、CD64、CD38、CD58、CD123、cMPO，部分表达CD117、CD71，少量表达CD56。RT-PCR和FISH法检测均显示PML-RARα融合基因阴性，RT-PCR法检测PLZF-RARα融合基因阳性（198.3拷贝/100 abl拷贝），其余融合基因及预后基因为阴性。染色体核型：46，XY，t（11;17）（q23;q21）[8]/46，XY[3]。确诊为伴PLZF-RARα融合基因阳性的急性早幼粒细胞白血病（APL）。
患者入院第3天给予全反式维甲酸（ATRA）40 mg/d及三氧化二砷（ATO）10 mg/d治疗。3周后复查血常规：WBC 6.8×109/L，HGB 64 g/L，PLT 210×109/L，外周血细胞分类：早幼粒细胞占0.05。复查骨髓象示：增生活跃，早幼粒细胞占0.340，大部分早幼粒细胞胞体呈椭圆形，核形不规则，胞质中充满异常粗大的嗜天青颗粒，可见Auer小体，内外胞质。免疫学检测提示：微小残留病（MRD）77.522%。形态学未缓解，遂停用ATRA及ATO。并于入院第4周给予IA方案（去甲氧柔红霉素10 mg/m2×3 d，阿糖胞苷150 mg/m2×7 d）诱导化疗。第8周复查血常规：WBC 7.2 × 109/L，HGB 94 g/L，PLT 168×109/L，外周血分类未见原始幼稚细胞。复查骨髓象：增生尚活跃，粒∶红为4.8∶1。原始+早幼粒细胞占0.024，MRD水平0.34%，RT-PCR法检测PLZF-RARα融合基因阳性（20.9拷贝/100 abl拷贝），提示形态学完全缓解，分子学部分缓解。第12周给予MEA方案（米托蒽醌6 mg · m−2· d−1×3 d，依托泊苷60 mg·m−2·d−1×5 d，阿糖胞苷150 mg·m−2·d−1× 7 d）。第16周复查血常规：WBC 5.6×109/L，HGB 110 g/L，PLT 231×109/L，外周血细胞分类未见原始幼稚细胞。骨髓象：增生活跃，原始+早幼粒细胞占0.012，MRD水平0.104%，RT-PCR复查PLZF-RARα融合基因转录水平3.12拷贝/100 abl拷贝。后依次给予MA（米托蒽醌6 mg/m2×3 d，阿糖胞苷300 mg/m2，每12 h 1次，3 d）、大剂量阿糖胞苷（2.5 g/m2，每12 h 1次，3 d）、TA（吡柔比星25 mg/m2×3 d，阿糖胞苷75 mg/m2，每12 h 1次，7 d）方案巩固强化化疗并鞘内射注3次，5个月后复查PLZF-RARα基因转阴（0拷贝/100 abl拷贝），达到分子学完全缓解状态。至2016年10月1日，患者仍处于CR状态。
讨论：变异型t（11;17）（q23;q21）APL发病机制为位于11号染色体上的早幼粒白血病锌指基因（promyelocytic leukemia zinc finger，PLZF）与17号染色体上的RARα融合形成PLZF-RARα融合基因，使早幼粒细胞阻滞在比经典t（15; 17）APL稍早的阶段，其骨髓形态学特征介于AML-M2和M3之间，其特征性表现为原始细胞胞核规则，无典型M3具有的双叶核或折叠核，胞质内充满粉红色细小颗粒，Auer小体少见，Pelger样细胞增多，并高表达CD56，组织化学染色为过氧化物酶染色强阳性、非特异性酯酶染色阳性。单纯给予ATRA及传统的化疗药物如羟基脲、G-CSF治疗，患者通常预后较差。本例患者在最初给予ATRA及ATO后未达缓解，且骨髓原始细胞比例较前有所增高，提示白血病细胞对ATRA及ATO反应差。给予联合化疗后，于发病第8周达到形态学完全缓解和分子学部分缓解，5个月后达到分子学完全缓解，与相关文献报道一致。因此，对于伴有PLZF-RARα融合基因的APL患者，联合化疗可能是首选治疗方案。