异基因造血干细胞移植相关血栓性微血管病16例报告并文献复习

Abstract

目的

分析异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）相关血栓性微血管病（TA-TMA）患者临床特征、疗效及转归。

方法

回顾性分析2013年1月至2015年6月于苏州大学附属第一医院接受allo-HSCT后发生TA-TMA的16例患者临床资料。

结果

纳入研究的852例allo-HSCT患者，16例（1.9%）发生TA-TMA，中位随访时间14个月，1年累计发生率为（2.3±0.6）%。16例患者中，男7例，女9例，中位年龄41(12~54）岁，中位发病时间为移植后72(21~525) d, PLT中位数为20(11~36）×10⁹/L，HGB中位数为74(56~99）g/L，LDH中位水平为762(309~1 049) U/L，外周血破碎红细胞比例中位数为3%（2%~13%），所有患者ADAMTS13活性均>60%。10例出现精神症状，7例肌酐水平升高。TA-TMA确诊后的主要治疗措施为钙调磷酸酶体抑制剂的减停、激素及血浆置换疗法，8例经治疗后病情得以控制，治疗有效；8例患者治疗无效死亡。治疗无效组8例患者中5例合并急性肠道移植物抗宿主病（GVHD），治疗有效组患者无一例合并肠道GVHD；8例治疗无效患者中5例外周血破碎红细胞比例>5%，而治疗有效组破碎红比例最高为4%；治疗无效患者LDH及肌酐中位水平均高于治疗有效组，分别为826(674~1 310) U/L对636(309~941）U/L及127(70~215）µmol/L对56(22~101）µmol/L。

结论

TA-TMA是allo-HSCT后的一类严重并发症，可导致全身多器官功能损伤，即使采取治疗早期病死率仍较高，疗效与病情轻重及有无并发症有关。

血栓性微血管病（TMA）是内皮细胞损伤及凝血异常引起的以微血管性溶血、血小板减少、微血管血栓形成和多器官功能衰竭为主要表现的临床综合征，主要包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒综合征（HUS）等。移植相关性血栓性微血管病（TA-TMA）是造血干细胞移植（HSCT）后严重并发症之一，其起病隐匿，进展迅速，患者常有脏器功能损害，病死率极高，早期诊断困难且治疗手段有限[1]。本研究中我们总结分析了16例TA-TMA患者临床特征、疗效及转归，现报道如下。

病例与方法

1．病例资料：回顾性分析2013年1月至2015年6月于苏州大学附属第一医院行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）患者共852例（连续性资料），其中16例发生TA-TMA，诊断参照“Probable-TMA”标准[2]。

2．实验室检查：常规实验室检查包括外周血常规、外周血涂片（计算破碎红细胞比例）、Coombs试验、血红蛋白结合试验、血生化等。

3．抗血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性测定：①待测血浆37 °C解冻后与荧光缓冲液按1∶25混匀，以健康志愿者的混合血浆作为标准样本，分别按1∶12.5、1∶25、1∶50、1∶100、1∶200、1∶400浓度与荧光缓冲液稀释，作为标准曲线。②将上述标准样本及待测标本加入96孔半量板中，同时每孔中加入50 µl荧光标记底物FRETS-VWF73，与待测血浆进行酶切反应。③放入酶标仪进行检测，荧光激发／发射波长为485/530 nm，读取吸光度（A）值。④将数据进行曲线拟合，得到双对数直线回归方程，将待测血浆的斜率分别代入以上对数直线回归方程，与1∶25浓度正常混合血浆相比即可得到待测样本ADAMTS13活性（％），正常值参考范围为50%~150%。

4．治疗方案及疗效评价：一旦发生TA-TMA，立即停用钙调磷酸酶体抑制剂环孢素A(CsA）或他克莫司（FK506），采用血浆置换术、激素、利妥昔单抗、血浆输注等治疗。疗效评价参照文献[3]标准：患者治疗后HGB、PLT、LDH、血肌酐水平及精神症状逐渐恢复到诊断前状态或PLT较前提高1倍评估为治疗有效；HGB、PLT较前提高不足1倍或进行性下降，LDH、血肌酐水平进行性升高，病情持续进展评估为治疗无效。

5．随访：所有病例均随访至2015年12月31日，中位随访14(1~36）个月，随访资料来源于患者门诊、住院病例、电话随访记录及医院登记系统。主要随访指标包括患者外周血血常规、外周血分类、血生化（含LDH水平）、T细胞亚群、CMV-DNA及EBV-DNA拷贝数，原发病情况，有无感染、移植物抗宿主病（GVHD）表现及生存状态。

结果

1．TA-TMA患者移植资料：全部852例allo-HSCT患者中16例（1.9%）发生TA-TMA, 1年累计发生率为（2.3±0.6）%，基本移植资料见表1。男7例，女9例，中位年龄41(12~54）岁。疾病类型：急性髓系白血病（AML）11例，急性淋巴细胞白血病1例，骨髓增生异常综合征1例，重型再生障碍性贫血2例，阵发性睡眠血红蛋白尿症1例。移植方式：同胞全相合、无关全相合、亲缘半相合移植各5例，脐血移植1例，预处理方案含改良白消安（BU）+环磷酰胺（CY) 5例，改良BU/CY联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG，美国健赞公司产品）10例，氟达拉滨（Flu）/CY联合ATG 1例。亲缘半相合及无关供者移植患者在短程小剂量甲氨蝶呤（MTX）、CsA基础上联合霉酚酸酯（MMF）预防GVHD，同胞全相合及脐血移植患者接受MTX联合长程CsA预防GVHD。回输单个核细胞（MNC）中位数为7.04（0.72~16.15）× 10⁸/kg，CD34⁺细胞中位数为3.39（0.57~7.03）× 10⁶/kg。此外，供受者血型相合10例，不相合6例。16例患者TA-TMA发病时均已获得造血重建，粒细胞中位植入时间为14(12~17) d，血小板中位植入时间为21(16~24) d。

表1. 16例移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）患者基本临床资料.

例号	性别	年龄（岁）	疾病类型	移植方式	预处理方案	GVHD预防	干细胞来源	ABO血型相合情况	回输MNC计数（×108/kg）	回输CD34+细胞数（×106/kg）
1	女	38	SAA	同胞全相合	BU/CY	CsA+MTX	外周血	相合	10.08	6.41
2	女	55	AML	无关全相合	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	外周血	不相合	6.92	5.92
3	男	19	AML	单倍型	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	骨髓+外周血	相合	5.01	5.03
4	女	22	SAA	脐血	FLU/CY+ATG	CsA+MTX	脐血	不相合	0.72	0.57
5	女	50	AML	单倍体	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	外周血	不相合	7.22	2.81
6	男	34	MDS	无关全相合	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	外周血	相合	7.15	2.87
7	女	51	AML	无关全相合	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	外周血	相合	6.71	2.17
8	女	47	AML	同胞全相合	BU/CY	CsA+MTX	外周血	相合	4.68	1.72
9	男	49	AML	同胞全相合	BU/CY	CsA+MTX	外周血	相合	8.98	5.21
10	女	38	AML	同胞全相合	BU/CY	CsA+MTX	外周血	不相合	9.38	7.03
11	男	54	PNH	单倍型	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	骨髓	不相合	5.65	4.32
12	男	27	AML	无关全相合	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	外周血	相合	5.08	3.61
13	女	48	AML	同胞全相合	BU/CY	CsA+MTX	外周血	相合	10.13	3.12
14	女	44	ALL	同胞全相合	BU/CY	CsA+MTX	外周血	相合	16.15	3.45
15	男	12	ALL	单倍型	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	骨髓	不相合	8.32	2.96
16	男	26	AML	单倍型	BU/CY+ATG	CsA+MTX+MMF	骨髓	相合	6.01	3.32

注：SAA：重型再生障碍性贫血；AML：急性髓系白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿症；ALL：急性淋巴细胞白血病；BU：白消安；CY：环磷酰胺：ATG：抗胸腺细胞球蛋白；Flu：氟达拉滨；GVHD：移植物抗宿主病；CsA：环孢素A；MTX：甲氨蝶呤；MMF：霉酚酸酯；MNC：单个核细胞

2．TA-TMA患者发病时的临床特征：16例TA-TMA患者中，9例移植至TA-TMA发病时间≤100 d, 7例移植至TA-TMA发病时间>100 d，中位发病时间为移植后72(21~525) d。TA-TMA确诊时PLT中位数为20(11~36）×10⁹/L，HGB中位数为74(56~99）g/L，LDH水平中位数为762(309~1 049）U/L，中位外周血破碎红细胞比例为3%（2%~13%）；16例患者ADAMTS13活性均>60%，处于正常范围内。15例患者发病时使用免疫抑制剂抗GVHD治疗，其中10例患者接受FK506抗GVHD治疗，TA-TMA发病前末次中位血清药物谷浓度为15.1(3.8~30.2）µg/L，5例患者接受CsA抗GVHD治疗，发病前末次中位血清药物谷浓度为180.6(128.7~309.4）µg/L。9例同时合并急、慢性GVHD，7例存在感染，13例患者出现终末微血栓累及器官表现，其中10例患者出现精神症状，7例肌酐水平升高（表2）。

表2. 16例移植相关血栓性微血管病（TA-TMA）患者发病时临床特征、疗效及转归.

例号	移植至TA-TMA HGB发生时间（d）（g/L）	PLT（×109/L）	破碎红细胞比例（%）	LDH（U/L）	血肌酐（µmol/L）	ADAMTS13活性	神经系统症状	免疫抑制剂	其他合并症	治疗效果	转归
1	2356	22	0.03	622	101	0.72	有	他克莫司	肺部感染	有效	死亡
2	4087	16	0.04	484	46	0.81	有	环孢素A	急性皮肤排异	有效	死亡
3	4757	30	0.05	864	215	0.80	有	他克莫司	急性肠道排异、血流感染	无效	死亡
4	7089	11	0.03	890	123	0.80	有	他克莫司	急性肠道排异	无效	死亡
5	7972	28	0.03	941	55	0.92	有	环孢素A	肺部感染	有效	生存
6	30088	19	0.02	589	60	0.77	有	他克莫司	慢性肝脏排异	有效	生存
7	52579	29	0.13	866	123	0.88	有	他克莫司	慢性肝脏皮肤排异	无效	死亡
8	4263	19	0.05	763	70	0.70	无	他克莫司	急性肠道排异	无效	死亡
9	2176	32	0.02	309	66	0.90	无	环孢素A	无	有效	死亡
10	33467	17	0.08	788	134	0.87	无	他克莫司	慢性肝脏排异	无效	死亡
11	29085	19	0.03	781	56	0.93	有	激素	肺部感染	有效	生存
12	30366	15	0.04	674	131	0.85	有	他克莫司	急性肠道排异肺部感染	无效	死亡
13	11876	21	0.05	1 310	121	0.78	无	他克莫司	肺部感染	无效	死亡
14	5364	19	0.03	679	43	0.88	无	环孢素A	无	有效	生存
15	7487	19	0.04	651	22	0.76	有	环孢素A	无	有效	生存
16	11067	28	0.03	760	208	0.89	无	他克莫司	急性肠道排异，肺部感染	无效	死亡

3．TA-TMA患者的治疗及转归：14例TA-TMA确诊后均予停止CsA或FK506抗GVHD治疗，在免疫抑制剂减停的基础上，16例患者均采取血浆置换疗法，中位血浆置换次数4(2~7）次，14例患者予激素治疗，3例予利妥昔单抗治疗。16例TA-TMA患者中，8例经治疗后血常规PLT、HGB逐渐回升，LDH水平、破碎红细胞比例下降，病情得以控制；另外8例患者治疗无效死亡，中位病死时间为TA-TMA发病后8(4~21) d，主要死因是GVHD、多器官功能衰竭。8例治疗有效组患者中3例分别于发病后5、7、12个月死于重度排异、复发及感染，截至随访终点5例患者存活，未有病情反复。8例治疗无效TA-TMA患者中5例同时合并急性肠道GVHD，治疗有效组患者无合并肠道GVHD，5例治疗无效组患者外周血破碎红细胞比例>5%，而有效组破碎红细胞比例最高为4%。此外，治疗无效组患者LDH及肌酐中位水平均高于治疗有效组，分别为826(674~1 310）U/L对636（309~941）U/L及127（70~215）µmol/L对56(22~101）µmol/L。由于样本量过低，未行统计学处理。

4．治疗相关并发症：血浆置换过程中未发生置管相关感染及血栓事件。

讨论

TA-TMA是HSCT后严重并发症，是一系列临床异常的血管损伤与血栓形成，病理特点是各种因素导致的全身多器官微血管内皮损伤，临床表现为溶血性贫血、血小板减少、LDH进行性升高、外周血中破碎红细胞出现，累及器官以肾脏最为常见，其他包含肠道、肺、脑和心脏[3]–[4]。目前国际公认的TA-TMA诊断标准主要包括国际工作小组[5]，血液、骨髓移植临床实验网络毒性委员会[6]和“Probable-TMA”标准[2]，由于诊断标准不统一，既往文献报道其发生率为0.5%~63.6%[7]，近期Jodele等[8]临床分析研究发现高血压、蛋白尿及补体指标激活作为微血栓累及肾脏损害的早期标志，将其纳入并推出新的TA-TMA的诊断标准。本组16例TA-TMA患者均按照Probable-TMA诊断标准，1年累计发生率为（2.3±0.6）%；除外实验室指标诊断外，13例患者出现终末微血栓累及器官表现，其中有10例患者出现神经精神症状，7例出现肌酐水平升高。目前TA-TMA的发生危险因素主要包括高强度的预处理方案、allo-HSCT、钙调磷酸酶体抑制剂、GVHD及感染[9]。本研究中15例患者发病时使用CsA或FK506抗GVHD治疗，9例发病时同时合并急、慢性GVHD，7例存在感染，这些均为TA-TMA发生的高危因素。

由于TA-TMA的发病机制复杂且尚未完全明确，尚无最佳治疗手段，目前主要的治疗手段包括减停钙调磷酸酶体抑制剂、血浆置换、利妥昔单抗及支持治疗等。钙调磷酸酶体抑制剂本身是TA-TMA的发病危险因素，故早期减停刻不容缓，既往研究发现减停CsA可减缓TMA病情的进展[7]，但由于部分TA-TMA发病时合并GVHD，因此需权衡利弊后个体化减停并更换其他免疫抑制剂。血浆置换是TTP患者的首选治疗手段[10]，然而血浆置换对于TA-TMA患者效果不确切，一方面是由于TA-TMA患者本身并无ADAMTS13活性明显下降，另一方面其发病机制系内皮损伤所致。利妥昔单抗治疗可能主要起免疫调节作用，抑制抗体及补体产生，Marr等[11]报道利妥昔单抗联合血浆置换治疗可使部分患者病情缓解。本组16例TA-TMA患者中，通过减停钙调磷酸酶体抑制剂，给予血浆置换及激素等治疗后，8例患者病情进展得以控制。TA-TMA病情进展迅速，尽管采取治疗，其病死率仍较高，归因于其导致的多器官功能损伤。此外TA-TMA患者易同时合并GVHD、感染等并发症，部分患者即使经早期干预治疗后好转，但微血栓导致的慢性肾脏等器官损害也严重影响患者生活质量[12]。本研究中外周破碎红细胞比例>5%、较高的LDH水平、肌酐水平升高与合并Ⅲ~Ⅳ度急性肠道GVHD的TA-TMA患者治疗效果不佳，且这些患者转归极差，均提示治疗有效性取决于病情的进展程度及有无并发症，因此只有早期诊断与治疗才更有意义。去纤苷具有抗栓、溶栓和纤溶作用，国外已成为肝小静脉闭塞症患者治疗的有效药物，用于TA-TMA患者也有肯定的疗效[13]。过去十年随着对TTP及非典型HUS的病因、发病机制、临床特点及治疗研究的新突破，现此类患者的预后已大大改善。关于TA-TMA的诊治进展，近几年Laskin等[14]发现TA-TMA患者肾脏中存在补体C4d的沉积，随后Jodele等[8]在TA-TMA患者中发现补体H基因突变及抗体的产生，发现补体系统的异常激活可引起内皮细胞的损伤，同时可溶性补体活化产物C3a, C5a可能也通过细胞表面受体直接激活内皮细胞。艾库组单抗（Eculizumab）作为截断补体激活阻止内皮细胞进一步损伤的药物，目前被认为是最有前景靶向治疗TA-TMA，且早期足量给药可以改善多血管受累的危重患者，然而其缺点在于价格昂贵而且难以达到治疗浓度[15]。此外，我们对16例TA-TMA患者ADAMTS13活性进行测定，其活性均>60%，处于正常范围之内，虽然TA-TMA和TTP存在相似临床表现，但TA-TMA通常ADAMTS13活性正常，提示TA-TMA的病理特点有别于TTP，但同样需要大样本研究加以证实。

综上所述，TA-TMA是HSCT后严重的并发症之一，即使采取治疗其早期病死率仍较高，其治疗效果与病情轻重及并发症的存在都直接相关，早期诊疗对减缓TA-TMA病情进展及改善预后至关重要。

Funding Statement

基金项目：国家自然科学基金（81270591）；江苏省自然科学基金（BK20131167）；江苏省科教兴卫工程-临床医学中心（ZX201102）；江苏省科技厅生命健康科技专项（BL2012005）

Fund program: National Natural Science Foundation of China（81270591）; Natural Science Foundation of Jiangsu（BK20131167）; Jiangsu Province's Key Medical Center（ZX200102）; Jiangsu Province Science and Technology Department of Life and Health Science and Technology Projects（BL2012005）