t（8;21）（q22;q22）是急性髓系白血病（AML）中的常见异常，2008年WHO将伴该异常的AML单独列为一种亚型[1]。而t（9;22）（q34;q11）是慢性髓性白血病（CML）的标志性染色体异常，在成人急性淋巴细胞白血病（ALL）中发生率为30%左右，在AML中少有发生。此两种异常共存比较少见，且多为CML急变，即t（9;22）（q34;q11）为原发性异常，t（8;21）（q22;q22）为继发性异常。而反之，t（8;21）（q22;q22）为原发性异常，t（9;22）（q34;q11）为继发性异常则实为罕见，迄今为止，文献报道不足10例。近来，我们发现1例t（8;21）（q22;q22）继发t（9;22）（q34;q11）异常的AML患者，并对其进行了FISH及多重PCR检测，现将结果报道如下。
病例资料
患者，女，63岁。因咳嗽、咳痰伴盗汗于2012年2月就诊。查体：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，肝脾肋缘下未触及。血常规：WBC 2.36×109/L，HGB 70 g/L，PLT 41×109/L。骨髓象：骨髓增生明显活跃，原始及早幼粒细胞0.935，中幼粒及以下阶段罕见，易见Auer小体，红系缺如，巨核细胞少见。提示AML-M2a。免疫分型：33.7%的幼稚细胞群体，CD34（+），HLA-DR（+），CD19（+），CD13（+），CD33（+），CD117（+），其余为阴性，另见52.9%的粒系细胞成熟障碍。染色体核型分析：7个细胞有单纯t（8;21）（q22;q22）异常，2个细胞同时伴有add（16）（q23）异常，1个细胞为正常核型。多重PCR检测显示仅有AML1-ETO融合基因阳性。患者确诊后行MA[米托蒽醌+阿糖胞苷（Ara-C）]方案诱导化疗，复查骨髓示完全缓解后出院。
2012年10月患者再次入院，分别予MA、DA、HA、AA、IA、EA、大剂量Ara-C、MA方案巩固化疗，并予“Ara-C、甲氨蝶呤、地塞米松”鞘注预防中枢神经系统白血病，脑脊液未见幼稚细胞。期间多次复查骨髓，均在完全缓解中，染色体核型分析为正常女性核型，FISH回顾性检测BCR-ABL融合基因阴性，流式细胞术检测微小残留病（MRD）水平为1.1×10−3。
2013年11月21日予DA方案巩固化疗后复查骨髓，提示有复发趋势，MRD水平为7.4×10−3，FISH检测AML1-ETO阳性细胞13%，BCR-ABL阴性。予MHAG方案、地西他滨（DAC）+CAG方案化疗后复查骨髓示疾病未缓解。2013年12月31日再予DAC+IAG方案化疗，复查骨髓示，疾病基本缓解，MRD水平3.4×10−4，另见14.7%的幼稚细胞高表达CD34，染色体核型分析示2个细胞有单纯t（8;21）（q22;q22）异常，18个细胞为正常核型，FISH检测AML1-ETO阳性细胞19%，BCR-ABL阴性。后予DAC+IAG方案、DAC+半量IAG方案化疗，骨髓象示疾病基本缓解中。
2014年2月7日再予DAC+IAG方案化疗，复查骨髓提示AML-M2a有复发趋势。染色体核型分析发现，5个细胞有单纯t（8;21）（q22;q22）异常，5个细胞为正常核型，FISH检测AML1-ETO阳性细胞56%，BCR-ABL阴性，MRD水平2.3×10−3，25.0%的幼稚细胞高表达CD34、CD33。2014年4月24日再予DAC+IAG方案化疗，复查骨髓仍提示AML-M2a有复发趋势。染色体核型分析5个细胞除了有单纯t（8;21）（q22;q22）异常外，还出现了t（7;15）（q36;q21）和9q−异常，5个细胞为正常核型，FISH检测AML1-ETO阳性细胞62%，BCR-ABL阴性，MRD 5.4×10−4。2014年5月30日巩固化疗，复查染色体核型转为正常核型，MRD 3.4×10−3。2014年7月2日5再次巩固化疗后，复查骨髓象示疾病基本缓解，染色体核型检测2个细胞有46，XX，t（8;21）（q22;q22），9q−异常，FISH检测AML1-ETO阳性细胞9%，BCR-ABL阴性，MRD 8.0×10−3。2014年9月3日再次巩固化疗后，骨髓象示增生明显活跃，原始细胞占0.288，提示本病复发。复查染色体核型为2个细胞有46，XX，t（8;21）（q22;q22），9q−异常，FISH检测AML1-ETO阳性细胞25%，BCR-ABL阴性，MRD 7.5×10−2。2014年10月30日予中剂量Ara-C方案巩固化疗，复查染色体核型为2个细胞有46,XX，t（8;21）（q22;q22），9q−异常，FISH检测AML1-ETO阳性细胞23%，BCR-ABL阴性，MRD 4.4×10−3。2014年12月19日起予HA±E方案，骨髓示原始细胞占0.250，有核细胞增生活跃，提示本病复发后未缓解。复查染色体核型为46,XX,1p+,−2, t（7;15），t（8;21）（q22;q22）[incl]/47, XX,+? X[2]/46, XX[22]。FISH检测AML1-ETO阳性细胞34%，BCR-ABL阴性，MRD 5.3×10−3。
2015年3月2日行FLAG方案末次化疗，复查骨髓象示原始粒细胞占0.760，提示本病未缓解，核型分析为46,XX,add（2）（q37）,t（5;16）（q34;p12）,t（7;19）（q22;p11），t（8;21）（q22;q22）,t（9;22）（q34;q11）[10]（图1），MRD 1.2×10−2，另见40.9%的幼稚细胞高表达CD34、CD33、HLA-DR，FISH检测AML1-ETO阳性细胞90%（图2A），BCR-ABL阳性细胞90%（图2B），多重PCR检测，AML1-ETO和BCR-ABL融合基因同时阳性，且后者为P190，对该患者进行了各种基因突变检测，均为阴性。患者化疗后并发肺部感染死亡。
图1. 患者末次骨髓细胞R显带核型结果.
46, XX, add（2）（q37）, t（5;16）（q34;p12）,t（7;19）（q22;p11）, t（8;21）,（q22;q22）, t（9;22）（q34;q11）[10]
图2. 患者末次骨髓细胞FISH检测结果.
A：AML1-ETO融合基因阳性细胞；B：BCR-ABL融合基因阳性细胞
讨论及文献复习
伴t（8;21）/AML1-ETO、inv（16）/CBFB-MYH11、t（3;21）或t（12;21）等异常克隆的AML被称为CBF-AML[2]。Bacher等[3]从2 725例AML中筛选出5例t（9;22）为继发性异常病例，其中继发于t（8;21）异常者仅2例，发生率为0.7%。我们从1 259例t（8;21）AML中仅发现1例同时伴有继发性t（9;22）异常者，发生率为0.079%，远低于国外文献报道。
Chen等[4]认为Ph染色体作为继发性克隆，一般出现于疾病复发中，与疾病进展和克隆演变相关。Bacher等[3]则发现继发性t（9;22）可发生于初诊、复发甚至治疗相关性AML，因此认为继发性t（9;22）可发生于疾病的不同阶段。Dai等[5]于2012年报道了1例t（9;22）继发于inv（16）的初诊AML患者。本例患者与Chen等[4]报道一致，t（9;22）异常克隆发生于疾病进展阶段。本例患者初诊时即有1个细胞t（8;21）同时伴随add（16）（q23）非特异性额外异常，在病程中又相继出现了t（7;15），9q−等其他异常，直至末次核型分析出现t（9;22），表明该异常参与了克隆演变。
另外，文献报道，原发性AML中t（9;22）作为继发性异常时，其BCR-ABL转录本多数为P190[6]，仅Dai等[5]报道1例为P210，本例患者也为P190，与文献报道一致。
Bacher等[3]与Dai等[5]均报道在CBF-AML中，该类患者对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗敏感，预后良好。Mozziconacci等[7]也发现伴有该异常的t（15;17）急性早幼粒细胞白血病预后良好；但同样伴有该继发性异常的t（3;3）/inv（3）AML则预后不良[8]，似乎表明该类患者的预后由原发性异常而非继发性t（9;22）决定。本例患者在末次检出t（9;22）后不久即死于肺部感染，未能使用TKI治疗，总生存期为38个月。从该患者的病程可以看出，其预后与继发性t（9;22）无直接联系，可能与其他机制相关。AML的NCCN指南指出，不伴有c-KIT突变的t（8;21）为预后良好核型。本例患者尽管c-KIT突变检测阴性，但在发病及病程中出现了t（7;15）及9q−等额外异常，即发生了核型演变。核型演变一般是病程进展的表现，通常预后不良。该特点可能也部分解释了本例患者预后不良。
Bacher等[3]认为尽管t（9;22）作为继发性异常，可以出现于各种AML亚型，但似乎CBF-AML或伴NPM1突变AML较多见，本例也为CBF-AML，似乎也力证此观点。
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