Tomografía digital y COVID-19: un avance en la valoración de opacidades pulmonares

Estimado Director:

El brote de COVID-19, enfermedad causada por el severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), surgió en China a finales del 2019 y es considerada pandemia por la Organización Mundial de la Salud a partir del 11 de marzo del 2020. Hasta el 4 de mayo se han visto afectados 215 países con más de 3 millones de casos confirmados en todo el mundo¹. Este virus, miembro de la familia Coronaviridae, usa una proteína espicular para introducirse en la célula, uniéndose a la enzima conversora de angiotensina 2, que tiene expresión en células nasales, orales, del pulmón y colon, entre otros tejidos².

Para afrontar esta emergencia global, la comunidad científica y los profesionales de la salud trabajan en el desarrollo de nuevos tratamientos y tecnologías que posibiliten el diagnóstico precoz, todo ello para facilitar el manejo general de esta pandemia.

El papel de la imagen torácica, concretamente de la radiografía (RX) y tomografía computarizada (TC), en el manejo de pacientes con sospecha de COVID-19, debe establecerse considerando factores como la severidad del cuadro respiratorio, probabilidad pretest de contraer la enfermedad y los medios disponibles³.

Actualmente, ni la RX ni la TC son criterios diagnósticos recomendados para COVID-19. Las pruebas de detección viral son el único método diagnóstico aceptado, con la dificultad de que los resultados de PCR cuantitativa tardan de 6 a 48 h. Por tanto, aunque los test virales siguen siendo necesarios incluso cuando los hallazgos radiológicos son compatibles con la enfermedad, se aconseja considerar el resultado de las pruebas de imagen para establecer un diagnóstico de sospecha y así agilizar el cribado de estos pacientes3, 4.

La mayoría de las publicaciones expresan la precisión de la TC para detectar neumonía viral, incluso en pacientes asintomáticos⁵. En pacientes con alta probabilidad clínica de COVID-19, TC positivo y PCR negativa, esta técnica de imagen se convierte en una herramienta de cribado, ya que indica la repetición de la PCR⁶.

Los hallazgos radiológicos característicos de la COVID-19 descritos para TC consisten en opacidades pulmonares múltiples, periféricas, con frecuente afectación bilateral y predominantemente distribuidas en áreas basales y posteriores; características similares ofrece la RX, aunque con mayor sensibilidad en la TC7, 8, 9, 10.

No hay un criterio uniforme en la evaluación radiológica de la neumonía viral en el contexto de pandemia. La elección de las técnicas de imagen no solo se basa en las propiedades de las mismas, sino también en los recursos del centro, la disponibilidad de los test virales y la experiencia, y finalmente queda a juicio del equipo de profesionales involucrados directamente en el manejo de estos pacientes³.

La tomografía digital de tórax (TDT) es una técnica que proporciona múltiples imágenes anatómicas en un solo barrido. Menos sensible que la TC, comparte algunas de sus ventajas con menor dosis de radiación (TC vs. TDT, 49×) y a un coste más bajo. En comparación con la RX torácica, ofrece varios avances: 1) mejora la detección de lesiones al reducir los artefactos por superposición de estructuras anatómicas; 2) facilita la localización tridimensional; 3) mejor resolución de contraste, y 4) mayor sensibilidad11, 12, 13, 14, 15.

La TDT consiste en un tubo de rayos X convencional cuyos movimientos se controlan desde la consola, un panel detector, y algoritmos de reconstrucción que producen imágenes tomográficas. Durante el barrido se obtienen hasta 60 exposiciones de baja dosis. La información adquirida se reconstruye en un grupo de imágenes coronales del tórax, paralelas al plano del detector, que en formato DICOM pueden revisarse secuencialmente en cualquier estación de trabajo estándar conectada al PACS. Todas las TDT constan de una proyección PA convencional además de los tomogramas.

El papel de la tomografía digital en la valoración de la enfermedad infecciosa pulmonar no está establecido todavía, aunque se ha publicado su utilidad detectando nódulos pulmonares y en el cribado del cáncer mamario12, 13.

En nuestro servicio de Radiología, se ha propuesto a la TDT como técnica de imagen inicial preferente para evaluar la enfermedad respiratoria aguda en pacientes con sospecha de COVID-19.

Hasta ahora, al 62% de los pacientes ingresados con COVID-19 confirmados por PCR cuantitativa (n = 97; 56 hombres y 41 mujeres), se les ha realizado una TDT basal y al 38% restante, con peor situación clínica, RX torácica. Cuando clasificamos los informes radiológicos de las TDT según la probabilidad de COVID-19 en: 1) baja; 2) intermedia; 3) alta, o 4) sin alteraciones radiológicas, comprobamos que el 53% de estas TDT practicadas previas al test viral se informaron como de alta probabilidad y solo el 6% como normales.

Un 13% de los pacientes PCR positivos ingresaron después de su segunda TDT, por no cumplir criterios clínicos de ingreso inicialmente. En todas ellas se comprobó progresión de las opacidades pulmonares por TDT, además de empeoramiento de los síntomas y marcadores analíticos. Cuatro casos se informaron como de baja probabilidad en la primera TDT y alta en la segunda, 2 pacientes tuvieron TDT iniciales normales y con alta probabilidad en la segunda, y otros 2 casos se informaron como baja probabilidad en la primera TDT y probabilidad intermedia en la segunda.

Nuestra reciente experiencia informando TDT en pacientes con sospecha de COVID-19 indica que esta técnica aporta más cuando las opacidades pulmonares son sutiles y, por tanto, más difíciles de identificar por RX. Además, nos facilita la detección de opacidades múltiples y periféricas, confirmando la afectación bilateral en muchos casos, características que, como ya se ha mencionado, están relacionadas con la afectación por COVID-19. En este sentido, la especificidad de la TDT frente a la RX torácica es mayor para esta enfermedad. Al ofrecer una serie de cortes coronales, permite localizar de forma más exacta los infiltrados pulmonares cuando son tenues y de situación posterior, comparada con la RX lateral (fig. 1 ) (anexo, figuras suplementarias 1 y 2). En nuestra opinión, la principal limitación de esta técnica es el artefacto derivado de los movimientos respiratorios, por la dificultad de algunos pacientes para mantener la inspiración durante la exploración.

Figura 1.

Neumonía bilateral por Covid-19. Hombre de 52 años de edad, médico de familia de profesión, que acude al hospital con clínica de tos y mialgias de 10 días de evolución. Disnea y fiebre a la exploración. Pruebas de laboratorio: serie blanca normal, ferritina de 545,7 ng/mL (>322), y velocidad de sedimentación globular 53 m/n (0-20). PCR positiva para SARS–CoV–2. A) RX posteroanterior de tórax: tenue opacidad en la periferia del hemitórax izquierdo, campo medio. B) RX lateral de tórax sin hallazgos evidentes. C) TDT: imagen n.° 8 (anterior). Extensa opacidad de localización anterior en el hemitórax izquierdo (flechas). D) TDT: imagen n.° 14 (central). Opacidades pulmonares bilaterales, en región suprahiliar izquierda (flecha) y lóbulo inferior derecho (flecha). E) TDT: imagen n.° 36 (posterior). Opacidad oval de localización retro cardíaca (flecha). F) TC torácica sin contraste, reconstrucción sagital. Opacidad oval en la periferia del lóbulo inferior izquierdo (flecha).

Aunque son necesarios más estudios para consolidar la utilidad de la TDT, en un escenario con alta sospecha clínica para COVID-19, es razonable pensar que una TDT positiva para la enfermedad puede evitar la necesidad de TC. Su uso como primera técnica de imagen en este contexto no solo alivia la sobrecarga de las salas de TC, sino que también reduce la dosis de radiación administrada a los pacientes. En conclusión, nuestros resultados preliminares sugieren que la TDT puede desempeñar un importante papel en la evaluación inicial de pacientes con sospecha de COVID-19.