急性髓系白血病的表观遗传调控异常和表观基因组景观改变及靶向治疗研究进展

人类急性髓系白血病（AML）细胞具有独特的基因表达谱。将AML细胞基因组的基因突变和拷贝数变异、RNA聚合酶Ⅱ或转录因子结合位点占据率、基因转录谱（mRNAs）、DNA甲基化态势、组蛋白修饰条码和非编码RNAs表达谱整合起来，构成AML的表观基因组景观（epigenomic landscape），可以作为对AML亚型分类、风险度分层和预后预测分析的综合基础[1]。当前在AML细胞中的许多再现性体细胞突变的基因，都编码具有表观遗传调控或修饰功能的蛋白质分子，如DNMT3A、TET2、IDH1/2、EZH2、KMT2A（MLL/MLL1）、SUZ12和KDM5A（JARID1）等，提示全基因组范围内表观遗传学的改变是AML发生的重要机制，AML细胞具有特定的表观基因组景观[2]。

一、AML的DNA甲基化景观

AML中DNMT3A、TET2、IDH1/2再现性获得性体细胞突变改变了甲基化分布态势而呈现特定的甲基化组（methylome）。DNMT3A在30% AML、8%骨髓增生异常综合征（MDS）和7%~15%骨髓增殖性肿瘤（MPN）细胞发生突变，绝大多数为杂合性，约60%的错义突变发生在核苷酸R882，降低酶的转甲基催化活性。杂合突变的DNMT3A-R882以显性负性作用抑制野生型DNMT3A，使其甲基转移功能丧失80%，导致具有该突变的AML细胞的基因组CGI甲基化程度全面下降。DNMT3A的失功能突变使自我更新过程不被适当抑制，而促进了造血干细胞（HSC）进行性扩增。TET2将DNA上的5-mC转变成5-hmC，从而降低基因组的甲基化水平。其突变在AML中最为多见[AML 7%~23%，慢性粒-单核细胞白血病（CMML）50%，MDS 10%~20%]，其中67%为缺失或失功能突变，33%为影响催化功能的错义突变。其杂合性突变是否以显性负性形式发挥作用，尚无定论。正常IDH1/2从异柠檬酸转化而得的α-酮戊二酸（α-KG）是TET2和其他表观遗传调控分子（如组蛋白去甲基酶Jumonji家族）发挥作用的共作用因子。IDH1/2突变在16%~19%AML、2%~5%MPN和3% MDS患者中出现。IDH1-R132和IDH2-R140、-R172的错义突变减少α-KG合成，而产生作为癌代谢物的2-HG，竞争性抑制α-KG功能而损害TET2的功能，导致基因组的高甲基化。TET2突变者的全基因组5-hmC水平显著减低，而基因调控序列的高甲基化CGI富集处显著增多，且多分布于增强子区段。AML患者中TET2突变和IDH1/2突变互斥，两种突变传递着重叠的基因组甲基化特征。总之，畸变的甲基化组与AML的发生有关，但它与具体基因的表达和整个转录组态势的具体关系尚不清楚[3]。

转基因或基因敲除的小鼠模型显示过表达DNMT3A-R882突变导致进行性MDS样表型，如红系发育障碍、贫血和病态造血。经致死剂量照射的小鼠移植DNMT3A敲除的HSC后在1年内出现各种整体低甲基化水平的白血病，包括MDS、AML、MPN和T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL）或B-ALL。DNMT3A功能改变所致的基因组甲基化畸变使前白血病干细胞（pre-LSC）克隆扩增，而TET2失功能突变增加HSC自我更新能力而阻碍分化，使c-kit⁺ HPC进行性扩增。IDH1-R132突变敲入小鼠产生贫血、脾大和髓外造血，伴有基因组高甲基化趋势。近期，Rampal等[4]报道AML中WT1突变与TET2和IDH1/2突变也互斥。过表达WT1会增加基因组的5-hmC分布而WT1静息则使5-hmC减少；降低WT1表达与TET2缺失产生相似的造血细胞分化表型。

二、AML细胞的染色质组蛋白修饰酶和染色质修饰景观

染色质组蛋白的修饰动态地改变染色质构型，对基因表达谱实施编程和调控，这是正常HSC发育分化的又一重要表观遗传学机制。白血病细胞内的组蛋白修饰的异常改变导致一系列相关基因转录的失调控是白血病产生的重要病理机制。作为核小体主要组成部分的组蛋白八聚体可以在每一蛋白分子的N端被翻译后修饰。修饰后的组蛋白能通过暴露和提供某些反式元件蛋白的结合位点，或改变组蛋白携带电荷及与包绕DNA链的相互作用的紧密程度而动态地改变染色质的构型，从而调控该染色质所含基因的转录活性。组蛋白的翻译后修饰主要有乙酰化、甲基化、磷酸化、泛素化、苏莫化（sumoylation）、核糖基化和脯氨酸的异聚化。目前在白血病中研究较多的是前三者，主要涉及组蛋白H3和H4。调控组蛋白乙酰化的酶是组蛋白赖氨酸乙酰转移酶（HAT）和组蛋白去乙酰酶（HDAC）。组蛋白甲基化修饰酶有赖氨酸甲基转移酶（KMT）、精氨酸甲基转移酶（PRMT）和组蛋白去甲基酶（HDMT）。组蛋白乙酰化条码（code）的建立取决于HAT和HDAC的活性。HAT往往参与某些染色体易位形成融合基因组成的复合物，使组蛋白乙酰化而开放染色质，激活基因转录。反之，HDAC将组蛋白去乙酰化，使染色质闭锁而抑制基因的转录。虽然很少报道HDAC突变，但某些AML中它却经常被某些癌蛋白（或融合蛋白）不当地募集到错误的基因上游，造成该基因转录因子结合位点附近的组蛋白去乙酰化，使转录受抑。如果抑制HDAC则可提高组蛋白的乙酰化程度而恢复基因的转录。AML中HDAC的异常分布及所致染色质修饰态势与AML患者的预后相关。含Bromodomain的BET（Bromodomain and extra terminal）蛋白BRD2、BRD3、BRD4和BRDt，是感知组蛋白赖氨酸乙酰化的“读者”（reader）。其Bromodomain能结合乙酰化的组蛋白而调控转录。BET蛋白经常出现在许多基因的启动子和增强子区域，往往与某些系列分化相关基因的超级增强子（super-enhancer）或特大增强子元素（large enhancer element）相连,参与组成巨大复合物结合到这些超级增强子或某些决定细胞本质的基因的非编码区，激活并延长基因转录。将组蛋白乙酰化的信号传递并扩大，从而影响细胞表型。

组蛋白甲基化比组蛋白乙酰化对染色质构型的影响复杂得多。由KMT催化的组蛋白赖氨酸甲基化可在组蛋白H3上添加1、2或3个甲基。不同形式的甲基化组蛋白使染色质呈活化或闭锁状态。H3K4、H3K36和H3K79的二、三甲基化为活化标志，而H3K9、H3K27和H4K20的甲基化为基因转录受抑而静息的标志。AML中涉及基因易位或突变的KMT是MLL蛋白（属于Trx族）和PRC（Polycomb repressor complexes）组成成分的蛋白，如EZH2。MLL（又称KMT2A）通过其SET结构域催化产生H3K4m3而激活细胞分化相关基因的转录。在5%~20% AML中，MLL r-AML（如MLL-AF9 ⁺AML）中MLL-AF9融合蛋白错误地募集DOT1L。DOT1L作为一种催化H3K79甲基化的KMT，就将高水平富集的H3K79m2带到一系列致白血病的靶基因启动子区（如HOXA9、MEIS1），异常激活这些基因的转录而赋予白血病细胞更强的自我更新能力，成为致白血病驱动因素，在体内外都能启动并维持AML的发生[5]–[6]。另一方面重排的MLL丧失了H3K4甲基化而激活转录的功能，使其竞争者赖氨酸去甲基酶LSD1（KDM1A）取得主导地位，实施组蛋白赖氨酸去甲基化功能，将H3K4去甲基化而严重抑制基因转录，阻滞细胞分化。

PRC2中的亚单位EZH2是修饰H3K27的甲基转移酶，基因定位于7q36。通过其分子中的SET结构域的甲基转移酶活性将H3K27单、双或三甲基化，使该组蛋白修饰区域的基因转录启动受抑而静息，呈“引而不发”状态。这对HSC长期保持自我更新的稳定“干性”表型非常关键。H3K27me3会募集PRC1,使H2AK119泛素化，进一步抑制基因转录。组蛋白去甲基化由两类赖氨酸去甲基酶（KDM）：LSD1/KDM1A和α-KG依赖性JmjC蛋白实施。LSD1依细胞内涵的不同对H3K4和H3K9两者分别具有转录抑制或激活作用；而属于JmjC蛋白的KDM5A（JARID1）在10%的儿童急性巨核细胞白血病中与NUP98形成融合基因。H3K27的去甲基化酶有JMJD3和KDM6A（UTX），在约2% AML中出现H3K27的去甲基化酶KDM6A的突变[7]。

PRC2和PRC1在AML的形成中起重要作用，PRC2的成员ASXL1、EZH1/2、EEN、SUZ12和JARID2在约7% AML患者中有改变，而PRC1的成员CBX-5、-7在1% AML患者中有异常改变。如EZH2可因突变而丧失功能，虽非白血病发生所必需，但却对白血病的进展发挥作用；在无突变的情况下，EZH2可被其他突变了的转录因子不当募集而参与白血病发生的机制中。约2% AML患者中出现ASXL1的突变，作为PRC2的组成成分，ASXL1使H2AK119去泛素化而与PRC1的功能拮抗。在中危核型的AML中ASXL1突变达17%，ASXL1突变可丧失PRC2介导的H3K27三甲基化，与不良预后相关。PRC2的其他成员，如慢性髓性白血病（CML）急变时的JARID2缺失和进行性AML中的SUZ12突变，其最终后果均使PRC2丧失功能，降低H3K27甲基化而上调某些靶基因的转录。除了上述组蛋白在赖氨酸的甲基化酶外，在精氨酸残基也可由精氨酸甲基转移酶（PRMT）实施甲基化，目前已确认的PRMT有9种，PRMT可修饰各种不同的底物，包括组蛋白和各种细胞内的非组蛋白蛋白如RUNX1、MLL、P53、E2A、SIN3A/HDAC1和SWI/SNF等。其中PRMT5对正常造血发挥作用，多种PRMT（包括PRMT5）在白血病等恶性血液病中表达调控异常，其总体的作用是增强HSC自我更新的增殖能力而损伤其分化的能力[8]。AML中DNA甲基化态势的变化和组蛋白修饰的异常往往同时存在，并可能相互影响。Qu等[9]两次对染色体核型正常的AML（CN-AML）患者细胞实施全基因组DNA甲基化组和组蛋白修饰景观检测，并与正常CD34⁺ HSC相对比。最显著的差异为甲基化发生在远离CGI的区域，尤其处于编码转录因子的基因，以WT1甲基化程度差异最大。DNMT3A突变与CGI的低甲基化显著相关，且主要涉及HOX家族的基因。此外，CN-AML中绝大部分差异甲基化位点位于基因组的调节序列，其中高甲基化伴随增强子的静息，还有小部分增强子伴随H3K27乙酰化增高和DNA低甲基化而呈活化状态。这些发现提示CN-AML中组蛋白修饰与畸态的DNA甲基化相互作用，导致某些基因增强子功能紊乱而形成白血病的转录组表达景观[10]。

三、AML细胞中基因转录产物的剪切复合物组装和调控异常

AML/MDS或来自MPN的AML中常见的再现性突变基因包括SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2，它们均参与组装和调控基因转录本的剪切子（splicosome）。鉴于真核细胞中蛋白质编码基因的表达都需要经过选择性剪切（Alternative splicing, AS）的加工过程，而AML细胞中约1/3的表达基因都发生AS的错误或紊乱，所以剪切调控因子基因的突变很可能导致AS错误而对AML的产生发挥作用。AML中的多种表观遗传改变，如DNA CpG的甲基化和组蛋白的乙酰化或甲基化，都会干扰RNA-聚合酶Ⅱ主导的mRNA合成和延长，使转录后加工（processing）过程中跳过或选择性包含某一基因外显子，导致AS结果形成的各种蛋白质异构体的比例发生改变。例如AML细胞表达较高的WT1，通过AS可形成多种蛋白质异构体（主要分为17AA和KTS）。WT1以其锌指结构与DNA、RNA及其他蛋白质分子相结合，与剪切调控因子U2AF2、RPM4和WTAP相互作用，从而影响在造血和血管生成中发挥重要作用的VEGF基因转录产物的剪切[11]。除了SF3B1突变在MDS-RS中与较佳预后相关外，其余剪切子基因突变均与较差预后相关。

四、AML细胞的非编码RNA（microRNA和lncRNA）表达谱的改变

AML/MDS的microRNA（miRNA，miR）表达谱发生广泛的变化，各亚型都筛选出一批相关的miRNA，并通过对比软件筛选出各miRNA最可能的靶基因及其作用通路。许多特征性的miRNA表达与白血病临床特征的相关分析，显示miRNA的表达与预后相关。绝大多数miRNA位于细胞内，不过在各种体液内都发现了以外泌子（exosome）介导的循环miRNA,它们代表着新的一类肿瘤和恶性血液病中的生物标志，可能在恶性肿瘤早期的非侵入性诊断中得到应用。

与AML发病和预后相关的特征性异常表达miRNA有miR-29、-125、-142、-146和-155等,其中miR-29a、b、c在不同细胞中可呈癌基因或抑癌基因作用。miR-29b的靶基因有DNMT3A、DNMT3B和Sp1。抑制miR-29b能促进DNA甲基化，而miR-29a和miR-29b影响的基因涉及细胞增殖和凋亡。其低表达与AML预后差相关。miR-125家族（包括a、b1、b2）分别位于染色体19、21和11上，与HSC和MEP的自我更新能力有关，过表达miR-125可致类MPN表型，并进展为AML。AML原始细胞内miR-125显著过表达，通过靶向抑制Bak-1基因而促进增殖、抑制凋亡。而下调miR-146a能通过TRAF6介导激活NF-κB信号通路而促进AML的进展。位于21号染色体的miR-155能抑制细胞周期调控基因和DNA错配修复基因，增加HSPC的自发基因突变率。与野生型FLT3 AML相比，在FLT3-ITD AML中miR-155高表达。miR-155表达上调的AML缓解率较低，无病生存和总生存（OS）时间较短。对238例中等风险核型的AML患者的分析显示，miR-135a和miR-409-3p低表达与复发高风险相关，而高表达miR-142者OS时间较长。另一个与AML预后相关的是miR-34a，它可由P53依赖或非依赖性方式被调控。在野生型P53的复杂核型AML中miR-34a表达上调与不良OS相关，而在P53双等位基因发生改变的复杂核型AML，miR-34a表达上调与较佳OS和对化疗敏感相关。其他多项研究报道还有miR-26a、-29b、-146a、-196b和-3151等与AML不良预后相关，某些与对化疗药物的反应和疗效相关[12]。Bhise等[13]应用8种AML细胞株筛选出与阿糖胞苷敏感相关的20种miRNA,又以生物信息学分析确认了23对miRNA-mRNA能预测患者的OS,其中HOXA9、HOXB7和HOXA10是miRNA的靶基因，预示OS较短。特别值得重视的是miR-126，它是HSC静止状态的调节者，在HSC和LSC内高表达，靶向PI3K/AKT/MTOR信号通路，增强LSC的自我更新能力，维持LSC静止而对化疗耐药。miR-126高表达的AML患者OS时间较短，复发率较高[14]。

五、表观遗传调控异常和表观基因组景观的改变在AML中的临床应用

1．对疾病预后风险度的分层和对疾病进展或复发的预测：AML上述某些表观遗传调控基因突变所致的表观基因组景观的改变具有明确的临床意义，特别是对AML的预后风险度分层和疾病进展或复发具有预测价值。这些结论主要是通过对多中心大系列AML患者有关基因再现性突变检测结果的统计学分析而得到的。例如20%~25%AML患者中的DNMT3A突变经常与NPM1突变和FLT3-ITD共同出现而导致患者的预后的高风险。15%~20%AML患者中出现TET2杂合性突变，对于CN-AML患者提示预后较差。10%~15%AML患者可检出WT1突变，其截短型或无义突变导致WT1表达缺失。WT1突变与TET2突变和IDH1/2突变呈负相关，而常与FLT3-ITD和CEBPα突变共出现。在CN-AML中，WT1突变与化疗耐药及5年无事件生存、无复发生存和OS时间缩短相关。又如MDS/MPN/AML中的ASXL1杂合性突变多与RUNX1突变并存，但与NPM1、DNMT3A突变和FLT3-ITD/TKD呈负相关。AML中ASXL1突变提示患者OS时间缩短并对化疗应答率显著降低。而属于Trx族的MLL（KMT2A）重排（如MLL-AF9）或MLL-PTD分别在5%~10%和5%~7%的AML患者中出现，与不良预后相关[15]。但是，还有许多表观遗传调控相关基因的突变以及表观基因组景观改变的临床意义目前尚不明确，有待进一步深刻理解这些基因的功能和作用途径，特别是某些表观遗传调控分子基因的野生型和突变型之间的功能差异和相互作用以及它们分别对AML恶性表型的影响。

2．以表观遗传调控分子为靶点的AML靶向治疗药物的研发和初步疗效：随着患者大数据平台的建立和开放，多中心大系列患者临床数据的统计分析，表观遗传调控药物的开发和临床试验出现暴发式的增长，许多药物提供了理想和可预期的疗效。这些药物多为合成的小分子靶向药物。它们针对各种表观遗传调控分子在染色质构型和基因表达调控中的角色和作用（如writer、reader或eraser），在作用通路不同环节实施靶向干预和靶向调控[16]。目前正在开发和进入临床试验的主要的靶向药物如下。

（1）针对DNMT3A、IDH1/2和TET2基因突变所致的DNA甲基化态势异常改变的低甲基化剂（hypomethylating agents, HMA）：包括Azacitidine（AZA）、地西他滨（DAC）和新一代的HMA Guadecitabine（SGI-110）等。AZA和DAC最早开发并进入临床应用多年，先与低剂量阿糖胞苷联合应用于不适合标准剂量化疗的老年MDS/AML患者，近年来扩大应用范围，包括对患者行造血干细胞移植（HSCT）前后的应用，均显示了较理想的疗效。SGI-110是DAC和脱氧鸟嘌呤的双核苷酸，对胞嘧啶脱氨酶的作用耐受而增加分子的稳定性。在一项多中心Ⅱ期临床试验中对51例老年AML患者予以60 mg/m²和90 mg/m²两种剂量治疗5~10 d，每4周1个疗程，完全应答率无显著差异，总CR率57%，中位OS时间为10.5个月。在103例难治复发AML（RR-AML）患者的Ⅱ期临床试验中，SGI-110 CR率达23%，中位OS时间6.6个月，1年和2年OS率分别为28%和19%。另一种新HMA CC-486是5-AZA口服剂,多用于MDS和少量AML患者，目前用于AML患者HSCT后维持治疗的Ⅰ/Ⅱ期临床试验。

（2）Enesidenib（AG-221）：作为第一种靶向突变IDH的特异性抑制剂，可共价抑制具有R140Q和R172K两种突变的IDH2。对159例RR-AML患者予以Enesidenib，CR率为19%，总反应率（ORR）37%，维持CR的中位时间为6.9个月。值得注意的是Enesidenib可诱导原始细胞分化而使12%的患者出现分化综合征，可及时予以全身糖皮质激素化解，其他不良反应均可耐受。其他正开发的IDH抑制剂还有Ivosidenib（AG-120）、IDH305、FT-2102和BAY-1436032。前三者均为靶向突变IDH1的口服抑制剂。AG-120单药对RR-AML患者的ORR为36%，CR率为18%。IDH305用于RR-AML和MDS，24例AML患者应用IDH305后ORR为33%，CR率为9.5%[17]–[18]。

（3）组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACi）：人类HDAC至少有18种，按分子结构同源性、功能、细胞内分布位置和作用底物，可分成四大类。以不同的HDAC为靶点，目前已开发出多种HDACi，如Varinostat、Entinostat、Belinostat、Pracinostat、Mocetinostat和Panobinostat。但其单药疗效目前都很低。为此，HDACi在临床试验中多与其他药物，如细胞毒性化疗药物或HMA联合应用。在一项临床Ⅱ期研究中Panobinostat与5-AZA（75 mg/m²）序贯联合应用于29例初诊AML和高危MDS，CR率和PR率分别为10%和21%，中位OS时间8个月。在另一项对38例初诊老年AML的Ⅱ期临床研究中，Panobinostat与化疗方案IA（去氧柔红霉素+阿糖胞苷）联合，并在化疗后用于维持治疗，CR率达64%，OS时间为64个月。

（4）BET抑制剂（BETi）：在白血病和多种实体瘤细胞中抑制BRD4表达都能抑制肿瘤细胞的增殖。故BETi可作为抗肿瘤靶向药物。BETi对不同肿瘤显示选择性抗癌效应。最早的BETi JQ1在体内外均显示抗白血病效应，与FLT3-TKI联合用于FLT3突变阳性的AML中促使CD34⁺原始细胞凋亡。它与HDACi Panobinostat联合也增加AML细胞凋亡。在AML细胞株和MLL- AF9⁺的白血病小鼠，JQ1能下调MYC表达，阻滞细胞周期而抑制白血病细胞增殖和诱导细胞分化。此外，JQ2（TEN-010）、CPI-0610和GSK525762作为BETi也进入对初诊AML/MDS和RR-AML的Ⅰ期临床试验。OTX015是口服的BRD2/3/4抑制剂，可阻止三种BRD结合到驱动某些癌基因的超级增强子上。目前BETi对大系列白血病患者疗效的数据尚未公布[17],[19]。

（5）调控组蛋白甲基化和去甲基化酶及相关共作用复合物组成分子的靶向药物：主要有EZH2抑制剂和DOT1L抑制剂。在实体瘤、淋巴瘤或白血病等细胞中，EZH2可展示癌基因和抑癌基因的双向功能，其失功能或得功能突变对细胞的恶性表型有不同影响。靶向EZH2的抑制剂可降低H3K27m3水平，重激活静息的抑癌基因，从而抑制肿瘤细胞增殖。GSK126、EPZ-6438（Tazematostat）、CPI1205和DS3201b四种EZH2抑制剂都进入了单药对滤泡型淋巴瘤、骨髓瘤和RR-DLBCL等疾病的Ⅰ/Ⅱ期临床试验。最近EZH2抑制剂DZNep显示能通过重激活TXNIP积累更多ROS，而诱导MLLr-AML细胞凋亡，并减少白血病起始细胞（LIC）的出现频率。目前EZH2抑制剂的临床试验资料尚未整理发表。

以DOT1L为靶点开发的抑制剂，用于MLL r-AML的治疗。其中EPZ-5676（Pinometostat）在白血病动物模型中显示活跃的抗白血病作用。对49例RR-AML患者的Ⅰ期临床试验获得12.2% ORR，其中6例显效（2例CR，1例PR），9例有白血病原始细胞被诱导分化。18例儿童RR-AML中虽未获ORR，但7例的骨髓或外周血中原始细胞比例下降，骨髓细胞的总体H3K79m2水平下降，HOXA9和MEIS1两基因的甲基化水平下降。EPZ- 5676与化疗可能有协同作用，它与抑制性复合物SUV39H1中的SIRT的激活剂联合应用对MLL r-AML有更强的抗白血病活性[20]–[21]。

（6）LSD1抑制剂：为抑制LSD1的组蛋白去甲基化活性及其与其他共抑制复合物的联系，恢复H3K4m3，从而重新激活细胞分化和细胞周期调控基因（如CEBPα、P21和P27）的转录，LSD1的靶向抑制剂TCP与全反式维甲酸（ATRA）联合应用于对RR-AML/MDS的临床Ⅰ/Ⅱ期试验。TCP来源的LSD1抑制剂GSK2879552和ORY1001也进入了对RR-AML的临床试验。还有一种新的LSD1抑制剂IMG-98，能不可逆地与LSD1的基本共作用因子FAD结合而使LSD1失活，IMG-98能抑制AML原始细胞增殖，还与ATRA联合应用诱导其分化。

其他KDM，如靶向H3K36m2的去甲基酶KDM2B、靶向H3K9的去甲基化酶KDM5A（JARID1）和KDM7B（PHF8），以及靶向H3K27的去甲基化酶JMJD3和KDM6A（UTX）等均以野生型或突变体，参与组成复合物调控组蛋白的甲基化而成为AML发病机制中的重要环节，因此也将成为药物开发的靶点[20]–[21]。

（7）PRMT抑制剂：PRMT是针对蛋白质分子中精氨酸的甲基转移酶，其中PRMT5可催化组蛋白H3R8和H4R3，以及非组蛋白EGFR、E2F和P53的甲基化。在AML、淋巴瘤和某些实体瘤中均有过表达。抑制或去除PRMT5可抑制肿瘤的生长，靶向PRMT5的抑制剂GSK3326595正在进入对淋巴瘤和其他实体瘤的临床试验。

六、总结与展望

当前对AML的表观遗传机制研究，以及表观遗传调控药物的研发和临床应用方兴未艾，成为前沿的热点。但迄今开发和应用于临床的表观遗传调控药物和治疗方案，一方面展示了令人鼓舞的前景，同时也面临着巨大的挑战。最大的挑战是表观遗传机制的内在高度复杂性。例如每一种表观遗传调控基因的突变都使全局和局部DNA、染色质的构型和组蛋白发生改变，而每一种表观遗传改变都会影响多种细胞内的作用通路而产生表型改变。由于表观遗传修饰酶的冗余和相互作用，应用表观遗传抑制剂的后果难以预见，需要更深入的系统生物学研究。其次，表观遗传修饰酶突变的影响呈组织特异性，不同组织、不同分化阶段的细胞会出现不同的表现，有时甚至作用相反。这些现象提示表观遗传修饰酶抑制剂的结构设计需要针对不同肿瘤的生物学特点。第三，表观遗传抑制剂的作用呈高度选择性，针对某结合位点的抑制剂可能具有广谱的发散作用。最后，这些表观遗传抑制剂用于临床需要认定其生物标志以及据此做出患者的危机分层，但特定染色质组蛋白修饰标志的水平和分布态势或特定表观遗传修饰酶的突变是否能成为正确的诊断和判定疗效的标志尚未肯定。

如何将这些不同作用机制的治疗方案和新药整合起来，特别是靶向不同靶标、不同信号通路的靶向药物联合应用，规划出最合理、精准、最具疗效的治疗方案和策略，以使患者最大获益，这是当前临床面临的主要挑战。以表观遗传药物治疗AML为例，大致可以设计规划出如下联合用药的方案：基于表观遗传调控剂HMA、HDACi、BETi与化疗、CDK抑制剂、TK抑制剂及免疫调节治疗联合应用。这些治疗方案大部分还处于临床试验阶段，如何判定临床疗效，如何将表观遗传靶向抑制剂合理地整合到患者的总体治疗方案中，取得比较精准的疗效，还有很长的路要走。