艾曲波帕治疗异基因造血干细胞移植后难治性血小板减少的临床研究

Abstract

目的

观察艾曲波帕治疗异基因造血干细胞（allo-HSCT）移植后难治性血小板减少的疗效及安全性。

方法

2015年5月1日至2016年5月1日，应用艾曲波帕治疗10例allo-HSCT后难治性血小板减少（糖皮质激素等治疗无效）患者。10例患者中，男、女各5例，中位年龄34(17~54）岁。急性髓系白血病5例，急性淋巴细胞白血病3例，重型再生障碍性贫血2例。同胞HLA配型全相合移植1例，单倍型相合移植9例。allo-HSCT至接受艾曲波帕治疗的中位时间为221(73~917) d。艾曲波帕剂量为50~75 mg/d（口服）。

结果

5例（50%）患者获得完全有效（PLT≥50×10⁹/L且脱离血小板输注），用药30 d累积完全有效率为35.7%，治疗后达到第1次PLT≥50×10⁹/L的中位时间为16(10~56) d。至随访截止，3例完全有效患者已分别停药39、342、84 d, PLT均≥100×10⁹/L。5例患者无效。未发生药物相关不良反应。

结论

艾曲波帕对于部分allo-HSCT后难治性血小板减少患者有效且耐受性良好，值得进一步研究。

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后5%~44％的患者发生血小板减少[1]–[4]。移植后血小板减少与移植相关死亡相关，从而导致更差的生存[2],[5]–[6]。目前，移植后血小板减少的治疗并无标准方案。通常参照原发免疫性血小板减少症（ITP）的治疗指南，糖皮质激素作为一线治疗，静脉丙种球蛋白、雄激素、重组人血小板生成素（rhTPO）、CD20单克隆抗体等作为二线治疗。然而，部分患者一线治疗失败，现有二线治疗效果欠满意，因此需要新药进一步改善疗效。艾曲波帕（Eltrombopag）是第一个口服非肽类血小板生成素受体（TPO-R）激动剂。2008年美国FDA批准艾曲波帕用于治疗慢性ITP[7]。艾曲波帕治疗慢性ITP的有效率为59%~85%[8]–[9]，已被列为慢性ITP患者的二线或三线治疗选择[10]–[11]。艾曲波帕也被FDA批准治疗再生障碍性贫血（AA）[12]。然而，艾曲波帕治疗移植后血小板减少是否有效尚不明确。仅国外有少数艾曲波帕治疗移植后血小板减少的报道[13]–[14]，且病例数较少。2015年5月起我们应用艾曲波帕治疗10例allo-HSCT后难治性血小板减少患者，现报告初步结果。

病例与方法

1．病例选择：2015年5月1日至2016年5月1日在北京大学血液病研究所应用艾曲波帕治疗移植后血小板减少的患者10例。本研究为研究者发起，符合伦理原则。入组标准：allo-HSCT后难治性血小板减少（糖皮质激素等治疗无效）。排除标准：allo-HSCT后出现严重合并症，预期寿命小于1个月。所有患者均签署知情同意书。

2．定义：血小板植活：连续7 d PLT≥20×10⁹/L且脱离血小板输注。移植后原发性血小板减少：从未达到血小板植活标准。移植后继发性血小板减少：血小板植活后PLT≤20×10⁹/L连续7 d或需要血小板输注[3]。伴发的中性粒细胞减少：中性粒细胞绝对计数（ANC）≤0.5×10⁹/L或需要应用G-CSF。伴发的贫血：HGB≤70 g/L或需要红细胞输注[15]。

3．艾曲波帕用药方案：起始剂量25 mg/d过渡至50 mg/d或直接给予50 mg/d，最大剂量50~75 mg/d，口服给药。

4．疗效标准：①完全有效（CR）：PLT≥50×10⁹/L连续7 d且脱离血小板输注；②部分有效（PR）：PLT（20~<50）×10⁹/L连续7 d且脱离血小板输注。③无效（NR）：PLT <20×10⁹/L或需要血小板输注。

5．不良反应评估：依据美国国立癌症研究所毒性分级标准（NCI-CTCAE) 4.0版进行药物不良反应评价。

6．随访：通过电话、查阅门诊及住院病历资料进行随访。随访截止时间为2016年5月30日。

7．统计学处理：应用描述性数据分析。应用χ²检验进行CR率比较。P<0.05认为差异具有统计学意义。应用SPSS软件进行χ²检验。应用竞争风险模型计算累积血小板CR率。应用R软件进行竞争风险分析。

结果

1．一般资料及既往治疗：10例患者中男5例，女5例，中位年龄34(17~54）岁。急性髓系白血病（AML) 5例，急性淋巴细胞白血病（ALL）3例，重型再生障碍性贫血（SAA）2例。同胞HLA配型全相合1例，单倍型相合9例。所有的患者均接受清髓性预处理方案，同时接受骨髓及外周血造血干细胞作为移植物。10例患者中1例为原发性血小板植入不良，9例为继发性血小板减少。发生血小板减少的中位时间为移植后61(40~667) d。应用艾曲波帕前所有患者均行骨髓穿刺，骨髓涂片中位巨核细胞计数为4(0~105）个。3例患者伴有中性粒细胞减少。3例患者伴有贫血，其中2例有Ⅱ/Ⅲ度出血性膀胱炎。开始艾曲波帕治疗时，所有患者均为完全供者嵌合且无原发病复发。

9例单倍体移植患者移植后均出现CMV血症。3例患者移植后出现EBV血症。3例患者为乙型肝炎病毒携带者，移植后长期口服恩替卡韦，未观察到乙型肝炎病毒相关肝损害。6例患者诊断Ⅱ~Ⅳ度急性移植物抗宿主病（aGVHD），3例患者诊断慢性移植物抗宿主病（cGVHD）。

6例患者应用艾曲波帕前曾接受TPO治疗（15 000 U/d，2周为1个疗程），疗程中位数为1(1~4）。6例患者中仅1例有效，前3个疗程PLT峰值分别为118×10⁹/L、97 × 10⁹/L、50 × 10⁹/L，停用TPO后PLT下降至<20×10⁹/L，第4个疗程TPO无效。其他患者TPO均无效。

患者的详细情况见表1。

表1. 10例应用艾曲波帕治疗异基因造血干细胞移植后难治性血小板减少患者的临床资料.

例号	年龄（岁）	性别	诊断	供者类型	血小板植活时间a（d）	血小板减少发生时间a（d）	既往治疗	合并症	骨髓增生程度（级）	骨髓巨核细胞数	中性粒细胞减少	贫血	艾曲波帕治疗
													开始时间a（d）	起始剂量（mg）	维持剂量（mg/d）	疗效	至PLT≥50×109/L的时间（d）	疗程（d）	停药
1	37	女	AML	HID	92	103	MP/IVIg/TPO	无	Ⅲ	3	否	否	254	25	75	CR	56	64	否
2	20	女	SAA	HID	10	319	MP/IVIg/TPO/R	无	Ⅲ	105	否	否	408	25	75	CR	11	24	是
3	35	女	AML	HID	13	48	MP/IVIg	Ⅲ度HC	Ⅳ	1	是	是	114	25	75	NR	−	27	是
4	34	男	SAA	HID	27	61	MP/IVIg	Ⅱ度HC	Ⅲ~Ⅳ	5	否	是	73	25	50	NR	−	30	是
5	18	男	T-ALL	HID	11	41	MP/IVIg/TPO	肺IFD	Ⅱ	25	是	是	250	50	75	NR	−	30	是
6	17	女	AML	HID	17	123	MP/IVIg/TPO	cGVHD	Ⅱ	60	否	否	192	50	50	CR	16	29	是
7	39	男	B-ALL	MRD	13	667	MP/IVIg/TPO	无	Ⅴ	3	否	否	917	50	50	CR	29	90	是
8	28	女B-ALL	HID	植入不良		MP/IVIg/	无	Ⅳ	0	是	否	154	50	50	NR	−	23	是
							TPO
9	54	男	AML	HID	21	55	MP/IVIg	cGVHD	Ⅲ	1	否	否	282	50	75	NR	−	32	否
10	34	男	AML	HID	17	40	MP/IVIg	无	Ⅲ	5	否	否	125	25	50	CR	10	20	否

注：^a移植后时间。AML：急性髓系白血病；T-ALL：急性T淋巴细胞白血病；B-ALL：急性B淋巴细胞白血病；SAA：重型再生障碍性贫血。HID：单倍体供者；MRD：同胞全相合供者。aGVHD：急性移植物抗宿主病；cGVHD：慢性移植物抗宿主病；HC：出血性膀胱炎；IFD：侵袭性真菌感染。MP：甲泼尼龙；IVIg：静脉丙种球蛋白；TPO：血小板生成素；R：利妥昔单抗。CR：完全有效；NR：无效。−：无数据

2．艾曲波帕应用情况：开始艾曲波帕治疗时，5例患者存在cGVHD、出血性膀胱炎、肺部真菌感染等合并症，用药时所有患者血CMV-DNA、EBV-DNA均阴性（表1）。allo-HSCT至开始艾曲波帕治疗的中位时间为221(73~917) d。6例联合应用小剂量糖皮质激素（等效泼尼松10 mg/d），2例联合应用标准剂量糖皮质激素（等效泼尼松40 mg/d），2例患者未联合应用糖皮质激素。

3．疗效：全部10例患者中，获得CR、NR各5例，未观察到PR。获得CR的中位时间为艾曲波帕治疗后16(10~56) d。获得PLT≥20×10⁹/L的中位时间为11(0~36) d。3例患者获得PLT≥100×10⁹/L，获得PLT≥100×10⁹/L的时间分别为16、17、49 d。用药后30 d累积CR率为35.7%。

4．安全性：未出现因不良反应或不耐受而停药病例。例6并发肝脏cGVHD，艾曲波帕治疗前总胆红素34.3~41.6 µmol/L，应用最大维持量50 mg/d期间，总胆红素维持稳定，艾曲波帕按计划减量为25 mg/d并调整GVHD治疗方案后总胆红素缓慢下降。例2在停用艾曲波帕第3天PLT达443×10⁹/L，未出现血栓事件。

5．随访：3例CR患者已停药，获得CR后分别继续应用艾曲波帕13、13、61 d。至随访结束，已分别停药39、342、84 d，血小板计数仍维持在正常范围，中位PLT为135(116~295）×10⁹/L。另2例CR患者分别用药64、20 d, PLT维持在（50~100）×10⁹/L，仍继续服药。4例NR患者已停药（艾曲波帕总疗程分别为27、30、30、23 d），另1例NR患者用药32 d，仍在继续艾曲波帕治疗。

至随访结束，9例患者存活，1例NR患者在停用艾曲波帕后3个月死于侵袭性真菌感染。所有患者均无原发病复发。

讨论

本研究为艾曲波帕治疗移植后血小板减少的最大样本报道。本研究大多数患者的移植类型为单倍体allo-HSCT。我们的研究显示艾曲波帕应用于移植后血小板减少，起效快、作用持久。

本组病例中，50%（5/10）的患者应用艾曲波帕获得CR。Tanaka等[16]应用艾曲波帕治疗9例移植后血小板减少患者，原发性、继发性血小板减少的CR率分别为60%、71%。本组病例有效率较低可能与艾曲波帕应用人群相关。上述研究人群均为单纯血小板减少的患者，而本研究40％的患者伴随其他系细胞减少。本研究结果显示，伴中性粒细胞减少的患者疗效差，本组病例ANC正常的患者中，71.4%（5/7）有效，达到与上述文献相似的治疗效果。此外，本研究所有患者均为其他治疗失败的病例，可能对艾曲波帕反应也较差。

文献报道中艾曲波帕的起效时间并不一致。Tanaka等[16]的报道中，艾曲波帕起效较慢，达血小板CR的中位时间为54(14~195) d。另一项来自日本的报道中，起效时间为用药后10周[17]。Reid等[14]应用艾曲波帕治疗2例移植后血小板减少（分别于移植后140 d、14个月开始用药），2例患者均在用药2周左右起效。

艾曲波帕治疗慢性ITP的中位起效时间为12(9~13) d[18]。但在难治性AA患者中，艾曲波帕起效较慢[19]。在慢性ITP中，若最大剂量应用4周无效，推荐停用艾曲波帕[7]。考虑到起效时间尚不明确、延长艾曲波帕疗程可能会刺激巨核细胞而导致骨髓纤维化，艾曲波帕治疗移植后血小板减少的疗效评估时间点尚需更多研究。艾曲波帕用于移植后血小板减少不仅起效快，且作用持久。本研究CR患者停用艾曲波帕后39~342 d，血小板计数仍维持在正常范围且脱离血小板输注。慢性ITP患者中观察到同样的现象[9]。随访2年，51％的慢性ITP患者在停用艾曲波帕后仍能维持脱离血小板输注[18]。停药后仍能维持持久应答的机制目前尚不清楚。

在Tanaka等[16]关于艾曲波帕治疗allo-HSCT后血小板减少的报道中，骨髓巨核细胞正常或增多患者疗效较好。本组病例中，骨髓巨核细胞正常或增多患者的CR率高于减少的患者[66.7%（2/3）对42.9%（3/7）]。艾曲波帕通过JAK/STAT途径刺激巨核细胞增殖与分化[7]，从而促进血小板生成[20]。艾曲波帕对不表达TPO-R的细胞无效[20]。因此，我们推测，骨髓巨核细胞减少的患者可能缺乏艾曲波帕作用的靶点——巨核前体细胞。我们的研究还发现，TPO治疗无效的患者可能对艾曲波帕有效，可能由于艾曲波帕的作用机制与TPO不同。TPO可以刺激产生TPO-R抗体，与内源性TPO反应[21]。既往有研究报道TPO-R抗体可能参与移植后血小板减少发生[17]，而艾曲波帕不刺激TPO-R抗体产生。

以往的报道显示，艾曲波帕可能导致肝损伤及血栓事件[7]。在慢性ITP治疗中可发生高胆红素血症[7],[9]。在本组病例中，1例合并cGVHD的患者在应用艾曲波帕50 mg/d治疗，未观察到胆红素升高。另1例患者艾曲波帕治疗后PLT峰值达443× 10⁹/L，未观察到血栓事件。

艾曲波帕对于慢性丙型肝炎病毒感染[22]和肝硬化[23]相关血小板减少的疗效和安全性已被证实。与糖皮质激素及CD20单克隆抗体相比，艾曲波帕不存在病毒激活的风险。本研究中3例患者为乙型肝炎病毒携带者，未观察到乙型肝炎活动。

本研究结果表明，艾曲波帕对于部分移植后难治性血小板减少患者有效，且停药后可获得持久应答；患者对50~75 mg/d艾曲波帕治疗的耐受性良好，尤其是乙型肝炎病毒感染的患者有良好的安全性。本研究的局限性主要是病例数较少，患者异质性较大。

Funding Statement

基金项目：国家自然科学基金重点项目（81530046）；国家自然科学基金面上项目（81370666）

Fund program: Key Projects of National Natural Science Foundation of China（81530046）; National Natural Science Foundation of China（81370666）