聚乙二醇脂质体阿霉素在CHOP方案治疗侵袭性非霍奇金淋巴瘤中的Ⅰ期剂量递增试验的安全性探索

Abstract

目的

探索聚乙二醇脂质体阿霉素（PLD）在联合环磷酰胺、长春新碱和泼尼松组成改良CHOP方案中的最大耐受剂量（MTD）。

方法

研究纳入21例初治侵袭性非霍奇金淋巴瘤患者。患者第1个周期使用PLD，分为4个剂量水平（30、35、40、45 mg/m²第1天）按照3+3方法进行剂量递增，第2~6个周期使用阿霉素（50 mg/m²第1天）。而联合方案中环磷酰胺（750 mg/m²第1天）、长春新碱（1.4 mg/m²第1天，最大剂量不超过2 mg）和泼尼松（100 mg/d第1~5天）的剂量保持不变，仅统计第1个周期的不良反应。

结果

21例患者中男14例，女7例，中位年龄49(25~67）岁。T细胞淋巴瘤15例，B细胞淋巴瘤6例。在PLD剂量递增至45 mg/m²剂量组时，3例患者中2例出现3级口腔黏膜炎，达到剂量限制性毒性，因此剂量下调一个等级。在40 mg/m²剂量组时，12例患者中仅有1例出现肺炎伴4级中性粒细胞下降。所有剂量组中，观察到的3~4级不良反应为中性粒细胞下降（13例，61.9%）、口腔黏膜炎（2例，9.5%）、血小板下降（1例，4.8%）和肺炎（1例，4.8%），经过抗感染、口腔护理、支持治疗后症状均可缓解。

结论

在联合环磷酰胺、长春新碱和泼尼松治疗侵袭性非霍奇金淋巴瘤的治疗方案中，PLD的最大耐受剂量为40 mg/m²，不良反应经对症处理后症状可缓解。

CHOP（阿霉素、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松）方案一直是治疗侵袭性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）的标准化疗方案[1]。对于B细胞淋巴瘤，特别是弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL），在CHOP方案基础上联合抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）显著改善了肿瘤缓解率和生存率[1]–[5]。而对于T细胞淋巴瘤，目前含蒽环类药物的化疗方案如CHOP和CHOP样化疗方案仍是最常用的一线方案。

在CHOP方案中，阿霉素是最为关键的药物之一，但其导致的心脏毒性是临床应用的主要障碍[6]–[8]。聚乙二醇脂质体阿霉素（pegylated liposomal doxorubicin, PLD）由于其脂质体采用了聚乙二醇进行修饰，与普通阿霉素相比，其半衰期延长10余倍，改善了药物的生物利用度，同时有可能减少药物对正常组织如骨髓、心肌细胞和皮肤毛囊组织的毒副作用[9]–[14]。目前批准的PLD适应证包括卡波西肉瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤和乳腺癌。在一项比较PLD（50 mg/m²，每4周重复1次）和传统阿霉素（60 mg/m²，每3周重复1次）单药治疗晚期乳腺癌的Ⅲ期随机对照研究中，接受普通阿霉素治疗的患者发生心脏毒性的风险是接受PLD患者的3.16倍（P<0.001），而两组患者在疗效上差异无统计学意义[11]。在PLD联合环磷酰胺、长春新碱和泼尼松治疗淋巴瘤的方案中，PLD的使用剂量范围为20~45 mg/m²[15]–[20]，而在治疗NHL方案中最佳的使用剂量尚不明确。鉴于上述背景，我们开展一项针对PLD的Ⅰ期剂量递增试验，联合标准剂量的环磷酰胺、长春新碱和泼尼松治疗侵袭性NHL，以明确PLD在该方案中的最大耐受剂量，从而为今后的Ⅱ、Ⅲ期临床试验奠定基础。

对象与方法

1．对象：入组标准包括18~70岁的患者；PS 0~1分，组织学证实的初治侵袭性NHL，并分为B细胞淋巴瘤（无法接受利妥昔单抗治疗）和T细胞淋巴瘤（NK/T细胞淋巴瘤除外）；患者均有良好的心脏、骨髓造血、肝肾功能等。排除标准为原发或继发中枢DLBCL，需要联合接受鞘内化疗，合并需要治疗的心脏疾病等。研究通过我院临床试验机构和伦理委员会的批准（批准号：IRB1403132-5），研究符合赫尔辛基宣言和GCP的标准，所有患者均签署知情同意书。

2．研究方案：PLD为石家庄制药集团有限公司产品。按照3+3原则，在4个剂量水平（30、35、40、45 mg/m²）进行PLD剂量，并在第1天使用。本次研究入组人群为有潜在治愈可能的初治侵袭性NHL，为防止低剂量组治疗强度不足，故PLD仅在第1个周期使用，后续第2~6个周期使用阿霉素50 mg/m²。在此同时，联合环磷酰胺750 mg/m²第1天，长春新碱1.4 mg/m²第1天（最大剂量2 mg）和泼尼松50 mg第1~5天治疗。每3周重复1次。

3．剂量限制性毒性（DLT）的定义：血液学毒性：出现发热性粒细胞缺乏≥3 d、4级中性粒细胞下降≥ 5 d、4级血小板下降≥3 d、PLT<10×10⁹/L；非血液性毒性：出现任何3~4级不良反应（恶心、呕吐、脱发除外）；任何毒性导致的化疗延迟超过2周。

4．剂量递增方案：按照入组时间先后，在由低到高的剂量等级，每一个剂量等级治疗3例患者，并观察第1个周期的毒性。如果没有出现DLT，进行下一个剂量等级的治疗；如果出现1例DLT，则需要额外治疗3例患者，如果没有DLT发生则继续进行剂量递增，如果出现DLT则剂量递增终止；如果3例中出现1例以上DLT，则剂量递增终止。确定DLT的低一等级剂量为最大耐受剂量（MTD），如果第1等级（30 mg/m²）就确定出现DLT，则进行第-1等级（25 mg/m²）的研究。在MTD的剂量等级需要额外治疗6例患者，如果出现≤1例的DLT，则确定为最终MTD，如果出现>1例的DLT，研究者讨论决定最终MTD。如果剂量递增至第4等级仍未出现确定MTD，则该等级的剂量（45 mg/m²）确定为最终MTD（图1）。

图1. 聚乙二醇脂质体阿霉素（PLD）Ⅰ期剂量递增试验方案实施示意图.

DLT：剂量限制性毒性；MTD：最大耐受剂量

5．安全性评价：本研究的主要研究终点是在联合方案中PLD的最大耐受剂量，所有不良反应按照NCI CTCAE 4.0标准进行评价。次要研究终点为肿瘤缓解率，按照Cheson 2007版标准进行评价。

6．统计学处理：本研究为Ⅰ期剂量递增研究，采用标准3+3的入组设计，具体样本量取决于在那个等级确定MTD。疗效、不良反应采用百分率表示。考虑到本研究只使用1个周期的PLD，所有安全性数据只收集第1个周期。

结果

1．入组患者一般临床特征：从2014年4月至2015年5月，本试验共入组21例初治侵袭性NHL患者，其中T细胞淋巴瘤15例（外周T细胞淋巴瘤，非特指型12例、ALK阳性间变大细胞淋巴瘤3例），B细胞淋巴瘤6例（DLBCL 5例，滤泡淋巴瘤1例）。21例患者中男14例，女7例，中位年龄49（25~67）岁。有B症状（发热、盗汗、体重减轻）者3例；LDH>正常值上限者2例；Ann Arbor分期Ⅰ/Ⅱ者12例，Ⅲ/Ⅳ者9例；结外受累者6例；IPI评分0~1分者18例，2分者3例。

2．Ⅰ期剂量递增试验：采用了标准3+3的入组。前两个剂量等级30、35 mg/m²的6例患者未出现DLT。在第3个剂量等级（40 mg/m²），1例患者出现发热性粒细胞缺乏超过3 d被判定为DLT，此例患者最终被诊断为肺炎。后在这个剂量组扩展至6例患者，未出现其他DLT事件，故剂量递增至第4个剂量等级（45 mg/m²）。在此剂量等级有2例患者均出现3级口腔黏膜炎，被判定为DLT，故剂量递增试验终止，确定DLT的低一等级剂量即40 mg/m²为MTD。并根据方案在这个剂量等级再扩组6例患者，均未出现DLT（图1）。

3．第1个周期的不良反应：观察到的最常见3~4级不良反应为中性粒细胞下降（13例，61.9%）、口腔黏膜炎（2例，9.5%）、血小板下降（1例，4.8%）和肺炎（1例，4.8%），经过抗感染、口腔护理、支持治疗后症状均可缓解（表1）。

表1. 聚乙二醇脂质体阿霉素Ⅰ期剂量递增试验中21例初治侵袭性非霍奇金淋巴瘤患者的不良反应[例（％）].

不良反应	1级	2级	3级	4级
中性粒细胞减少	3（14.3）	3（14.3）	3（14.3）	10（47.6）
血红蛋白减少	4（19.0）	0	0	0
血小板下降	0	0	1（4.8）	0
口腔黏膜炎	4（19.0）	2（9.5）	2（9.5）	0
输液相关反应	1（4.8）	2（9.5）	0	0
ALT升高	4（19.0）	1（4.8）	0	0
肺炎	0	0	1（4.8）	0
室性早搏	1（4.8）	0	0	0
皮疹	1（4.8）	1（4.8）	0	0

4．发生DLT患者的治疗及转归：本次临床试验中，总共有3例患者发生DLT。在40 mg/m²剂量组中出现的1例患者为4级中性粒细胞减少，予以升白细胞及莫西沙星、注射用亚胺培南西司他丁钠、氟康唑、卡泊芬净抗感染治疗2周后症状缓解，下次化疗减量治疗后要求回当地治疗退出临床试验。在45 mg/m²剂量组中出现的2例患者均为3级口腔黏膜炎，经过抗感染、口腔护理、支持治疗后症状均缓解。其中1例患者在不良反应症状缓解后要求退出试验，更换为DICE化疗方案。

5．疗效：在完成2个周期并具有可测量病灶的19例患者中，完全缓解（CR) 14例，部分缓解（PR）4例，疾病进展（PD) 1例，总体缓解率为94.74%（18/19）。在病理分型中，5例B细胞淋巴瘤和3例ALK阳性间变大细胞淋巴瘤均获得CR，而在11例外周T细胞淋巴瘤中，6例患者获得完全缓解，4例患者获得部分缓解但疾病迅速进展进行挽救治疗，1例患者出现疾病进展并接受了挽救化疗。

讨论

本项Ⅰ期临床试验探索了PLD在联合方案中的合适剂量，我们采用了3+3的入组设计进行剂量递增研究，最初设计本次试验时，计划使用6个周期PLD替代阿霉素，但考虑入组人群为有潜在治愈可能的初治侵袭性NHL，为防止低剂量组治疗强度不足，故最终方案决定PLD仅在第1个周期使用，后续周期使用阿霉素，故只能观察使用1个周期PLD的不良反应。

在研究中，我们观察到在45 mg/m²剂量组中出现2例DLT，均为3级口腔黏膜炎，而在所有21例患者中，所有等级的口腔黏膜炎为8例（38.1%），为最常见的非血液学毒性。而在其他研究中，不同剂量的脂质体阿霉素发生口腔黏膜炎的比例高低不一。Uziely等[21]进行脂质体阿霉素的Ⅰ期临床试验，在单药80 mg/m² 3周方案中，3例患者中2例发生4级黏膜炎；在单药60 mg/m² 3周方案中，26例患者中出现1例4级和2例3级黏膜炎。而在联合方案中，其中一项针对HIV阳性B细胞NHL患者的前瞻性Ⅱ期临床试验中，PLD (40 mg/m²）被用来代替普通阿霉素组成R-CHOP方案，40例患者中5例出现1级黏膜炎[16]。另一项研究中，采用30 mg/m²的PLD为基础的CDOP（环磷酰胺、PLD、长春新碱、泼尼松）方案进行老年DLBCL治疗的Ⅱ期临床试验，3％的患者出现1级的口腔黏膜炎[17]。意大利研究者也曾采用30 mg/m²的PLD替代阿霉素进行了R-CHOP治疗，总共30例患者中仅有1例2级和1例3级口腔黏膜炎[18]。Oki等[19]以80例年龄在61~91岁的NHL患者为研究对象，进行40 mg/m² PLD为基础的CHOP方案Ⅱ期临床试验，结果未见口腔黏膜炎的发生。在我们的研究中，口腔黏膜炎发生的比例相对较高，猜测可能与不同工艺进行脂质体包裹，导致组织中药物浓度不同有关。

在既往研究中，另一个相对常见的非血液性毒性是手足综合征，但各项研究中发生比例不等。在一项每3周PLD 60 mg/m²单药研究中指出手足综合征一般在2~3个周期用药后出现[21]。Schmitt等[20]回顾性分析了21例具有LVEF功能不全或者具有心脏毒性高危因素的NHL患者，手足综合征是导致停药的主要原因，特别是对于每周剂量强度超过15 mg/m²的患者。联合方案使用PLD剂量为40 mg/m²时，有研究指出20％的患者出现不同程度的手足综合征。Zaja等[18]在R-CHOP方案中以30 mg/m²的PLD替代阿霉素进行治疗，则未见手足综合征的发生。Oki等[19]在研究中观察到有4％的患者出现手足综合征。我们在研究中未观察到任何程度的手足综合征发生，考虑到PLD仅在第1个周期使用，其远期或累积毒性需要在接下来的Ⅱ、Ⅲ期临床试验中进一步了解。

通过研究，我们确定PLD在联合环磷酰胺、长春新碱和泼尼松方案中的最大耐受剂量为40 mg/m²，而组成的联合方案治疗侵袭性NHL的疗效也需要在今后开展的Ⅱ、Ⅲ期临床试验中进行验证。