我如何诊断噬血细胞综合征

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH），又称噬血细胞综合征，是一种由遗传性或获得性免疫功能异常导致的以病理性炎症反应为主要特征的临床综合征。主要由淋巴细胞、单核细胞和吞噬细胞系统异常激活、增殖，分泌大量炎性细胞因子，引起的一系列炎症反应。临床以持续性发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征。由于其临床表现错综复杂，临床医师对其认识不足易延误诊治，疾病本身进展迅速，导致患者病死率较高。因此及时正确的诊断是HLH治疗成功的第一步。我们通过对1例典型的HLH患者资料进行解析，从而更加直观地对HLH的临床诊断思路和流程进行阐述和探讨。

患者，男，52岁，首发症状表现为不明原因的发热和外周血白细胞、血小板减少。经过检查发现患者同时存在脾脏增大以及全身多发的淋巴结肿大。病程中还出现了转氨酶的进行性升高。此后进一步检查发现患者血清铁蛋白明显高于正常水平；骨髓中发现了吞噬血小板的巨噬细胞；NK细胞活性仅为3.2%（正常参考值15.11%~26.91%）；而血清sCD25>44 000 ng/L（正常参考值<6 400 ng/L）；但患者的纤维蛋白原和三酰甘油在正常范围。根据患者的临床表现和实验室检查结果，符合HLH-2004诊断标准，确诊为HLH。与此同时患者经过PET-CT、骨髓病理活检、免疫分型、淋巴结穿刺活检等手段排除了血液系统恶性肿瘤，但却发现患者存在EBV感染，全血EBV-DNA为2.1×10⁴拷贝/ml，并且CD107a表达水平明显下降。最终通过基因测序发现患者存在UNC13D基因c.2588 G>A (p.G863D）纯合错义突变。最终确诊为家族性噬血细胞综合征（FHL-3）。我们可以通过对这个病例的诊断过程进行分析，为正确诊断HLH提供多方面的临床思考。

一、当患者出现哪些临床表现时需要警惕HLH的可能

由于HLH一旦发生，其进展速度很快，直接危及患者生命，因此及时的诊断对治疗至关重要，应在机体受到高细胞因子血症的不可逆损伤之前开始。而HLH诊断的先决条件是意识到当患者出现哪些临床表现时，提示HLH发生的风险和可能性增加。HLH一直以来都没有单一的特异性临床特征，发热是绝大多数患者发病的首发症状，临床上常常首先被认为是感染。但是当患者接受常规的临床诊治仍无法解释发热的原因，并且同时出现外周血细胞的减少时，其发生HLH的可能性增加。目前国际的主流学术观点认为，当患者出现持续发热、肝脾肿大和血细胞减少三联征应当怀疑HLH的可能[1]；或者发热、全血细胞减少合并不明原因的肝衰竭应考虑HLH[2]。提示当患者在病程中同时出现不明原因的发热、血细胞减少以及脾脏或肝脏的异常变化，便需要警惕HLH发生的风险，及时进行与诊断相关的检查。当然，一些败血症和全身性炎症反应综合征（SIRS）的患者也可能出现上述现象，因此也有研究者认为当患者出现不明原因发热，并伴有血细胞减少、铁蛋白显著升高时通常提示应完善与HLH诊断相关的检查[3]。由于血清铁蛋白检测是一种简单、快速、易行的手段，目前我们正在对血清铁蛋白升高联合发热、血细胞减少以及肝脾异常变化的四联征作为早期提示HLH的敏感性及特异性进行研究，初步结果提示将血清铁蛋白纳入早期诊断体系可能增加对HLH的预警作用。从本例中我们也可以看到患者病程早期时显而易见的临床特征即包含了上述指标的异常。

二、诊断HLH需要进一步完善哪些检查

现行的HLH诊断标准采用国际组织细胞协会制定的HLH-2004诊断标准[4]，是一项由明确的HLH相关基因缺陷和（或）8条临床表现和实验室检测指标组成的综合评价体系。临床上应用最广泛的是8条综合诊断指标，包括发热、两系以上血细胞减少、脾脏增大、噬血现象、高三酰甘油血症／低纤维蛋白原血症、血清铁蛋白水平升高、NK细胞活性降低或缺失以及sCD25水平升高。当患者同时满足上述指标中的5条，诊断即可成立。因此，对于疑似HLH的患者应该尽早完善与诊断相关的各项检查。

关于血清铁蛋白>500 µg/L在诊断HLH中的意义以及是否需要提高血清铁蛋白的诊断截断值是近年来的主要讨论问题之一。在HLH-2004指南中认为，铁蛋白>500 µg/L在诊断HLH中的灵敏度是84%[5]；Allen等[6]研究认为，血清铁蛋白高于10 000 µg/L时对儿童HLH诊断的敏感性为90%，特异性为96%；Schram等[7]则认为在成人患者中，高血清铁蛋白可以见于多种疾病，包括肝功能损害、感染、血液系统肿瘤、风湿免疫性疾病、铁超载等，因此高铁蛋白不能作为成人HLH的预测指标。而我们的研究结果显示，血清铁蛋白水平在成人HLH中的中位数为2 793 µg/L，48％的患者>3 000 µg/L，39％的患者血清铁蛋白水平>5 000 µg/L，10 000 µg/L以上者占23.5%。无论是我们的研究结果还是其他已报道的研究结果，均支持血清铁蛋白<500 µg/L在儿童和成人中对诊断HLH都有很好的负性评价意义[8]。但是关于血清铁蛋白在疾病中的整体水平以及在诊断中的截断值的修订实质上是一件复杂而难以客观评价的工作。此外，sCD25与铁蛋白都是HLH病程中非常有意义的炎症标志物。儿童患者中，sCD25升高对HLH诊断的灵敏度为93%，较铁蛋白升高更为灵敏[4]。Tabata等[9]发现110例成人患者中sCD25≥5 000 U/ml对HLH诊断的灵敏度为90%，特异性为77%。另外有研究认为，将sCD25与血清铁蛋白的比值作为一项评价指标，对淋巴瘤相关HLH的诊断很有意义[10]。

HLH患者的NK细胞活性的降低或缺乏被认为是具有里程碑意义的发现，成为诊断HLH的重要指标之一。无论是原发性HLH还是继发性HLH，在疾病过程中均有可能出现NK细胞活性的减低和缺乏。在原发性HLH患者，即使NK细胞数量正常时，也可以出现细胞毒性颗粒成分、转运、释放的严重受损[11]；继发性HLH的患者在疾病活动期可出现NK细胞数量降低，NK细胞功能下降，在治疗后可恢复正常[3]。由于NK细胞活性检测的方法不同，国内外各研究中心的参考值并无统一标准。目前一种新型的荧光细胞构建与流式细胞技术相结合的手段检测NK细胞活性，在临床应用中表现出了准确性高、操作简便和可重复性强的优势[12]。对于疑似HLH的患者，及时送检NK细胞活性有助于早期确诊。

此外，值得一提的是，尽管HLH一直以来以噬血现象作为特点而命名，但噬血现象已经被许多研究认为不能作为排除和诊断HLH的必要条件[13]–[14]，而三酰甘油的升高和（或）纤维蛋白原的降低在确诊病例中的阳性率不及其他指标。尽管近年来关于HLH-2004诊断标准适用性的讨论日趋热烈，例如儿童和成人群体、不同类型HLH群体、各项指标的截断值等，但就现阶段的研究成果来看，尚未有任何一项诊断体系能够取代HLH-2004诊断标准。目前诊断标准中的各项指标对诊断都有一定的价值，但不能成为唯一特异的标准，诊断HLH仍需根据各种临床线索进行综合判断。

三、如何寻找HLH背后的原发病

HLH根据是否存在明确的基因缺陷分为原发性HLH和继发性HLH。“原发性HLH”患者具有明确的家族遗传或基因缺陷，多于婴幼儿和年幼时发病，被认为是有固定的细胞毒性功能缺陷。“继发性HLH”患者则无家族病史或已知的遗传基因缺陷，由感染、恶性肿瘤或风湿性疾病等多种免疫触发因素导致HLH的发生[2],[4]，无论哪一种类型的HLH，在活动期都以控制过度炎症状态为主，但远期治疗策略则以治疗诱发HLH的原发病为主，防治疾病本身进展和HLH的再活化[15]。因此，明确HLH的类型和诱因也是诊断体系中的重要环节。

国内外的研究资料均显示无论在儿童还是成人，感染相关HLH为最常见的类型，其中亚洲和美国人群又以EBV感染为主[16]。无论是存在已知基因缺陷的原发性HLH、恶性肿瘤相关HLH还是风湿免疫病相关HLH患者，EBV感染都可能参与在复杂的疾病过程中。因此，对怀疑发生HLH的成人患者，在诊断过程中进行与疱疹病毒感染相关的检测和筛查，对协助寻找HLH的病因或诱发因素具有重要意义。而恶性肿瘤相关HLH在成人HLH中的发生率明显高于儿童患者[17]，并且绝大多数由血液系统恶性疾病引起，其中淋巴瘤是最常见的病因，并且以T细胞来源多见。恶性肿瘤引起HLH的原因有多种，可先于恶性肿瘤诊断之前发生，也可在肿瘤的治疗过程中出现，可由淋巴细胞转化丧失抑制性免疫功能而直接引起免疫活化所致，也可由疾病本身或治疗诱发的骨髓功能衰竭所致。其可能机制与肿瘤细胞产生的细胞因子所致免疫功能异常及感染触发有关[18]。因此血液系统肿瘤的排查也是成人HLH立体化诊断体系中的重要线索，PET-CT、免疫分型、病理活检等检查手段在鉴别肿瘤相关HLH中具有重要的临床意义。风湿免疫病相关HLH在非成人患者中以青少年特发性关节炎为主，而在成人患者中以成人Still病和系统性红斑狼疮多见，其区别于其他类型HLH的主要表现在于此类患者的外周血细胞水平在疾病早期可能处于正常范围，但在病程中外周血细胞的进行性下降仍是协助诊断风湿免疫病相关HLH的重要指标。

原发性HLH是一种由基因缺陷引起的HLH，NK细胞和细胞毒淋巴细胞功能的减低或缺乏导致过度免疫激活是原发性HLH发病的基础。NK细胞功能缺陷可由细胞毒性检测测定，如检测NK细胞活性及穿孔素、颗粒酶B、CD107a的表达等。当患者出现NK细胞活性的极度降低、CD107a表达量降低以及HLH相关蛋白表达水平的下降时，应考虑进行HLH相关基因测序。尽管目前诊断原发性HLH的金标准仍是基因检测发现明确的致病位点，但细胞免疫学实验和蛋白功能实验相对于基因测序而言更为快速、简便，检测结果对基因测序具有强烈的提示作用。本文提及的病例正是在排查了各种诱发因素后，由于NK细胞活性和CD107a表达水平的极度降低而进行了基因检测，从而确诊为原发性HLH。

四、成人患者不能忽视HLH相关基因检测

原发性HLH是一种常染色体／性染色体隐性遗传疾病，因此长期以来年龄一直被认为是大致区别原发性和获得性HLH的标志。然而，在青少年和成人中发现了越来越多的遗传性病例，证实这个假设是不正确的[19]–[20]。目前国内外关于遗传学改变与成人HLH患者的关系都处于探索阶段，如何解释原发性HLH在成人期发病还没有确切的理论。根据我们的资料分析和国外的研究结果，认为原发性HLH在成人延迟发病与基因突变的位点、突变方式以及是否存在触发环节有关。例如，错义突变、剪切位点突变可以在年龄较大后发病；复杂杂合突变比纯合突变的发病年龄晚；某些亚等效基因位点通常情况下处于静默状态，当遇到感染等外界因素触发而发病[21]–[23]。本例患者在确诊为原发性HLH后，对其家系进行调查，发现其胞姐在UNC13D基因上存在与患者相同的突变，并且与患者一样都存在明显的细胞毒功能缺陷（NK细胞活性减低和CD107a表达减低），但是其胞姐从未发生过HLH。两者之间唯一的区别在于，患者在发病时存在EBV感染，而其胞姐的EBV-DNA检测始终处于阴性状态。

总而言之，HLH不是一个独立的疾病，而是一个广泛的临床条件下达到共同点——过度的病理性炎症反应。了解HLH的临床特征，掌握HLH临床诊断的思路和手段并鉴别潜藏在HLH背后的原发病，做出及时正确的诊断，是制定合理治疗方案、提高患者生存率的关键。