L’afflux brutal, en quelques semaines dans les structures hospitalières, de patients porteurs d’une infection à SRAS-Covid2, a profondément perturbé le fonctionnement de l’hôpital dans son ensemble et l’activité chirurgicale en particulier, puisque celle-ci s’est quasiment interrompue ou en tout cas réduite de 50 à 70 %, à l’exception de quelques urgences et de la chirurgie carcinologique qui ne pouvait souffrir d’un délai sans compromettre le pronostic des patients. Dans ce contexte, des alternatives thérapeutiques à la chirurgie ont été proposées quand elles étaient envisageables, par les différentes sociétés savantes durant la période de crise. Cette situation, jamais vue auparavant, a perduré plusieurs semaines et perdure encore, car l’étau se desserre lentement et la reprise des activités est progressive avec l’arrière-pensée d’un rebond de l’épidémie dont on saura au début du mois de juin s’il est réel ou non. De ce fait, une grande inquiétude existe dans le milieu chirurgical où les chirurgiens se sont reconvertis spontanément et solidairement, durant les dernières semaines, vers des activités diverses et variées, en soutien des organisations mises sur pied pour accueillir et traiter les patients, mais loin de leur domaine de compétence habituel. Cette inquiétude est motivée par la crainte de la perte de chance imposée aux patients dont la pathologie ne justifie pas un geste thérapeutique urgent dans l’immédiat, mais du fait de la prolongation du délai avant l’acte opératoire. Cette crainte est notamment mise en avant chez les patients souffrant de cancers, car la perte de chance résultant du report de la chirurgie est souvent chiffrée statistiquement.
Cependant, la reprise de l’activité chirurgicale va se heurter à de nouveaux obstacles.
Le premier tient à la fatigue des équipes d’anesthésie–réanimation, qui ont été sur le devant de la scène pendant plusieurs semaines dans les réanimations déjà en place ou celles qui ont été installées quasiment « ex nihilo » et de façon éphémère, pour l’occasion. Cet effort considérable a créé un élan de solidarité, mais, avec le retour prévu « à la normale », il a pour conséquence un épuisement physique et psychologique. Cet état d’esprit existe également chez tous les soignants qui travaillent dans les blocs opératoires et qui ont été appelés en renfort dans ces réanimations. Cet obstacle peut être qualifié d’immédiat, mais on peut souhaiter que sa temporalité soit la plus limitée possible après une phase de récupération nécessaire.
Le second obstacle est représenté par la contrainte liée à l’identification des patients porteurs de l’infection COVID-19 et aux circuits de soins différents qui leurs seront proposés. Cette phase d’identification passe par un questionnaire de dépistage dont les résultats conduiront à pratiquer des tests diagnostiques chez les patients suspects d’infection (soit parce qu’ils ont des symptômes, soit parce qu’ils ont été en contact avec un sujet porteur). La confrontation du statut du patient et de la nature de l’intervention ainsi que de son caractère impératif ou non, orienteront les patients différemment : Les urgences chirurgicales conduiront bien entendu à des interventions non différées quel que soit le statut vis-à-vis de l’infection COVID ; les patients testés positifs se verront imposer un report (supplémentaire) de la chirurgie ; ceux qui ne seront pas porteurs du virus et/ou qui auront été immunisés antérieurement pourront être opérés selon les modalités habituelles. Toutefois chaque fois que la chirurgie comportera un risque contamination important (chirurgie ORL) ou une forme d’agressivité pour le parenchyme pulmonaire (chirurgie thoracique) la pratique de tests de dépistage sera systématique. Chaque fois qu’un patient sera suspect d’être infecté, une prise en charge spécifique lui sera appliquée en consultation (prédilection de la téléconsultation, mesures d’éloignement en consultation présentielle), au bloc opératoire (limitation du nombre des intervenants lors du contrôle des voies aériennes notamment) et en sortie de bloc opératoire (circuit spécifique). Ces patients seront par ailleurs opérés dans des salles d’opération dédiées. Ces mesures constituent donc des contraintes importantes au fonctionnement fluide des blocs opératoires même si l’on peut espérer avec le temps que le nombre de patients suspects s’amoindrisse. En revanche, du fait même de ces contraintes, des circuits de prise en charge comme la chirurgie ambulatoire ou l’arrivée des patients le jour de l’intervention seront privilégiés.
Par ailleurs, quand on sait qu’une ventilation peropératoire prolongée et une chirurgie thoracique ou abdominale sus mésocolique, impactent significativement la fonction respiratoire en périopératoire en créant des zones d’atélectasies parfois susceptibles de se surinfecter, le fait même de présenter des lésions pulmonaires liées à l’infection COVID-19 constituera pour les patients concernés un facteur susceptible d’aggraver le pronostic périopératoire.
Le troisième obstacle à la reprise de l’activité viendra peut être des patients eux mêmes. Dans le contexte, certains patients, notamment ceux souffrant de pathologies fonctionnelles, pourront hésiter à se faire opérer de crainte de s’exposer à des risques identifiés ou non. Cette appréhension comporte également le risque d’une « perte de chance » quand la chirurgie représente une alternative incontournable dans le traitement de la pathologie considérée.
Plus durablement, la pandémie actuelle peut conduire à s’interroger sur le niveau et la pertinence de l’activité chirurgicale et à redéfinir éventuellement son périmètre. Dans « le monde d’avant » la chirurgie identifiée avant tout par un acte opératoire pouvait être considérée comme un moteur de l’activité hospitalière favorisée par le système de la T2A et du paiement à l’acte. Dans « le monde d’après » l’activité chirurgicale sera plus compliquée à organiser et de ce fait plus onéreuse. Plus que l’acte lui-même c’est l’ensemble du circuit de soin qui est à considérer. Cette approche qui s’était développée avant la crise faisant intervenir les notions de préparation à la chirurgie (préhabilitation) et de récupération améliorée postopératoire (réhabilitation) va probablement s’amplifier. Pour soutenir ces actions, on peut toutefois s’inquiéter sur les ressources financières d’un système de santé épuisé par la crise, même s’il apparaît à tous, la nécessité de réinvestir dans ce domaine.
Enfin, la pandémie avec sa cohorte de décès va peut être modifier les propositions thérapeutiques qui sont faites aux patients. La prise en compte de l’impact de l’état de santé et des co-morbidités des patients sur les indications opératoires peut devenir encore plus important qu’il ne l’était. En face d’interventions majeures, lourdes du fait des moyens engagés, la qualité de vie des patients après traitement peut devenir un objectif supérieur à la prolongation de la vie et les alternatives thérapeutiques non agressives pèseront probablement plus dans la décision. Des interventions pratiquées sur une grande échelle dont les indications ont été repoussées au-delà des données de l’« evidence-based » médecine pourront être argumentées. Plus exactement il deviendra plus impératif de suivre les recommandations de bonne pratique et de ne pas s’en écarter. Toutes ces règles existent déjà, mais leur application peut devenir une obligation morale (et financière) beaucoup plus strict.
L’hôpital (et notamment l’hôpital public qui a subi fortement l’impact de l’épidémie) doit donc se remettre en marche pour préserver l’activité chirurgicale. Sachant que le système de santé a fait preuve de résilience durant la crise, gageons qu’il soit capable, dans ce domaine comme dans d’autres, de s’adapter dans la durée à une nouvelle situation.
Déclaration de liens d’intérêts
les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.