姑息放射治疗治疗艾滋病相关弥漫大B细胞淋巴瘤六例报告附文献复习

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquired immune deficiency syndrome，AIDS），是由HIV引起的免疫抑制性临床综合征，AIDS相关弥漫大B细胞淋巴瘤（acquired immune deficiency syndrome-related diffuse large B-cell lymphoma, ARDLBCL）国内报道相对较少。陈小兰等[1]曾采用化疗方法对7例艾滋病相关非霍奇金淋巴瘤患者进行治疗。曹卡加等[2]对HIV相关性原发性脑淋巴瘤的放射治疗疗效进行了研究。我们对6例ARDLBCL患者采取姑息性放射治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

病例与方法

1．病例：以2013年3月至2016年3月昆明医科大学附属延安医院收治的6例ARDLBCL患者为研究对象。6例患者均经云南省疾控中心实验室确证抗HIV-1抗体阳性，AIDS诊断参照《艾滋病诊疗指南》标准。淋巴瘤诊断参照《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》标准，由病理科医师对病变组织进行组织学及免疫组化检测，按WHO（2008年）《造血和淋巴组织肿瘤分类标准》分型，按照Ann Arbor分期标准进行临床分期。

2．治疗方法：

化疗方案：参考文献[3]，主要采用CHOP（环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松）、R-CHOP（利妥昔单抗＋CHOP）、EPOCH（依托泊苷+泼尼松＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素）方案进行诊断DLBCL的治疗。

姑息放射治疗：CT模拟定位、放射治疗计划优化与放射治疗实施（医用电子直线加速器医科达Synergy IGRT、高端计划系统Concentration及验证系统、西门子大孔径32排CT模拟定位机）：①在CT模拟机下对患者进行首次摆位。患者取仰卧位，热塑膜固定。CT扫描，图像传输。②由医生勾画靶区，结合影像资料确定大体肿瘤的范围（GTV）。临床肿瘤体积（CTV）为GTV外加5 mm，计划体积（PTV）为CTV外加10 mm。③处方剂量分布：用DVH图进行评估，99％等剂量曲线包括100％的GTV体积；95％等剂量曲线包括90％的CTV体积；90％等剂量曲线包括99％的CTV体积和95％以上的PTV体积。正常组织剂量：肺V20<30%，V5<60%；脊髓D max<45 Gy（<1％体积）；心脏V30<40%，胃肠<45 Gy。常规分割放射，1.8~2.0 Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量30~54 Gy。放射治疗计划核对无误后，传送到直线加速器下执行。首次放射治疗由放射治疗科医师和技术员一起摆位，并拍摄验证片。以后每2周拍摄验证片，并根据与计划DRR图比对情况，作适当调整[4]。本组放射治疗剂量30~54 Gy，分15~27次，放射治疗时间3~5.5周。

抗反转录病毒治疗（ART）：在针对DLBCL进行化疗期间同时给予ART治疗，方案均为替诺福韦＋拉米夫定＋洛匹那韦利托那韦片。

治疗过程中常规给予保护正常器官功能及支持治疗，每周检测血常规、肝肾功能。每月采用流式细胞术复查CD4⁺ T细胞绝对计数。

3．随访：采用电话加门诊方式进行随访。随访截止日期为2016年4月30日。

结果

1．一般临床特征：6例患者中，男4例，女2例，年龄24~45岁。其中HIV通过男男同性性行为感染3例，男女性传播3例。4例患者在确诊艾滋病后1~25个月内出现淋巴瘤相关症状，1例患者在淋巴瘤诊治过程中发现HIV感染。原发部位分别为颅内2例、左腋窝1例、上纵隔淋巴结1例，右肾1例、鼻咽部1例。1例患者合并结核感染。6例患者就诊时LDH均正常，无结外受侵。就诊时均行ART，平均CD4⁺ T细胞数为277 (142~421）个/µl。HIV病毒载量（1~35）×10⁴拷贝／ml。6例患者中5例接受针对DLBCL的化疗和ART。1例患者因KPS评分低于60分未进行化疗和ART（表1）。

表1. 6例艾滋病相关弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的临床特征、治疗及转归.

例号	性别	年龄（岁）	病程（月）	淋巴瘤原发部位	病理类型	Ann Arbor分期	感染途径	初诊时CD4+T细胞（个/µl）	化疗方案
1	女	45	1	颅脑	DLBCL非特指性	Ⅳ	MSF	142	无
2	女	28	25	左腋窝	DLBCL非特指性	Ⅳ	MSF	230	R-CHOP
3	男	36	12	颅脑	DLBCL	Ⅳ	MSM	276	CHOP
4	男	29	17	纵隔淋巴结	DLBCL非特指性	Ⅳ	MSM	201	CHOP
5	男	40	24	右肾	DLBCL非特指性	Ⅰ	MSF	396	R-CHOP+EPOCH
6	男	24	12	鼻咽部	DLBCL非特指性	Ⅰ	MSM	421	CHOP

例号	放射治疗部位IMRT（Gy）	化疗周期（个）	抗反转录病毒治疗（ART）	ART时间（月）	总生存时间（月）	无进展生存时间（月）	转归
1	脑30/15F	0	未采用	0	8	8	死亡
2	左腋窝54/25F	6	替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦利托那韦片	24	24	24	完全缓解
3	脑40/20F	4	替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦利托那韦片	24	24	24	完全缓解
4	纵隔54/27F	3+5	替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦利托那韦片	17	24	24	进展
5	右肾46/20F	2+6	替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦利托那韦片	24	24	24	部分缓解
6	鼻咽50/25F	6	替诺福韦+拉米夫定+洛匹那韦利托那韦片	12	3	2	完全缓解

注：MSM：男男同性性行为；MSF男女性行为；CHOP方案：环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱＋泼尼松；R-CHOP方案：利妥昔单抗＋CHOP；EPOCH方案：依托泊苷＋泼尼松＋长春新碱＋环磷酰胺＋阿霉素；IMRT：调强适形放射治疗

2．治疗与预后：6例患者的治疗方法详见表1。随访时间为8~24个月。6例患者经治疗后完全缓解3例，部分缓解1例，进展1例，死亡1例。2年随访后HIV病毒载量均下降至可检测值以下（<20拷贝／ml）；CD4⁺ T细胞平均值上升至600个/µl。

图1示例3（DLBCL，Ann Arbor分期Ⅳ期）经行局部病灶调强姑息性放射治疗后肿块缩小直至消失。

图1. 1例患者局部病灶行姑息调强适形放射治疗过程中右侧顶枕部肿块的变化.

A：放射治疗前肿块8 cm×6 cm×6 cm；B：放射治疗10次，累积放射治疗剂量20 Gy，肿块3 cm×2 cm×2 cm；C：放射治疗20次，累积放射治疗剂量40 Gy，肿块消失

讨论

AIDS可导致机体细胞免疫功能受损或缺陷，并发各种机会性感染及恶性肿瘤[5]–[6]，DLBCL是非霍奇金淋巴瘤的一种常见类型，约占AIDS相关淋巴瘤（AIDS-relatedlymphoma，ARL）的90%。DLBCL通常被认为是中度侵袭性淋巴瘤，未得到有效治疗的患者其生存期非常有限[7]。故ARDLBCL预后更差，又具有传染性，除了传染病院积极治疗以外，大部分医院极少收治，或消极对症治疗。化学免疫治疗是这一全身性疾病治疗的基础，单纯DLBCL巩固放射治疗的理论源于大多数接受单纯化疗的DLBCL患者出现原位复发。即使在单纯化疗后达到完全缓解，若有大肿块者依然有52%~65％出现原位复发[8]–[11]。

姑息性放射治疗是指应用放射方法治疗晚期恶性肿瘤的原发和转移病灶，以达到减轻痛苦、改善症状，以至延长生命的目的。临床上又可分为高度和低度姑息放射治疗两种。高度姑息放射治疗用于一般状况尚好的患者，所给放射治疗剂量为根治量或接近根治量，个别患者可获治愈。低度姑息放射治疗用于一般状况较差或疾病已进展至晚期，剂量仅为根治量的1 /2或1/3，目的为减轻痛苦[12]。化疗后残留病灶均行姑息调强适形放射治疗（Intensity modulated radiation therapy IMRT），IMRT是利用三维治疗计划系统设计共面或非共面的不规则野进行分次照射，通过对照射野内各点的输出剂量率的调整，实现高剂量的等剂量线面与靶区在三维空间上形态一致，从而最大限度杀灭肿瘤细胞，同时，尽量保护周围正常组织及器官，实现在不增加正常组织并发症发生概率的前提下，提高肿瘤的局部照射剂量和局部控制率。有研究者发现，ARL患者采用联合放射治疗治疗后，生存期与HIV阴性淋巴瘤患者接近，1年生存率可达66%，5年生存率可达55%[13]。所以治疗后病灶的姑息放射治疗显得尤为重要，以期提高患者肿瘤局部控制率，并期望能够转化成总生存获益。

我们参考文献[12]的方法，对6例ARDLBCL患者采用ART联合化疗后行姑息放射治疗[残留的病灶（肿块或淋巴结）采用调强适形放射治疗]，完全缓解3例，部分缓解1例，进展1例，死亡1例，取得了很好的效果。今后将加大入组患者数，更好地验证对ARL患者的疗效。