Allgemeinärztliche Sonografie — Teil 2: Schilddrüse, Thorax, Gefäße, Lymphknoten

Abstract

Nicht nur das Abdomen, sondern auch Schilddrüse, Thorax, Gefäße und Lymph- knoten können in der Hausarztpraxis sonografiert werden. Durch eine strukturierte und fundierte Diagnostik werden Doppeluntersuchungen vermieden sowie Befunde an einer Stelle erfasst und dokumentiert. In einigen Fällen sollte der Patient jedoch an einen Teilgebietsarzt überwiesen werden.

Schilddrüse

Die meisten Erkrankungen der Schilddrüse können gut und ausschließlich in der hausärztlichen Praxis betreut werden. Eine Überweisung zum Teilgebietsarzt (z. B. Endokrinologen) ist nur selten notwendig und führt gelegentlich sogar zu nicht indizierten Laboruntersuchungen.

Indikationen zur Untersuchung der Schilddrüse sind Globusgefühl, eine sicht- oder tastbare Vergrößerung der Schilddrüse oder der Halslymphknoten, Schmerzen sowie klinische oder laborchemische Zeichen einer Dysthyreose oder einer Thyreoiditis.

Eine homogene Vergrößerung der Schilddrüse ist kein großes diagnostisches oder therapeutisches Problem. In der Regel sind Vergrößerungen der Schilddrüse aber mit einer inhomogenen Struktur und regressiven Veränderungen (Knoten, Zysten und Verkalkungen) verbunden (Abb. 1).

Tumoren

Insbesondere in jodarmen Gegenden sind knotige Veränderungen überaus häufig. Die meisten Knoten sind gutartig. Autopsiestudien zeigen, dass viele Malignome zu Lebzeiten nie entdeckt werden.

Die Erkennung von Malignomen hat sich seit Einführung des Ultraschalls um 1.500% erhöht. Die Mortalität an Schilddrüsenmalignomen hat dadurch aber nicht abgenommen. Es hat außerdem zu einer Zunahme postoperativer Komplikationen wie Rekurrensparese und Hypoparathyreoidismus geführt, was für Überdiagnostik und Übertherapie spricht [1].

Die Abgrenzung klinisch nicht relevanter, benigner Knoten von klinisch relevanten Malignomen wird dadurch zu einer Herausforderung. Speziell für den Hausarzt entsteht damit eine Gate-Keeper-Funktion zur Verhinderung von Überdiagnostik und Übertherapie im Sinn der quartären Prävention. Allerdings ist eine sichere Unterscheidung der Dignität von Knoten allein aufgrund des sonografischen Bildes nicht abschließend möglich.

Als eher benigne gelten reine Zysten, die rund, spongiform, echogen bzw. isoechogen oder glatt begrenzt sind. Als mögliche Malignitätszeichen gelten: Mikrokalk, Kalkspangen, Echoarmut, unregelmäßige Begrenzung (spikuliert, Krebsfüßchen, hinausdrängend, extrathyreoidal)sowie eine „tiefer als breite“ Form. Maligne Knoten und metastatische Lymphknoten sind in der Regel palpatorisch sehr hart (Abb. 2).

In neueren Studien haben sich feinere Kriterien zur Erkennung von relevanten Malignomen und ein standardisiertes Vorgehen als vorteilhaft erwiesen. Beispiele sind die ATA- und die TIRAD-Klassifikation. Dabei werden sonografische Veränderungen in einem Punktescore addiert und in Abstufungen von „wahrscheinlich gutartig“ über „sehr gering suspekt“, „gering suspekt“, „intermediär suspekt“ bis „hochgradig malignomverdächtig“ eingeteilt.

Eine diagnostische Punktion wird nur für höhergradig suspekte Knoten in gut erreichbarer Lage ab einer Größe von > 1 cm empfohlen. Gering und sehr gering suspekte Knoten sollten nicht punktiert, sondern sonografisch kontrolliert werden, sehr gering suspekte Knoten allenfalls ab einer Größe von 2 cm, gering und intermediär suspekte ab > 1,5 cm.

Kleine, nicht palpable Knoten können mit der Elastografiefunktion untersucht werden. Wissenschaftliche Ergebnisse zeigen, dass damit die Malignität eines Tumors sehr zuverlässig ausgeschlossen werden kann [1].

Dysthyreosen

Die Sonografie kann die hormonelle Aktivität der Schilddrüse nicht beurteilen, hierzu muss der TSH-Wert herangezogen werden. Allerdings kann der Ultraschall wichtige Informationen zu möglichen Ursachen einer Dysthyreose liefern.

Hyperthyreose -- Beim M.Basedow ist die Schilddrüse im B-Bild vergrößert und echoarm. In der Farbdarstellung (FKDS) bietet sie wegen der extrem vermehrten Organdurchblutung das Bild des „Inferno“, das als pathognomonisch gilt und eine sonographische Blickdiagnose ermöglicht (Abb. 3).

Eine knotige Veränderung lässt ein autonomes Adenom vermuten, insbesondere, wenn sie von einem echoarmen Rand umgeben ist, der sich in der FKDS als Farbring zeigt (Abb. 4).

Die Erkennung von Malignomen hat sich seit Einführung des Ultraschalls um 1.500% erhöht.

Eine wechselnde Hormonaktivität kommt bei der Thyreoiditis vor. Je nach Aktivität und Stadium stellt sich die Schilddrüse vergrößert, echoarm und mit gering vermehrter Durchblutung dar, weniger als beim M. Basedow. Wegweisend für die Diagnose sind Klinik und laborchemische Veränderungen.

Das Sonogramm des Thorax erlaubt eine Blickdiagnose bei einer Covid-19- Infektion (Abb. 10).

Hypothyreose -- Die Ursachen der Hypothyreose sind vielfältig. Man findet normal große, verkleinerte und vergrößerte Schilddrüsen mit unterschiedlicher Echogenität. Die FKDS bietet keine charakteristischen Befunde.

Thorax

Der Thoraxraum gilt wegen seiner knöchernen Begrenzung und der lufthaltigen Lungen als sonografisch schlecht einsehbar. Die Sichtverhältnisse sind jedoch oft überraschend gut, insbesondere, wenn pathologische Befunde vorliegen. Für bestimmte Indikationen ist die Sonografie der konventionellen Röntgenaufnahme und der Computertomografie (CT) gleichwertig oder sogar überlegen.

Im Rahmen der Covid-19-Pandemie wird die Thoraxsonografie als wertvolle Methode in der Erstliniendiagnostik beschrieben, die wegen der frühzeitig sichtbaren Lungenveränderungen eine rasche Blickdiagnose und wertvolle prognostisch Hinweise ermöglicht [2, 3]. Dies ist v.a. auch für Hausarztpraxen von großer Bedeutung, die in der ersten Reihe der diagnostischen Kette stehen, zumal 6 von 7 Covid-Patienten ambulant betreut werden müssen [4].

Normalbefund

In der Thoraxwand lassen sich Unterhautfettgewebe, Muskulatur, Gefäße und die knöchernen Strukturen beurteilen. Pleura visceralis und Lungenoberfläche bilden eine reflexreiche Linie, die sich mit der Atmung bewegt. Charakteristisch für die normale Lunge sind einzelne, ebenfalls atembewegliche vertikale echoreiche B-Linien. Mehr als drei solche B-Linien pro Interkostalfenster gelten als pathologisch. Waagrechte echoreiche Wiederholungsechos werden A-Linien genannt und entsprechen Wiederholungsartefakten der Lungengrenze (Abb. 5).

Pathologische Befunde

In der Thoraxwand lassen sich Raumforderungen, Gefäßveränderungen und Knochenfrakturen erkennen. Pathologische Befunde der Lungen sind durch Luft verdeckt und werden nur sichtbar, wenn sie die Lungenoberfläche erreichen.

Pleuraergüsse -- Sie dienen als Schallfenster und können auch versteckte Befunde sichtbar machen. Sonografisch sind schon kleinste Pleuraergüsse von wenigen ml sehr gut sichtbar, die auf Standardröntgenaufnahmen noch nicht zu erkennen sind. Das Volumen (ml) lässt sich mit einer einfachen Formel abschätzen (z. B. craniocaudale Ergusshöhe lateral am sitzenden Patienten in cm × 90).

Auch Rückschlüsse auf die Ätiologie neu entdeckter Ergüsse sind möglich. So finden sich bei der dekompensierten Rechtsherzinsuffizienz rechtsseitige oder rechtsbetonte Pleuraergüsse. Es handelt sich um Transsudate, die immer echofrei sind. Die Lebervenen und die Vena cava sind erweitert mit fehlender oder verminderter atemabhängiger Lumenschwankung (Abb. 6).

Exsudate bei Entzündungen oder Malignomen sind echofrei oder echoreich. Ein linksseitiger oder echogener Pleuraerguss weist somit eher auf eine entzündliche oder maligne Ursache hin. Auch die entsprechende Ursache lässt sich unter Umständen gleichzeitig damit feststellen. Pleurale Raumforderungen und randständige Tumore sind auch ohne Pleuraerguss gut sichtbar (Abb. 7).

Lungenembolien -- Kleine Lungenembolien (LE) auf Segmentarterienniveau werden sonografisch schon wenige Minuten nach dem Ereignis als charakteristische 1–2 cm große, dreiecksförmige, echoarme Zonen mit einem zentralen, echoreichen Luftreflex sichtbar. Es handelt sich nicht um eine Infarzierung, sondern um eine hämorrhagische Anschoppung, die sich wieder vollständig zurückbilden kann (Abb. 8). Findet sich ein kleiner Pleurawinkelerguss („Signalerguss“), sollte gezielt nach einer LE gesucht werden. Bestehen lokale, atemabhängige Thoraxschmerzen, lassen sich LE besonders leicht auffin-den. Sie liegen überwiegend dorsobasal [5, 6].

Stabile Lungenembolien können klinisch symptomarm und unspezifisch verlaufen, weshalb Betroffene auch durchaus erst beim Hausarzt vorstellig werden. Führendes sonografisches Kriterium ist die Darstellung von mindestens zwei dreieckigen oder runden Läsionen subpleural im Lungenparenchym gelegen [5, 6]. Der Lungenultraschall allein kann jedoch eine LE nicht ausschließen.

Pneumonie -- Bei einer Pneumonie verdrängen entzündliche Infiltrationen Luft aus den Alveolen, wodurch die Lunge schalltransparent wird (Abb. 9). Sie erhält dadurch eine leberähnliche Echotextur (Hepatisation), in der die Bronchien je nach Schallkopflage als baumartig verzweigte, echoreiche Streifen oder linsenförmige, echoreiche Binnenechos sichtbar werden („positives Aerobronchogramm“). In der FKDS werden Lungengefäße farbig sichtbar.

Die Pneumonie kann die gesamte Lunge betreffen, einzelne Lappen (Lobärpneumonie) oder Teile der Lunge. Eine Bronchopneumonie wird sonografisch sichtbar, wenn die Entzündung die Lungenoberfläche erreicht. Die Covid-19-Pneumonie bietet sonografisch sehr frühzeitig wertvolle, diagnostisch wegweisende Befunde (Abb. 10). 90% der Veränderungen erreichen die Lungenoberfläche und werden sonografisch sichtbar. Die Veränderungen sind mehrdeutig, werden jedoch im Zusammenhang mit Anamnese und Klinik (Fieber, Husten, Atemnot) hochspezifisch und wurden als hochwertiger prognostischer Faktor beschrieben, aussagekräftiger als Alter oder Vorerkrankungen der betroffenen Patienten [2].

Im Initialstadium lässt sich eine unregelmäßige, unterbrochene und verdickte Pleuralinie darstellen mit vermehrten B-Linien (siehe oben, mehr als drei pro Interkostalfenster) und teilweise mit subpleuralen, echoarmen Arealen. Im weiteren Verlauf kommt es zu Konsolidierungen, echoarmen, subpleuralen Bereichen (> 5 mm) mit leber- oder gewebeähnlicher Echotextur und zu einer Zunahme und Verbreiterung der B-Linien. Die A-Linien fehlen in diesem Bereich, im bewegten Bild kann das Lungengleiten vermindert sein. In größeren Konsolidierungen können luftgefüllte, echoreiche Bronchien (positives Aerobronchogramm) sichtbar werden. Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) hat Empfehlungen zu Untersuchungstechnik, Verlauf und Hygienestandards veröffentlicht [7].

Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) hat Empfehlungen zur Untersuchungstechnik und zum Verlauf des Lungenultraschalls veröffentlicht: 20200406_Poster_Lungenultraschall-Protokoll_DEGUM_SGUM_OEGM_V3.pdf

Gefäße

Die Beurteilung der großen Bauchgefäße gehört zur Routineuntersuchung des Bauchraums. Sie dienen als wichtige Leitstrukturen zum Aufsuchen der Organe und der Lymphknotenstationen.

• - Arteriosklerotische Veränderungen der Aorta nehmen mit dem Alter des Patienten zu (Abb. 11).

• - Eine umschriebene Erweiterung des Aortendurchmessers auf > 3 cm bezeichnet man als Aortenaneurysma. Aortenaneurysmen sind meist arteriosklerotisch bedingt (Abb. 12).

• - Die Aortenektasie ist eine Lumenaufweitung < 3 cm. Beim Aneurysma verum kommt es zu einer Aussackung aller drei Wandschichten. Das A. spurium ist ein posttraumatisch entstandenes Hämatom, das ein Aneurysma vortäuschen kann.

• - Die Aortendissektion entspricht einer Intimaablösung, die Lumenweite kann normal oder erweitert sein (Abb. 13).

• - Eine Erweiterung der Vena Cava auf > 2,5 cm ist ein Indiz für einen erhöhten zentralen Venendruck. Wichtiger jedoch ist die fehlende inspiratorische Lumenabnahme.

• - Thrombosen der Vena cava inferior sind meist Appositionsthromben aus zuführenden Gefäßen. Flottierende Thromben weisen auf die Gefahr von Lungenembolien hin. Thrombosen stellen sich als echogenes Material im Lumen dar. Die Vene ist stark erweitert und nicht mehr komprimierbar (Abb. 14).

Die aktuellen Empfehlungen zu Screening und Überwachung von arteriosklerotischen Aneurysmen sind in Tab. 1 und Tab. 2 zusammengefasst.

Ein Screening der Bevolkerung für ein AAA mit Ultraschall — Soll allen Mannern < 65 Jahre empfohlen werden. — Soll Frauen < 65 Jahre mit einer jetzigen oder vergangenen Raucheranamnese empfohlen werden. — Sollte Nichtraucherinnen mit fehlender Familienanamnese nicht empfohlen werden. — Sollte bei Geschwistern 1. Grades eines Patienten mit AAA erwogen werden.

Mod. n. 004-014l__S3_Bauchaortenaneurysma_2018-08

Uberwachungsintervalle kleiner, asymptomatischer AAA bei Männern — Alle 2 Jahre für AAA mit einem Durchmesser von 3,0–3,9 cm — 1-mal jahrlich für AAA mit einem Durchmesser 4,0–4,9 cm — Alle 6 Monate für AAA mit einem Durchmesser 5,0–5,4 cm

Uberwachungsintervalle kleiner, asymptomatischer AAA bei Frauen — Alle 2 bis 3 Jahre für AAA mit einem Durchmesser von 3,0–3,9 cm — Alle 6 Monate für AAA mit einem Durchmesser von 4,0–4,5 cm* — Alle 3 Monate für AAA mit einem Durchmesser von < 4,5–4,9 cm*

* Bei Großenkonstanz kann das Intervall verlangert werden Mod. n. 004-014l__S3_Bauchaortenaneurysma_2018-08

Lymphknoten

Die Beurteilung von vergrößerten Lymphknoten wird mit hochfrequenten Schallköpfen (z.B. linearer Schilddrüsenschallkopf) durchgeführt.

Normale abdominelle Lymphknoten sind bis zu 2 cm (inguinal bis 4 cm) groß, längsoval (Längen-BreitenQuotient > 2) mit echoarmem Parenchym und zentralem echoreichem Hilus (Abb. 15). Im FKDS zeigt sich eine baumartige Vaskularisierung.

Entzündliche Lymphknoten sind vergrößert, das Parenchym ist verbreitert, die Vaskularisierung ist akzentuiert. Zeichen der Malignität sind eine verrundete Kontur (Längen-Breiten-Quotient < 2), eine zerstörte Feinarchitektur und eine chaotische Vaskularisierung.

Die relevanten Abrechnungsziffern zu den genannten Ultraschalluntersuchungen sind im Infokasten 1 aufgelistet.

Info-Kasten 1.

Übersicht der Abrechnungsziffern und möglichen Genehmigungen

Allgemeine Sonografie (in der Regel mit Facharztanerkennung bei der jeweiligen KV zu beantragen und ohne Prüfung/Kolloqium zu genehmigen)

33012 Sonografie der Schilddrüse (Genehmigung mit Facharztkompetenz ab WBO 2004)

33060 Sonografische Untersuchung extrakranieller hirnversorgender Gefäße mittels CW-Doppler (Genehmigung mit Facharztkompetenz ab WBO 2004)

33061 Sonografische Untersuchung der extremitätenver- und/oder entsorgenden Gefäße mittels CW-Doppler-Verfahren (Genehmigung mit Facharztkompetenz ab WBO 2004)

Spezielle Sonografie (in der Regel bei der jeweiligen KV zu beantragen und nur mit Prüfung/Kolloqium zu genehmigen, grundsätzlich für Hausärzte aber abrechenbar)

33040 Sonografische Untersuchung der Thoraxorgane mittels B-Mode-Verfahren

Fazit für die Praxis.

1. Mit einem guten Ultraschallgerät und einer fundierten Ausbildung (z. B. durch DEGUM-Kurse) können Untersuchungen mit hoher Qualität erbracht werden.

2. Auch spezielle Ultraschalluntersuchungen sind heute in der (Hausarzt-) Praxis möglich.

3. Zu den Standard-Anwendungsbereichen gehören auch die Schilddrüse, viele Gefäßregionen und die Lymphknoten.

4. In vielen Fällen kann eine weitere Bildgebung vermieden werden.

CME-Fragebogen.

Allgemeinärztliche Sonografie — Teil 2

Das Schilddrüsen-„Inferno“

ist ein charakteristisches Farbdopplerbild bei Morbus Basedow.

bezeichnet Schilddrüsenknoten, die sofort einer chirurgischen Therapie zugeführt werden müssen.

bezeichnet Knoten, die wahrscheinlich maligne sind.

findet man bei allen hyperthyreoten Zuständen.

ist ein typisches Zeichen für die Hashimoto-Thyreoiditis.

Ein autonomes Adenom

weist in der farbkodierten Dopplersonografie (FKDS) eine typische zentrale Vaskularisierung auf.

ist sonografisch nicht zu erkennen.

weist in der farbkodierten Dopplersonografie (FKDS) einen typischen Farbring auf.

ist sonografisch nicht von einem Morbus Basedow zu unterscheiden.

wird über viele Jahre meistens maligne.

Welche Aussage zum Schilddrüsenmalignom ist richtig?

Ein farbiger Halo in der FKDS ist ein mögliches Malignitätszeichen.

Jeder Knoten muss so lange als Mali-gnom angesehen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Jeder sichtbare Knoten muss punktiert werden.

Jeder echoarme Knoten muss punktiert werden.

Mikrokalk und Kalkspangen sind Hinweise auf Malignität.

Welche Aussage zur Covid-19-Pneumonie trifft zu?

Wegen des Luftgehalts der Lungen sind pneumonische Veränderungen sonografisch nicht sichtbar.

Veränderungen bei Covid-19-Pneumonie sind sonografisch sehr frühzeitig sichtbar und zusammen mit Anamnese und Klinik hochspezifisch.

CT und konventionelles Lungenröntgen sind der Goldstandard in der Diagnostik.

Die Veränderungen der Lungen werden sonografisch erst spät im Verlauf erkennbar.

Die Covid-19-Pneumonie ist sonografisch nicht darstellbar.

Nach welcher Veränderung suchen Sie bei Verdacht auf Lungenembolie?

Hepatisation eines Lungenlappens.

Ausgedehnter Pleuraerguss auf der betroffenen Seite.

Positives Aerobronchogramm.

Dreieckige echoarme Zone(n) an der Lungenoberfläche mit zentralem echoreichem Bronchusreflex.

Es handelt sich immer um einen schweren lebensbedrohlichen Notfall. Man sollte keine Zeit mit Ultraschalldiagnostik verlieren.

Welche Aussage ist zur Ultraschalldiagnostik von Lymphknoten ist richtig?

Maligne Lymphknoten sind palpatorisch hart mit zerstörter Feinarchitektur, eher rund, mit chaotischen Binnengefäßen im Farbdoppler.

Maligne Lymphknoten sind grundsätzlich nicht von normalen Lymphknoten zu unterscheiden.

Entzündliche Lymphknoten weisen chaotische Binnengefäße im Farbdoppler auf.

Baumartig verzweigte Binnengefäße sind ein Hinweis auf Malignität.

Jeder suspekte Lymphknoten muss punktiert werden.

Normale Lymphknoten

sind immer kleiner als 1 cm.

sind gelegentlich hart, rund mit zerstörter Feinarchitektur.

weisen chaotische Binnengefäße in der farbkodierten Dopplersonografie (FKDS) auf.

sind immer rund und homogen.

sind prall elastisch, länger als breit, nierenförmig mit echoarmem Parenchym und zentralem Echokomplex.

Welche Aussage zur Venenthrombose trifft zu?

Thrombosen zeigen in der farbkodierten Dopplersonografie (FKDS) ein deutliches Aliasing.

Das Gefäß ist erweitert und nicht komprimierbar.

Eine Thrombose ist im B-Bild immer gut zu erkennen.

Flottierende Thromben sind ein Zeichen der Genesung.

Der Gefäßdurchmesser ist im thrombosierten Bereich vermindert.

Was sind die Zeichen für ein Aneurysma verum?

Im Aortenlumen ist ein echoreiches Band zu erkennen.

Eine Erweiterung des Aortendurchmessers auf < 2,5 cm.

Eine umschriebene Aussackung aller 3 Wandschichten auf < 3 cm.

Die fehlende inspiratorische Lumenabnahme.

Arteriosklerotische Veränderungen sind selten.

Was erkennen Sie auf diesem Bild?

Eine schalltransparente Lunge als Zeichen einer Pneumonie (Hepatisation).

Viele A-Linien als Zeichen für eine intakte Lunge.

Eine reflexreiche, durchgängige, normale Pleuralinie.

Eine fragmentierte Pleuralinie mit echoarmen Konsolidierungen und B-Linien.

Viele kleine Pleuraergüsse.