芦可替尼治疗慢性粒-单核细胞白血病一例

患者，男，58岁，2014年起发现外周血白细胞偏高，WBC 15×10⁹/L。2014年12月行骨髓穿刺涂片示“慢性粒-单核细胞白血病？”，外周血单核细胞2.1×10⁹/L（9.0%），幼粒细胞易见；染色体核型46,XY[20]；骨髓流式细胞术示“CD34⁺细胞占0.7%，疑为原始细胞，表达CD10、CD13、CD15、CD16、CD33、CD64”。未予治疗。2017年3月血常规：WBC 48.63×10⁹/L，HGB 55 g/L，PLT 140×10⁹/L；脾脏肿大（229 mm×77 mm）；骨髓穿刺涂片：骨髓增生明显活跃，粒红比升高，粒巨二系增生活跃，伴成熟障碍，红系尚增生，粒红二系可见发育异常；外周血涂片示“幼粒细胞易见，可见幼红细胞，单核细胞1.9×10⁹/L（7.0%）”；骨髓活检病理示“造血细胞粒系、巨核系增生活跃，以粒系为明显（晚幼粒较多），网状++”。急性髓系白血病/骨髓增生异常综合征（AML/MDS）相关基因突变筛查：KRAS c.G179A（p.G60D）1.76%，ASXL1 c.2128delG（p.G710fs）47.11%，SRSF2 c.C284T（p.P95L）69.35%，NRAS4 c.G34T（p.G12C）1.78%，CBL c.G1259A（p.R420Q）45.01%，SETBP1 c.G2602A（p.D868N）46.69%。诊断为“慢性粒-单核细胞白血病”。口服羟基脲降白细胞后给予地西他滨20 mg·m⁻²·d⁻¹×5 d，3个疗程后复查血常规“WBC 2.23×10⁹/L，HGB 41 g/L，PLT 117×10⁹/L”。2017年9月骨髓涂片示“骨髓增生活跃，原始细胞0.035，粒红比升高，粒系增生活跃，核稍左移，AKP积分升高，红系增生减低，巨系增生，血小板散在或成簇可见”；外周血单核细胞23%；骨髓活检病理示“小淋巴样细胞高度增生，弥漫浸润，符合骨髓增生性疾病，网状+++”。因地西他滨治疗后贫血无改善且伴有骨髓纤维化，2017年10月起口服芦可替尼30 mg/d（患者及家属知情同意）。2018年4月复查，血常规示“WBC 23.36×10⁹/L，HGB 128 g/L，PLT 244×10⁹/L”；骨髓涂片示“骨髓增生活跃，粒巨二系增生活跃，红系增生低下，粒巨二系可见轻度发育异常，血小板散在或成簇可见，原始细胞0.015”。外周血涂片原始细胞1.0%，单核细胞26.0%。AML/MDS相关基因突变复查示“SRSF2 c.C284T（p.P95L）37.84%，ASXL1 c.2128delG（p.G710fs）46.68%，SETBP1 c.G2602A（p.D868N）48.83%”。随访至今患者仍口服芦可替尼治疗中，疾病稳定，未出现血液学和非血液学不良反应。