细胞遗传学异常与急性髓系白血病（AML）的临床特点及预后密切相关。混合系谱白血病（Mixed lineage leukemia，MLL）基因异常发生在染色体11q23上，成人AML发生率为5％左右[1]。1979年，Van den Berghe等[2]首先报道了急性淋巴细胞白血病（ALL）中存在11q23染色体异常。此后有研究者在多种血液系统恶性肿瘤中也相继发现存在11q23/MLL异常，到目前为止发现的MLL伙伴基因已超过70种[3]–[4]。11q23/MLL基因重排在AML中以M4/M5的发生率较高。目前多个研究中心对11q23/MLL融合基因阳性的AML的研究结果存在差异。我们收集了2003年6月1日至2015年6月1日在我院住院治疗的79例原发、初治11q23/MLL基因重排阳性的成人AML（非M3型）患者资料，旨在探讨该病的临床特征及预后的相关因素。
病例与方法
1．病例：回顾性分析我院2003年6月1日至2015年6月1日收治的79例原发、初治11q23/MLL基因重排阳性成人AML（非M3型）患者。所有患者经骨髓细胞形态学和免疫染色、免疫分型、染色体核型分析、FISH检查，44例行RT-PCR检测融合基因，结合临床表现、依据WHO（2008）诊断分型标准最终确诊。其中男43例，女36例，男女比例1.2∶1；中位年龄35(16~77）岁，中位随访时间10.5(1~92）个月。根据WHO (2008）分型，79例患者中急性粒-单核细胞白血病及急性单核细胞白血病占60例（75.9%），其他亚型包括AML微分化型及AML不伴成熟型各1例，AML伴成熟型13例，急性未分化型白血病4例。
2．治疗方法：79例患者经知情同意，依据患者一般情况及病情不同选择IA、DA或H A等方案作为诱导缓解治疗。化疗药物的具体使用剂量为：阿糖胞苷（Ara-C) 100~200 mg/m2，第1~7天；去甲氧柔红霉素8~12 mg/m2，第1~3天；柔红霉素45~90 mg/m2，第1~3天；高三尖杉酯碱4 mg/m2，第1~3天。诱导化疗停止后第7~14、21~28天分别复查骨髓，获得完全缓解（CR）的非移植患者交替使用大剂量Ara-C单药或联合蒽环类、氟达拉滨等方案强化巩固治疗。79例患者中有移植适应证的行HLA高分辨配型，配型成功的33例患者根据来源不同接受同胞全相合或非亲缘的异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。移植患者采用全身照射联合环磷酰胺（Cy）或白消安联合Cy（BuCy）及其改良方案进行预处理。
3．疗效评估：参照国际工作组提出的疗效标准[5]进行疗效评价。患者总生存（OS）时间为从确诊AML至患者任何原因的死亡或末次随访的时间。无事件生存（EFS）时间为从确诊AML至患者发生任何事件（包括死亡、疾病进展、改变化疗方案等）或末次随访的时间。
4．随访：随访方式为住院病历查阅或电话随访，随访截至2015年6月1日。
5．统计学处理：采用SPSS19.0软件进行统计学分析。各组间有效率的比较采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法并Log-rank检验，预后因素分析采用Cox比例风险模型，双侧P值<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．细胞免疫表型：79例MLL基因重排阳性AML患者中，多数表达髓系抗原CD33(96.2%）、CD13(81.0%），造血干／祖细胞表面标志CD34(58.2%）、CD117(58.2%）、HLA-DR(74.7%），单核系表面标志CD64（78.5%）；部分患者也表达CD11b(34.2%）以及NK细胞表面标志CD56（26.6%）。
2．细胞遗传学及分子生物学特征：79例MLL基因重排阳性AML患者中34例（43.0%）检测到克隆性染色体异常，其中24例（30.4%）检测到11q23异常，分别为del(11）（q23）9例[1例伴＋8，1例伴del（6）（q13q21）]，t（9；11）4例，t(11; 17) 3例，t(10; 11) 2例（1例伴复杂核型），t(1; 11) 1例，t(4；11）伴复杂核型1例，t(6; 11）伴复杂核型1例，t(11; 12）伴t(14; 22）1例，t(11; 19）及t(11; 22）各1例，另有10例为其他染色体异常（11q23异常除外）。本组79例患者中FISH检测MLL基因重排的阳性检出率为84.8%（67/79）（伴AML1-ETO融合基因异常2例，伴p53缺失1例）。采用RT-PCR的阳性检出率为38.6%（17/44），其中MLL-AF9表达7例，DupMLL表达8例（其中1例伴FLT3-ITD表达，1例伴NPM1表达），MLL-AF4表达1例，MLL-AF1q表达1例。
3．总体疗效及生存分析：79例MLL基因重排阳性AML患者中，1个疗程诱导化疗方案获CR者33例，≥2个疗程获CR者22例，总缓解率69.6%（55/79），6个月累计复发率为27.3%（15/55）。55例患者达CR后行allo-HSCT者33例，中位年龄35(21~58）岁，其中第1次完全缓解（CR1）后行allo-HSCT者20例，CR2后行allo-HSCT者13例，33例行allo-HSCT的患者存活16例，OS率为48.5%，而46例单纯化疗患者至随访截止时共存活10例，OS率为21.7%。本组资料所有患者中位OS时间为11.7（95%CI 7.7~15.8）个月，中位EFS时间为9.1(95%CI 7.3~10.9）个月。9例t(9; 11）或MLL-AF9阳性的患者中位OS时间为10.5个月。
采用Kaplan-Meier法并Log-rank检验分别对相关因素进行影响患者OS率及EFS率的单因素分析，结果显示LDH升高（>248 U/L）为影响OS及EFS的不良因素（P=0.037和P=0.033）；获得CR、1个疗程获得CR、allo-HSCT（图1、2）为影响患者OS（P=0.003，P=0.043和P=0.001）及EFS（P= 0.004，P<0.001和P<0.001）的预后良好因素；性别、年龄、WBC、CD11b和CD56是否表达及有无髓外浸润对患者OS及EFS率的影响无统计学意义。
图1. 是否后续进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）对11q23/MLL基因重排阳性急性髓系白血病患者总生存的影响.
图2. 是否后续进行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）对11q23/MLL基因重排阳性急性髓系白血病患者无事件生存的影响.
采用Cox比例风险模型对LDH是否升高（>248 U/L）、是否诱导化疗后获得CR、诱导化疗获得CR的疗程数及后续治疗是否行allo-HSCT进行多因素分析，发现allo-HSCT可以提高患者的OS及EFS率，而LDH升高是影响患者OS率及EFS率的独立危险因素（表1）。
表1. 影响11q23/MLL基因重排阳性急性髓系白血病患者的OS及EFS的多因素分析结果.
| 预后因素 | OS |
EFS |
||
| RR（95%CI） | P值 | RR（95%CI） | P值 | |
| LDH>248 U/L | 2.601（1.346~5.026） | 0.004 | 2.244（1.185~4.250） | 0.013 |
| 获得CR | 1.475（0.708~3.075） | 0.299 | 1.024（0.496~2.112） | 0.949 |
| 1个疗程获得CR | 0.575（0.300~1.104） | 0.096 | 0.613（0.320~1.173） | 0.140 |
| allo-HSCT | 4.096（2.071~8.099） | 0.000 | 3.141（1.639~6.017） | 0.001 |
注：OS：总生存；EFS：无事件生存；allo-HSCT：异基因造血干细胞移植
讨论
在AML中，11q23染色体异常的方式包括染色体易位、重排、插入及扩增等导致MLL基因重排，使其5′端与其他伙伴基因融合引发白血病[6]。据Meyer等[4]报道MLL基因重排已有121种，目前发现的MLL伙伴基因超过70种。11q23/MLL异常的白血病因独特的临床和生物学特征已被WHO单独列出[7]–[8]。11q22/MLL融合基因阳性的患者对化疗不敏感，且缓解后易复发，平均生存期短等[9]，但不同研究组关于此类成人白血病的治疗、缓解及预后的报道尚无统一结论。Grimwade等[10]的研究结果显示MLL基因重排阳性AML的CR率达87%，5年OS率达45%。在移植方面，Garrido等[11]认为allo-HSCT并不能改善MLL基因重排阳性AML的预后，Pigneux等[12]却认为allo-HSCT使获得CR1的患者获益，其对预后的影响取决于11q23/MLL基因重排的类型。
由于MLL伙伴基因的多样化，11q23/MLL基因重排异常的AML存在异质性。t(9; 11）（p22；q23）/MLL-AF9见于约50％的11q23/MLL基因重排阳性成人AML，被列入预后中等组，其他染色体异常如t(6; 11）、t(10; 11）等多提示预后不良[12]。在本组79例患者中，9例t(9; 11）/MLL-AF9阳性患者的中位OS时间为10.5个月，其他类型的11q23/MLL基因重排阳性患者的中位OS时间为10.7个月，两者中位OS时间差异无统计学意义，这与Schoch等[8]的研究结果一致。本组资料显示LDH升高（>248 U/L）为影响11q23/MLL基因重排阳性成人AML患者预后的独立危险因素，这在既往的关于11q23/MLL基因重排阳性成人AML的研究中未见相关报道。
在本研究中，11q23/MLL基因重排阳性成人AML多为急性粒-单核细胞白血病及急性单核细胞白血病（75.9%），与单核系白血病高度相关，这与Schoch等[8]和Tamai等[13]的研究一致。本研究结果显示，该疾病免疫表型多表达髓系抗原CD33、CD13，CD34、CD117和HLA-DR等干／祖细胞表面标志的表达率也较高（分别为58.2%、58.2％和74.7%）。分别有34.2％和26.6％的患者表达CD11b和CD56，二者在AML中表达多提示预后不良。
近年来，关于11q23/MLL基因重排阳性白血病的治疗靶点、分子表达谱的研究仍未有突破性进展[14]，传统化疗及造血干细胞移植仍是该类成人AML的首选治疗方案。本组资料显示传统诱导治疗方案的CR率为69.6%，但其CR持续时间短，半年内复发率达27.3%，中位EFS时间仅9.1个月。至随访截止时，79例11q23/MLL基因重排阳性成人AML患者中，46例单纯化疗患者存活10例，OS率为21.7%，而33例后续行allo-HSCT的患者存活16例，OS率为48.5%，多因素分析提示allo-HSCT显著提高11q23/MLL基因重排阳性成人AML患者的OS率及EFS率，这和Pigneux等[12]和Chou等[15]的报道一致。
综上，本研究结果提示11q23/MLL基因重排阳性的成人AML与单核系白血病密切相关，免疫表型多提示预后不良。由于本组79例患者的细胞遗传学及分子生物学资料不全，并未提示11q23/MLL基因重排不同亚型在OS率及EFS率上存在差异，后续需扩大样本量收集更完整的数据行进一步分析。多因素分析提示LDH升高为11q23/MLL基因重排阳性成人AML的独立预后不良因素，而allo-HSCT可显著提高患者的OS及EFS率。
Funding Statement
基金项目：广东省科技计划（2014A020211020）
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