具有隐匿型PML-RARα融合基因的罕见急性早幼粒细胞白血病一例报告并文献复习

急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓系白血病的一个特殊亚型，其特异性的细胞遗传学异常为t(15;17）（q22; q12），15号染色体上的PML基因和17号染色体上的维甲酸受体（RARα）基因融合，形成PML-RARα融合基因，其编码PML-RARα的蛋白，可以阻止细胞分化，从而导致骨髓中堆积大量的异常早幼粒细胞[1]。大部分APL患者通过传统的G显带核型分析、RT-PCR或者荧光原位杂交（FISH）的方法可以检测到t (15;17）染色体异常，但有极少部分患者，RT-PCR可以检测到PML-RARα融合基因，但利用传统细胞遗传学或FISH方法不能发现t (15;17）异常，这种易位称为隐匿型t (15;17）易位，发生率极低，它是由于PML或RARα基因的亚显微插入而产生，也可能通过其他复杂的易位机制形成[2]–[5]。我们最近发现1例罕见的具有隐匿型PML-RARα重排的APL，现报告如下并对隐匿型t (15;17）相关文献进行复习。

病例资料

患者，男，25岁。因“齿龈出血20余天”于2015年10月30日收住我院。患者既往体健，无特殊病史及毒物、放射性物质接触史，家族史无特殊。入院查体：神清，精神好，全身皮肤、黏膜无出血点、黄染，全身淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，四肢活动可，双下肢无水肿。血常规：WBC 5.2×10⁹/L，RBC 3.56×10¹²/L，HGB 116 g/L, PLT 30× 10⁹/L。凝血检查：凝血酶原时间15 s，凝血酶原活动度50%，国际标准比率1.39，凝血酶时间20 s。骨髓象：有核细胞增生明显活跃，粒系总体占0.930，原始粒细胞占0.005，颗粒增多的异常早幼粒细胞占0.910，易见成堆的Auer小体（图1A），红系仅占0.025，成熟红大小不等。淋巴细胞占0.045，无特殊。巨核细胞全片仅见5个，幼稚巨核细胞1个，颗粒巨核细胞3个，裸核巨核细胞1个，散在血小板少见，过氧化物酶（POX）染色强阳性（图1B）。免疫表型结果显示CD117（+）、CD64（+）、CD123（+）、CD13（+），不表达CD34、CD10、CD3、CD19、CD14、CD15、CD38、HLA-DR，为早幼粒细胞，比例占81.6%。骨髓活检免疫组化结果：CD117（−）、CD138（−）、CD3（−）、CD63（−）、CD20（−）、CD34（−）、MPO（+）、Lysozyme（+）。染色体核型分析：46, XY[20]，未见克隆性异常（图2）。FISH检测：PML-RARα融合基因阴性，RARα基因重排阴性。基因学检查结果示：PML-RARα融合基因S型阳性，PML-RARα拷贝数为1 800 000，目的基因／内参基因百分比为60.8%，未检测到FLT3及NPM1突变。诊断：APL。

图1. 患者骨髓细胞形态学结果（A）及过氧化物酶（POX）染色（B）结果（×1 000）.

图2. 患者骨髓细胞R显带核型分析.

2015年10月30日开始给予砷剂（10 mg/d，静脉滴注）及维甲酸（20 mg，每日3次，口服）诱导化疗，同时予以输血浆纠正凝血异常。2015年11月3日患者开始出现头痛、头晕及恶心呕吐现象，血常规：WBC 13.86×10⁹/L, RBC 2.87×10¹²/L，HGB 95 g/L，PLT 51×10⁹/L，经综合考虑为砷剂不良反应，于2015年11月4日暂停使用砷剂，停砷剂后患者头晕头痛症状有所好转，但白细胞计数逐渐增高，故又给予去甲氧柔红霉素（10 mg，隔日1次，静脉滴注）共3次治疗。考虑到单独维甲酸诱导分化会造成患者白细胞增多，故于11月12日又加用砷剂治疗。患者接受28 d砷剂联合治疗后，于2015年12月1日查血常规：WBC 2.37×10⁹/L，RBC 2.36×10¹²/L，HGB 92 g/L，PLT 188×10⁹/L。12月5日出院。2个月后达骨髓细胞形态学完全缓解（CR），基因检测PML-RARα融合基因转为阴性，目前该患者仍处于CR状态。

讨论及文献复习

具有隐匿型PML-RARα的APL非常罕见，目前，国外报道的隐匿型PML-RARα不足20例[2]–[5]，而国内仅报道1例[7]。通常70%~90％的APL患者利用传统的细胞遗传学方法可以检测到t(15;17）染色体异常，但是当染色体分裂象较差或出现复杂易位时，常规染色体分析有时难以发现，而利用FISH或RT-PCR的方法可以检测到PML-RARα融合基因，但对于这种由于亚显微插入而形成的隐匿型PML-RARα，核型分析及FISH检测均为阴性，只有通过PCR或者测序等方法才能检出，这可能是因为非常小的插入片段导致FISH探针无法杂交，或者插入片段太小以致FISH产生的荧光信号太弱而无法识别[2]–[5]，所以它是由于连接位点变异而产生的假阴性，但依靠RT-PCR、测序或DNA芯片的方法仍能检测到PML-RARα融合基因，

具有隐匿型易位的APL患者在临床表现、骨髓细胞形态及免疫表型等方面与经典型APL相似，但隐匿型易位的APL多见于女性，以S型PML-RARα为主，可以有t(15;17）以外的其他染色体的结构或数量异常[2]。由于隐匿型易位也可以形成PML-RARα融合基因，因此，该类患者使用ATRA治疗应该有效，如果不伴有其他不良预后因素，隐匿型易位患者应该同经典型APL一样，预后较好。本例隐匿型易位APL患者，给予砷剂和维甲酸治疗后，病情平稳，目前仍处于缓解状态。由于该类患者病例数较少，为何隐匿型易位以S型PML-RARα为主，以及S型或L型PML-RARα对预后有无影响还未见相关报道。PML-RARα融合基因还可以发生变异型易位，如stat5b-RARα融合基因，发生率低，但患者有可能对APL常规治疗方案不敏感[8]，所以对于这些少见类型APL的治疗和预后也值得进一步研究。另外，白血病隐匿型易位还可见于慢性髓性白血病中的隐匿型Ph染色体，它是由于22号染色体上产生了一段附加染色体，导致染色体核型分析无法检测，但是利用PCR技术可以检测到BCR-ABL融合基因或者利用FISH方法发现22号染色体的易位[9]–[11]，因此，当白血病患者出现染色体核型、FISH及PCR结果不一致的时候，应进一步验证并综合考虑以作出正确诊断。

综上，血液肿瘤染色体易位机制复杂，形式多种多样，临床医师以及实验室人员应该加强对这些少见类型白血病的认识。应重视分子生物学、基因测序等检测手段在疾病诊断及分型中的应用；另外，由于APL患者出血风险大，当形态诊断APL时，临床应考虑早期积极治疗，以改善患者生存。