Abstract
目的
探讨FLT3-ITD突变阳性急性髓系白血病（AML）的临床特征和预后因素，为FLT3-ITD突变阳性AML患者的预后评估提供更多证据。
方法
收集98例FLT3-ITD突变阳性AML初诊患者的临床资料，对其临床特征与预后的相关性进行统计学分析。
结果
98例FLT3-ITD突变阳性AML患者初诊时中位WBC 58.2（0.3~461.8）×109/L，外周血原始细胞绝对计数中位数42.2(0～397.1）×109/L。71例细胞遗传学中高危组患者1个疗程完全缓解（CR）率为60.6%，原发耐药率为26.8%。单因素分析结果显示外周血原始细胞绝对计数低是影响患者1个疗程CR的良好预后因素（P=0.009）。多因素分析结果显示，1个疗程达CR（HR=0.395，95%CI 0.183~0.850，P=0.001）及第1次CR期行异基因造血干细胞移植（HR=0.180，95%CI 0.043~0.752，P=0.018）是影响患者无复发生存的良好预后因素，1个疗程达CR（HR=0.251，95%CI 0.121~0.523，P<0.001）及外周血原始细胞绝对计数低（HR=0.219, 95%CI 0.088~0.545，P=0.003）是影响患者总生存的良好预后因素。
结论
外周血原始细胞计数低的FLT3-ITD突变阳性AML患者预后相对良好，1个疗程达CR和第1次CR期行异基因造血干细胞移植是改善FLT3-ITD突变阳性AML患者预后的重要治疗策略。
Keywords: 白血病，髓样，急性, 基因，FLT3, DNA突变分析, 预后
Abstract
Objective
To investigate the clinical significance and prognosis factors of acute myeloid leukemia (AML) with FLT3 mutation-internal tandem duplication (FLT3-ITD) and provide more evidence for prognosis evaluation in AML with FLT3-ITD.
Methods
The clinical characteristics and outcomes of 98 AML with FLT3-ITD were analyzed.
Results
In patients with FLT3-ITD positive AML, the median of WBC and peripheral blood blast at initial diagnosis were 58.2 (0.3–461.8) ×109/L and 42.2 (0–397.1) ×109/L, respectively. The complete remission (CR) rate after one course induction therapy was 60.6% in 71 patients with intermediate or adverse risk. The primary refractory rate was 26.8% in 71 patients with intermediate or adverse risk. The lower number of peripheral blood blast was a favorable factor to achieve CR after one course induction therapy (P=0.009). CR after one course (HR=0.395, 95% CI 0.183–0.85, P=0.001) and allo-transplantation in CR1 (HR=0.180, 95% CI 0.043–0.752, P=0.018) favored longer relapse-free survival (RFS). CR after one course (HR=0.251, 95% CI 0.121–0.523, P< 0.001) and lower number of peripheral blood blast (HR=0.219, 95% CI 0.088–0.545, P=0.003) favored longer overall survival (OS) in AML with FLT3-ITD.
Conclusion
FLT3-ITD positive AML with lower number of peripheral blood blast has a relative favorable prognosis. CR after one course and allotransplantation in CR1 are important strategy to improve prognosis in AML with FLT3-ITD.
Keywords: Leukemia, myeloid, acute; Gene, FLT3; DNA mutational analysis; Prognosis
FLT3基因位于染色体13q12，包含24个外显子，编码993个氨基酸，属于Ⅲ型受体酪氨酸激酶（RTK）受体亚家族[1]–[2]，FLT3基因在造血细胞增殖和分化过程中具有重要作用[3]–[5]。突变的FLT3能够在非配体依赖的条件下发生自身磷酸化和组成性激活，进而引起下游异常的信号转导，影响正常造血系统的发育，产生抗凋亡和分化阻滞的致癌作用[6]–[7]。FLT3基因的内部串联重复突变（ITD）及点突变与急性髓系白血病（AML）的发生发展密切相关，FLT3-ITD突变是AML的独立不良预后因素[8]–[9]。但是，近年有研究者发现，FLT3-ITD突变阳性AML患者的预后并不是均质的，一些FLT3-ITD突变负荷低患者的预后要好于负荷高的患者，这部分突变负荷低的患者并不能从异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）中获益[10]。目前国内绝大多数单位并没有开展FLT3-ITD突变负荷的检测。我们通过分析98例FLT3-ITD突变阳性AML患者的临床资料，探讨FLT3-ITD突变阳性AML的临床特征和预后因素。
病例与方法
1．病例：1999年6月至2010年10月在我院白血病诊断治疗中心就诊的98例FLT3-ITD突变阳性AML初诊患者纳入研究。诊断主要依据细胞形态学、免疫表型和细胞／分子遗传学特征，按WHO血液肿瘤分型标准确诊。核型分析采用染色体G显带法，所有患者均进行FLT3-ITD突变检测。
2．预后分层：细胞遗传学预后分层按NCCN标准，预后良好组为t(15；17）/PML-RARα、inv(16）/t(16; 16）/CBFβ-MYH11和t(8; 21）/AML1-ETO。预后不良组为−5/del(5q）、−7/del(7q）、inv(3q）、非t(9；l1）的11q23/MLL基因异常、t(6; 9）、t(9; 22）及异常核型≥3种的复杂核型。正常核型、+8、t(9；l1）及其他异常核型则归为预后中等组。
3．治疗方法：诱导方案为包含蒽环/蒽醌类、阿糖胞苷（Ara-C）和（或）高三尖杉酯碱（HHT）的联合化疗。完全缓解（CR）后根据遗传学危险度分组选择不同的缓解后治疗：预后良好组CR后首选巩固化疗；预后不良组或者有合适供者的预后中等组患者，CR后选择allo-HSCT，无移植条件者给予联合化疗，巩固化疗方案包括中大剂量Ara-C或标准剂量Ara-C联合蒽环、HHT的化疗方案。单纯化疗者原则上接受7~8个疗程化疗。疗效评估标准参考文献[11]。
4．随访：所有患者随访至2015年7月27日，总生存（OS）时间从确诊之日起至随访截止日止，死亡患者则计算至死亡日止。无复发生存（RFS）时间从CR之日起至复发或任何原因引起的死亡日止。
5．统计学处理：用SPSS17.0软件进行统计学分析，临床特征及实验室检查的组间比较采用独立样本t检验，率的比较采用卡方检验，生存分析应用Kaplan-Meier法。风险比采用Cox风险模型分析。将单变量分析P≤0.05的因素纳入Cox回归风险模型进行多变量分析，以确定独立预后因素。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．临床特征：98例初诊FLT3-ITD突变阳性AML患者中，男47例（48%），女51例（52%）。中位年龄为37.5（15~83）岁，初诊时中位WBC 58.2（0.3~461.8）×109/L，中位HGB 79(42~142) g/L，中位PLT 39.5（4~208）×109/L。外周血原始细胞绝对计数中位数42.2(0~397.1）×109/L，骨髓原始细胞比例中位数0.780（0.200~0.980）。按WHO分型：AML伴重现性染色性异常13例[AML伴t(8; 21) 10例，AML伴inv(16) 3例]，非特殊类型AML85例（M0 1例，M1 3例，M2 11例，M416例，M5 50例，M6 1例，全髓白血病1例）。可见FLT3-ITD突变阳性AML多见于单核细胞白血病，FAB分型以M5和M4最为多见，分别占51.0％和16.3%。
细胞遗传学分析正常核型患者58例。按照NCCN细胞遗传学危险度分层，其中预后良好组13例，预后中等组70例，预后不良组4例，无法分析11例。
2．疗效：98例FLT3-ITD突变阳性AML中，84例患者至少完成了1个疗程的诱导治疗并进行了疗效评估，1个疗程CR率为64.3%（54/84），2个疗程CR率为73.8%（62/84），早期病死率为2.4%（2/84），原发耐药（标准方案诱导2个疗程不缓解）率为23.9%（20/84）。
84例至少完成了1个疗程诱导治疗并进行疗效评估的患者中有13例为AML伴5(8; 21）或inv(16）的预后良好组，剩余71例中高危组患者的1个疗程CR率为60.6%（43/71），2个疗程CR率为70.4%（50/71），早期病死率为2.8%（2/71），原发耐药率为26.8%（19/71）。
可评估疗效的84例患者中，有11例患者在CR1期接受了allo-HSCT。所有84例患者的中位随访时间为13(0.8~101）个月，移植患者的中位随访时间为25(3~56）个月，非移植患者的中位随访时间为11(0.8~101）个月。84例可评估疗效患者的中位OS和RFS时间分别为26.0和13.9个月，预计3年OS率为39.7%，预计3年RFS率为30.7%。1年和2年的复发率分别为41.2％和60.2%。其中73例非移植患者的中位OS和RFS时间分别为25.9和12.5个月，预计3年OS率为32.1%，预计3年RFS率为20.2%。1年和2年的复发率分别为43.3％和67.0%。
71例中高危组患者中，有10例患者在CR1期接受了allo-HSCT。所有71例中高危组患者的中位随访时间为10(0.8~101）个月，移植患者的中位随访时间为24(3~56）个月，非移植患者的中位随访时间为8(0.8~101）个月。71例中高危组患者的中位OS和中位RFS时间分别为19.2和12.9个月，预计3年OS率为36.1%，预计3年RFS率为18.4%。1年和2年的复发率分别为21.4％和65.4%。其中61例非移植患者的中位OS和RFS时间分别为19.1和10.8个月，预计3年OS率为24.1%，预计3年RFS率为0。1年和2年的复发率分别为46.7％和75.3%。
3．预后因素分析：84例可评估疗效患者的1个疗程CR率为64.3%（54/84），初诊时的年龄、HGB水平、PLT水平、骨髓原始细胞比例、乳酸脱氢酶及是否为正常染色体核型均与1个疗程CR率无关，初诊时WBC水平与1个疗程CR率有关，但差异无统计学意义（P=0.060）。进一步分析发现外周血原始细胞绝对计数与1个疗程CR率具有相关性（P= 0.009）。由于AML的预后与染色体核型密切相关，我们也发现FLT3-ITD突变阳性AML细胞遗传学预后良好组和预后中高危组患者的RFS和OS差异具有统计学意义（P值分别为0.027和0.030）（图1、2），所以我们集中对71例中高危组FLT3-ITD突变阳性AML患者进行预后因素的分析。
图1. FLT3-ITD突变阳性不同的细胞遗传学预后组患者的无复发生存曲线.
图2. FLT3-ITD突变阳性不同的细胞遗传学预后组患者的总生存曲线.
71例中高危组患者的1个疗程CR率为60.6%（43/71），初诊时患者的年龄、WBC、HGB、PLT水平、骨髓原始细胞比例、LDH及是否为正常染色体核型均与1个疗程CR率无关。进一步分析发现外周血原始细胞绝对计数与1个疗程CR率具有相关性（P=0.008）。
通过单因素Kaplan-Meier分析71例中高危组患者长期疗效的预后因素，结果如表1。外周血原始细胞绝对计数、是否1个疗程达CR及是否CR1期行allo-HSCT为影响患者RFS的预后因素，WBC水平有影响RFS的趋势，但差异无统计学意义（P= 0.080）。进一步将以上因素纳入Cox回归风险模型进行多因素分析，发现是否1个疗程达CR（HR=0.395, 95% CI 0.183~0.850，P=0.001）及是否CR1期行allo-HSCT（HR=0.180，95% CI 0.043~0.752，P= 0.018）为影响患者RFS的独立预后因素。
表1. 单因素分析71例中高危组FLT3-ITD突变阳性AML患者长期生存的预后因素.
| 因素 | 例数 | OS |
RFS |
||
| 中位OS（月） | P值 | 中位RFS（月） | P值 | ||
| 年龄（岁） | 0.227 | 0.766 | |||
| ≤45 | 48 | 26.0 | 12.9 | ||
| >45 | 23 | 24.0 | 14.1 | ||
| WBC（×109/L） | 0.002 | 0.080 | |||
| ≤50 | 33 | 未达到 | 21.1 | ||
| >50 | 37 | 16.4 | 9.4 | ||
| 外周血原始细胞（×109/L） | <0.001 | 0.005 | |||
| ≤50 | 26 | 未达到 | 25.7 | ||
| >50 | 27 | 10.4 | 9.2 | ||
| LDH（U/L） | 0.751 | 0.566 | |||
| ≤500 | 31 | 19.2 | 13.9 | ||
| >500 | 31 | 31.0 | 9.6 | ||
| HGB（g/L） | 0.447 | 0.274 | |||
| ≤80 | 39 | 23.9 | 18.7 | ||
| >80 | 31 | 31.0 | 12.3 | ||
| PLT（×109/L） | 0.967 | 0.958 | |||
| ≤50 | 38 | 24.0 | 13.9 | ||
| >50 | 32 | 31.0 | 11.6 | ||
| 是否核型正常 | 0.816 | 0.909 | |||
| 是 | 45 | 24.0 | 13.0 | ||
| 否 | 18 | 31.0 | 15.8 | ||
| 达CR疗程数 | <0.001 | <0.001 | |||
| 1个 | 43 | 31.0 | 15.8 | ||
| ≥2个 | 9 | 7.2 | 2.2 | ||
| 是否接受中大剂量Ara-C治疗 | 0.592 | 0.236 | |||
| 是 | 43 | 26.0 | 12.9 | ||
| 否 | 28 | 24.0 | 21.1 | ||
| CR1期行allo-HSCT | 0.054 | 0.003 | |||
| 是 | 10 | 未达到 | 未达到 | ||
| 否 | 61 | 19.2 | 11.6 | ||
注：OS：总生存；RFS：无复发生存；CR：完全缓解；Ara-C：阿糖胞苷；CR1：第1次CR；allo-HSCT：异基因造血干细胞移植
单因素分析结果显示，外周血原始细胞绝对计数、WBC水平及是否1个疗程达CR为影响患者OS的预后因素，而是否CR1期行allo-HSCT趋势上是OS的影响因素（P=0.054）。由于外周血原始细胞绝对计数和WBC水平是相互关联的两个因素，在多因素分析中，我们将外周血原始细胞绝对计数、是否1个疗程达CR及是否CR1期行allo-HSCT纳入Cox模型进行分析，发现是否1个疗程达CR（HR= 0.251, 95% CI 0.121~0.523，P<0.001）及外周血原始细胞绝对计数（HR=0.219, 95% CI 0.088~0.545，P= 0.003）为影响OS的独立预后因素，而CR1期行allo-HSCT不是OS的独立影响因素（HR=0.381，95% CI 0.042~3.414，P=0.388）。
讨论
国内外的研究均显示FLT3-ITD突变阳性患者预后不良[8],[12]。最近德国的研究组分析了FLT3-ITD突变等位基因比值与AML患者预后的关系，发现FLT3-ITD等位基因比值>0.51的AML患者预后差，allo-HSCT可以改善这部分患者的预后；而FLT3-ITD等位基因比值<0.51的AML患者预后相对良好，这些患者并不能从allo-HSCT中获益[13]。因此FLT3-ITD等位基因比值可以将FLT3-ITD患者进一步分层。但国内多数单位均没有开展有关FLT3-ITD等位基因比值的检测项目，因此，我们分析了FLT3-ITD突变阳性患者的临床特征与预后的关系，希望发现有助于对FLT3-ITD突变阳性患者的预后进一步分层的指标。本研究结果显示是否1个疗程达CR及外周血原始细胞计数是影响FLT3-ITD突变阳性AML患者OS的独立预后因素，而是否1个疗程达CR及是否CR1期行allo-HSCT是影响患者RFS的独立预后因素。外周血原始细胞计数、是否1个疗程达CR和是否CR1期行allo-HSCT均为临床工作中易于获取的指标，因此，我们的研究结论可以适用于各级医院，尤其是基层医院的临床医师应用。
本研究中是否1个疗程达CR及外周血原始细胞计数是影响FLT3-ITD突变阳性AML患者OS的预后因素。是否CR1期行allo-HSCT在单因素分析中对OS有一定影响，但差异尚未达统计学意义（P= 0.054）。在多因素分析中，是否CR1期行allo-HSCT并不是OS的独立预后因素，由于本组资料病例数量有限，这一结果尚需要更大系列临床研究的证实。英国MRC的研究认为FLT3-ITD突变阳性患者接受自体造血干细胞移植和接受allo-HSCT的OS差异无统计学意义[12]，另外有研究者认为，与化疗相比，移植还是可以提高FLT3-ITD突变阳性患者的疗效[10]，最近德国研究组认为FLT3-ITD等位基因比值可以用于对FLT3-ITD患者进行预后分层，比值>0.51者应首选allo-HSCT。FLT3-ITD突变阳性患者在CR1期进行造血干细胞移植可以降低其复发率，尤其是对于FLT3-ITD等位基因比值>0.51或者外周血原始细胞数大于50×109/L的患者，如果有合适的供者，allo-HSCT仍然是其缓解后治疗的首选治疗方案。
总之，本研究及国外的研究结果均显示，FLT3-ITD突变阳性AML患者的预后也存在明显的异质性[9],[13]。未来需要对这部分患者进行更加深入的研究，从而实现对这部分患者的分层治疗。对于预后不良患者选择allo-HSCT，而对于预后相对较好的患者可以选择化疗等相对保守的治疗手段，可能也会取得与allo-HSCT相似的疗效。另外近年针对FLT3突变研发了一系列的小分子抑制物，目前许多都已经处于临床试验阶段[3]。一些临床试验结果已经显示结合FLT3抑制剂有望提高AML患者的疗效[14]–[15]。
Funding Statement
基金项目：国家自然科学基金重点项目（81430004）；天津市自然科学基金（15JCYBJC25700、15JCYBJC25000）
Fund program: State Key Program of National Natural Science of China（81430004）; Tianjin Natural Science Foundation（15JCYBJC25700, 15JCYBJC25000）
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