Evaluation de la douleur et de l’anxiété lors de soins dentaires chez les patients hospitalisés en psychiatrie: Evaluating pain and anxiety under dental care in psychiatric inpatients

Abstract

Objectif:

La santé bucco-dentaire des patients en psychiatrie est problématique, puisque le recours au chirurgien-dentiste demeure inférieur de 25 % à la population générale. En partant de ce postulat, nous avons souhaité comprendre en quoi l’anxiété et la douleur du patient peuvent impacter la prise en charge bucco-dentaire et le bon déroulement des soins.

Méthode:

Cette étude a été menée sur 100 patients hospitalisés en psychiatrie. Grâce à différentes échelles, nous avons évalué leur niveau d’anxiété et de douleur, mais aussi leur coopération aux soins.

Résultats:

L’anxiété ne constitue pas un frein à la prise en charge, et diminue significativement après les soins. Le comportement durant les soins bucco-dentaires des patients hospitalisés en psychiatrie semble similaire à celui de la population générale.

Conclusion:

Notre étude permet de mieux appréhender les soins dentaires en psychiatrie et devrait contribuer à placer les soins dentaires au centre de la prise en charge somatique en psychiatrie.

1/ Introduction

Les personnes souffrant de troubles psychiatriques présentent fréquemment des comorbidités somatiques. Pourtant, elles sont aujourd’hui moins bien prises en charge en psychiatrie que dans la population générale [1] [2]. Les soins somatiques restent à la fois peu accessibles pour cette population et difficiles à mettre en œuvre. Le manque de personnels qualifiés et de structures dédiées entravent la réalisation des soins somatiques dans la prise en charge globale du patient hospitalisé en psychiatrie [1] [3].

Concernant les soins bucco-dentaires, l’offre de soin en psychiatrie est particulièrement peu développée [4]. Pourtant, 30% des personnes qui consultent pour des soins dentaires sont porteurs d’un trouble psychopathologique [5]. Ces patients constituent alors une cible à privilégier dans la mise en place de protocoles d’hygiène bucco-dentaire, adaptés à la psychiatrie. Ici encore, le manque de formation spécifique du personnel soignant entrave une prise en charge optimale [4].

Pourtant, les problématiques bucco-dentaires retrouvées suite à une absence de soin viennent alourdir le tableau clinique global du patient en psychiatrie. Si l’état dentaire des patients peut empirer l’état général du patient, souffrir d’une pathologie psychiatrique peut également impacter l’état dentaire des patients, notamment lorsqu’ils sont sous psychotropes [4].

En effet, les effets secondaires lors d’une prise prolongée de ces médicaments existent et notamment des manifestations bucco-dentaires [6]. Les plus fréquentes sont l’hyposialie, l’asialie, les mouvements anormaux et involontaires des lèvres et de la bouche, tels que la dystonie précoce ou les dyskinésies buccales [7]. Ces troubles de la sécrétion salivaire s’accompagnent de lésions des muqueuses et dentaires, ainsi que de caries. Même si les caries des patients sont dues, le plus souvent, à une alimentation peu diététique et à une mauvaise hygiène buccale, l’impact des psychotropes et de l’hyposialie n’est pas à négliger [8].

Un des obstacles à la prise en charge dentaire dans la population générale est la « peur du dentiste ». Malgré les progrès réalisés dans les domaines de l’anesthésie et de la dentisterie, la prévalence de l’anxiété (entre 4 et 20% dans la population générale de pays industrialisés) reste le motif le plus fréquent pour ne pas consulter un praticien [9]. Il est important de noter qu’environ 15% de la population adulte souffre d’anxiété dentaire importante [10].

De plus, dans la population générale, Scott et al. ont montré que l’intensité de l’anxiété évaluée en préopératoire lors de soins bucco-dentaires est corrélée à une augmentation de l’expérience douloureuse pendant l’opération [11–12]. L’anxiété « trait » serait également un facteur prédicteur de la douleur post-opératoire [13]. Enfin, les données de la littérature montrent que l’âge, le sexe, les caractéristiques socio-économiques et l’existence d’antécédents familiaux d’anxiété en soins bucco-dentaires peuvent influencer l’anxiété du sujet [14].

Peu d’études se sont intéressées à l’évaluation clinique et plus particulièrement à celle de l’anxiété des patients psychiatriques lors de soins bucco-dentaires.

La santé bucco-dentaire des patients hospitalisés dans les établissements psychiatriques reste préoccupante. L’anxiété est souvent un obstacle aux soins [2 –15]. De plus, les praticiens dentaires peuvent se retrouver face à une autre difficulté dans le suivi des patients : celle de l’évaluation de la douleur [16]. Une revue de la littérature récente a montré que les patients souffrant de schizophrénie présentaient un déficit global de la perception de la douleur clinique [17]. Certains traitements des troubles psychotiques peuvent diminuer la sensation douloureuse, et retarder le recours aux soins dentaires. En effet, les antipsychotiques sont majoritairement des antagonistes des récepteurs D2 à la dopamine, qui seraient impliqués dans l’inhibition supra-spinale de la douleur [18].

Au sein de l’établissement de Ville-Evrard, hôpital regroupant 18 services (3 services de pédopsychiatrie et 15 services de psychiatrie adultes), les soins bucco-dentaires sont pratiqués dans le service des spécialités, par deux dentistes. En 2012, 800 patients ont bénéficié de soins dentaires, tout acte confondu. La plupart des patients sont traités sous anesthésie locale, et le protoxyde d’azote est utilisé dans 8% des cas pour la sédation du patient.

Les chirurgiens-dentistes sont confrontés au quotidien à l’anxiété des patients, ce qui peut majorer d’éventuels troubles du comportement et compliquer le bon déroulement des soins [19].

Au vu du nombre de patients bénéficiant chaque année de soins au sein de notre hôpital, et des faibles données de la littérature dans ce domaine, il a été décidé d’observer l’évolution de l’état clinique du patient au cours du soin, en mesurant l’intensité de son anxiété avant et après, et son comportement lors de soins. Nous cherchons ainsi à établir l’impact de la pathologie psychiatrique sur le vécu des soins dans cette population.

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’anxiété des patients en psychiatrie lors de soins bucco-dentaires avant et après traitement.

Notre étude comporte quatre objectif secondaires : (i) évaluer l’intensité de la douleur lors des soins bucco-dentaires ; (ii) évaluer l’anxiété cotée par le dentiste ; (iii) comparer le ressenti d’anxiété et de douleur des patients avec l’évaluation qu’en fait le dentiste ; (iv) évaluer l’alliance thérapeutique du patient avec le soignant.

Cette étude prospective a été menée au sein du service des spécialités somatiques de l’EPS Ville-Evrard, de septembre 2014 à juin 2016.

2/ Méthode

2-1/ Population

Les patients, hommes et femmes inclus, sont âgés entre 18 et 65 ans, hospitalisés à Ville Evrard pour des raisons psychiatriques, bénéficiant de soins bucco-dentaires, et ayant signé un consentement éclairé. Le protocole a reçu l’accord du CPP Ile de France VIII en date du 19 juin 2014 sous la référence 14 06 35, et une assurance a été demandée. Les patients ne maitrisant pas la langue française, les patients dyscommunicants et ceux souffrant d’un retard mental sont exclus.

Les soins dentaires sont réalisés en fonction du tableau clinique du patient, dans des conditions ordinaires de prise en charge sous anesthésie locale lorsque nécessaire. Au total, les dentistes ont effectué 51 prises en charge en soin conservateur, 21 détartrages (jaunissements ou gingivites), 39 extractions (caries ou infections), 9 poses de prothèse (remplacement de dents manquantes), et 14 consultations de suivi.

2-2/ Evaluations

Différentes évaluations sont menées avant, pendant et après les soins (Tableau 1) :

Tableau 1.

déroulement chronologique des évaluations.

	Avant le soin	Pendant le soin	Après le soin
Auto- évaluations	EVAaAnxiété		EVA Anxiété
	EVA Douleur		EVA Douleur
			BDIb
Hétéro-évaluations	Hétéro EVA Anxiété	Score de comportement de Venham	Hétéro EVA Anxiété
	Fréquence cardiaque		HADc
			CDASd
			Fréquence cardiaque

^a Evaluation Visuelle Analogique

^b Beck Depression Inventory

^c Hospital Anxiety and Depression Scale

^d Corah Dental Anxiety Scale

Deux Echelles Visuelles Analogiques (EVA) sont remplies en auto-évaluation par le patient. La première évalue l’intensité de l’anxiété du patient, tandis que la seconde évalue l’intensité de la douleur du patient, grâce à une cotation de 0 à 10.

De plus, une autre Echelle Visuelle Analogique est remplie par le clinicien, pour mesurer l’anxiété du patient, également cotée de 0 à 10.

Le questionnaire de dépression abrégé de Beck (BDI) permet une auto-évaluation rapide de la dépression (Beck, 1972). Constituée de 13 items cotés de 0 à 4, cette échelle offre un score global allant de 0 à 39 indiquant le niveau de dépression du patient.

Trois échelles sont également administrées en hétéro-évaluation :

• – L’échelle Venham, modifiée par Veerkamp, est administrée par le dentiste, afin de mesurer le comportement et la coopération du patient pendant les soins. Les scores vont de 0 à 5 (0 montrant un patient complètement détendu, et 5 un patient totalement déconnecté de la réalité du danger, complètement paniqué).

• – L’échelle « CDAS » (Corah Dental Anxiety Scale) permet d’évaluer l’anxiété du patient par rapport aux soins dentaires (Corah, 1969). Elle est composée de quatre questions à choix multiple, cotées de 1 à 5 (1 signifiant l’absence d’anxiété, et 5 une anxiété extrême). Le score total peut donc varier de 4 (absence d’anxiété) à 20 (présence d’une anxiété extrême), un score de ≥ 13 représentant une anxiété significative.

• – L’échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) permet d’évaluer la symptomatologie anxieuse et dépressive (Zigmond et Snaith, 1983). Elle est composée de sept questions se rapportant à l’anxiété, et de sept autres se rapportant à la dimension dépressive. Chaque item est coté de 0 à 3, permettant ainsi l’obtention de deux scores sur 21. En dessous d’une note de 7, on considérera une absence de symptomatologie. A partir de 8, la symptomatologie sera douteuse, puis certaine à partir de 11.

La fréquence cardiaque est également enregistrée.

3/ Résultats

3-1/ Caractéristiques sociodémographiques et cliniques

100 patients ont été inclus (dont 58 hommes et 42 femmes) âgés de 44 ans (± 13,5) avec un niveau d’instruction moyen de 9.6 (± 3,9) ans. Près des deux tiers des patients sont atteints de schizophrénie. Les caractéristiques cliniques globales sont reportées dans le tableau 2.

Tableau 2.

Caractéristiques cliniques des patients inclus.

Diagnostic		Fréquence
	Schizophrénie	68%
	Trouble de l’humeur	14%
	Autres	18%
Symptomatologies		Moyenne (écart-type)
Dépressive	HAD De	8.3 (± 4.41)
	BDI	10.07 (± 7.46)
Anxieuse	HAD Af	9.36 (± 4.15)
	CDAS	8.45 (± 3.68)

^e Hospital Anxiety and Depression Scale sous-échelle Dépression

^f Hospital Anxiety and Depression Scale sous-échelle Anxiété

3-2/ Soins dentaires, anxiété, douleur et comportements

L’anxiété est significativement plus élevée avant qu’après les soins dentaires. Ces résultats sont retrouvés lors de l’auto-évaluation par EVA ainsi que lors de l’hétéro-évaluation par le praticien. La douleur apparait également significativement plus élevée au niveau statistique avant les soins dentaires (Tableau 3), même si la taille d’effet reste faible (d = 0,247).

Tableau 3.

Evolution de l’anxiété et de la douleur avant et après le soin.

	Avant le soin	Après le soin	Test T apparié	p
Anxiété
Auto EVA Moyenne (écart-type)	3,49 (±3,423)	2,02 (±2,634)	t88 = 3,90	0,0001
Hétéro EVA Moyenne (écart-type)	3,20 (±2,636)	1,80 (±2,058)	t88 = 5,20	0,0001
Douleur
Auto EVA Moyenne (écart-type)	2,85 (±3,274)	2,05 (±2,781)	t89 = 2,34	0,022

L’auto-évaluation de anxiété après le soin est corrélée positivement avec l’échelle de la CDAS (r = 0.237 ; p = 0.036).

L’auto-évaluation de l’anxiété par EVA est corrélée positivement avec l’hétéro-évaluation avant l’examen (r = 0.702 ; p < 0.001) ainsi qu’après l’examen (r = 0.440 ; p < 0.001).

L’anxiété évaluée par EVA n’est pas corrélée au sous-score « anxiété » obtenu à la HAD (r = 0.188 ; p = 0.134).

Nous n’avons pas retrouvé d’interaction significative entre le diagnostic du patient et l’évaluation de l’anxiété par EVA (F² ₈₇ = 0,408 ; p = 0,667), par hétéro-EVA (F² ₈₇ = 0,587 ; p = 0,558) ; ni entre le diagnostic du patient et l’évaluation de la douleur par EVA (F² ₈₇ = 0,872 ; p = 0,442).

La majorité de patients n’a pas gêné la réalisation du soin (45% de coopération totale et 36% de protestations mineures). Le soin n’a dû être arrêté que pour un seul patient. Nous ne trouvons pas de lien entre le niveau d’anxiété et de douleur du patient avant le soin et son comportement lors de celui-ci (r = 0.0.24 ; p = 0.827).

Nous ne trouvons pas de différence significative sur la fréquence cardiaque avant et après le soin (t₆₄ = 0.95 ; p = 0.343).

4/ Discussion

Cette étude, la plus large réalisée sur soins bucco-dentaires en psychiatrie à notre connaissance, montre que les patients psychiatriques présentent une anxiété avant un soin dentaire qui diminue une fois celui-ci effectué.

Ces résultats sont comparables à ce que l’on peut observer dans la population générale. Chez le sujet sain, les soins bucco-dentaires sont fréquemment générateurs d’anxiété avec une prévalence de 5 à 15%. [19]

De plus, nous observons une bonne coopération des patients lors des soins bucco-dentaires, quelles que soient l’anxiété ou la douleur qu’ils ressentent. Ce résultat va à l’encontre des résultats de l’étude Lacoste-Ferré et al. (2016) qui indique que l’ensemble des soignants interrogés trouvent difficile de prodiguer des soins dentaires chez les patients en psychiatrie [3]. La bonne coopération retrouvée lors des soins dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que les patients sont entourés par des membres du personnel soignants qu’ils connaissent ; et que les dentistes ont acquis certain un savoir-faire et savoir-être avec ce type de patients. Néanmoins, cela vient aussi renforcer l’idée qu’un patient hospitalisé en psychiatrie peut être pris en charge au même titre qu’un sujet sain. L’intégration d’un bilan bucco-dentaire, au sein du parcours du patient en institution, permettrait de réaliser les soins adaptés, avant que les troubles ne s’aggravent et n’amènent le patient à un niveau de douleur avancée. [16] Cela permettrait également de diminuer la complexité des prises en charge dentaires à l’hôpital. [3]

Nos résultats présentent des limites, car ils sont principalement basés sur les scores obtenus aux EVA. La subjectivité de ce type d’évaluation peut amener les patients et soignants à sous-évaluer ou surévaluer leurs ressentis. Il aurait également pu être intéressant de renforcer nos données à l’aide de mesures objectives, notamment concernant l’état de santé bucco-dentaire de base des patients. Néanmoins, ces EVA ont été confrontées aux échelles scientifiquement validées, qui viennent appuyer nos résultats. De plus, il s’agit d’outils écologiques, qui ont facilité la mise en place d’une telle étude.

De plus, nous voulions étudier l’anxiété des patients avant et après le soin dentaire, mais nous n’avons pris en compte que les patients ayant accepté de participer à l’étude. Il est possible que les patients très anxieux aient refusé l’inclusion au projet, ce qui présenterait un biais dans nos résultats.

A l’instar de nos résultats, il nous semblerait intéressant de replacer les questions de santé bucco-dentaire en milieu psychiatrique, afin de proposer une prise en charge adaptée aux patients, mais également de pouvoir intégrer le dentiste dans ce contexte souvent étranger pour lui. Cela pourrait alors à la fois faciliter l’accès, améliorer le soin dentaire des patients, tout en offrant un cadre sécuritaire à leurs soignants.

5/ Conclusion

Cette étude donne un aperçu de la prise en charge bucco-dentaire des patients en milieu psychiatrique. Il est intéressant d’observer une diminution significative de la douleur et de l’anxiété du patient entre avant et après le soin. De plus, nous ne remarquons pas de trouble du comportement particulier pendant le soin, quelle que soit la pathologie du patient. La prise en charge dentaire ressemble ici à une prise en charge en milieu ordinaire. L’expérience du dentiste et la présence des équipes soignantes spécialisées en psychiatrie connaissant le patient permet probablement une prise en charge plus adaptée et rassurante, amenant une diminution du risque de passage à l’acte violent de ceux-ci.