延迟脐带结扎对胎龄 < 32周早产儿的影响

Abstract

目的

评价延迟脐带结扎（DCC）对胎龄 < 32周早产儿的影响。

方法

将2015年1~12月自然分娩的90例胎龄 < 32周早产儿随机分为DCC组（46例）和早期结扎（ICC）组（44例），对比两组的血常规、红细胞输注总量、血气、平均动脉压、胆红素峰值、光疗总时间，以及坏死性小肠结肠炎、晚发性败血症、颅内出血和视网膜病、支气管肺发育不良的发生几率。

结果

DCC组的血红蛋白、红细胞压积、平均动脉压、标准碱剩余（sBE）高于ICC组，而接受扩容及多巴胺升压治疗的早产儿比例以及红细胞输注量低于ICC组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组间体温、pH值、HCO₃^-浓度、血清胆红素峰值、总光疗时间以及晚发型败血症、视网膜病、Ⅱ级以上颅内出血及Ⅱ级以上新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。

结论

DCC是一项安全的、可以改善胎龄 < 32周早产儿预后的临床干预措施。

随着新生儿重症监护技术的快速发展，早产儿特别是胎龄 < 32周的早产儿存活率不断提高，世界卫生组织将胎龄 < 32周的早产儿根据胎龄分为极早产儿（胎龄28~31⁺⁶周）和超早产儿（胎龄 < 28周）^[1]，这部分早产儿胎龄小，生后并发症多并且严重，住院时间长，远期结局不容乐观，关注他们的预后显得尤为重要^[2]。国内外许多学者一直在积极探索能减少这部分早产儿并发症、改善预后的措施。近年来国外大量临床研究支持对自然分娩的早产儿进行延迟脐带结扎（delayed cord clamping, DCC），脐带结扎延迟时间30~90 s不等^[3]。有文献报道DCC可以提高胎龄 < 32周早产儿出生后的红细胞压积和平均动脉压水平，减少低血压时扩容药物的使用，降低晚发性败血症的发生率，增加出生时的铁储备、减少输血等^[4-7]，DCC成为改善胎龄 < 32周早产儿围生期预后的可能措施之一^[8-11]。北美已经普遍对自然分娩的新生儿进行脐带延迟结扎^[12]。而目前国内受传统观念的影响，认为新生儿娩出早期脐带结扎（immediate cord clamping, ICC），即胎儿娩出后10 s之内进行脐带结扎有利于第三产程和新生儿复苏，有学者担心DCC可能引起新生儿尤其是早产儿低体温、高胆红素血症等副作用，并且需要产科医师和助产士的合作，使DCC难以在临床广泛应用，因此报道较少^[13-15]，更缺乏针对胎龄 < 32周的早产儿脐带延迟结扎的报道。

本研究进行随机对照试验，分析自然分娩时脐带延迟结扎45 s对胎龄 < 32周早产儿的影响，为脐带延迟结扎对胎龄 < 32周早产儿的安全性和益处提供参考。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

选择2015年1月至2015年12月我院自然分娩的90例早产儿（胎龄25⁺⁴~31⁺⁶周，出生体重700~1 770 g）作为研究对象，随机分为早期脐带结扎组（44例）和延迟脐带结扎组（46例）。纳入标准：胎龄 < 32周；自然分娩，单胎，无严重的发育畸形。排除标准：需要即刻复苏的早产儿；前置胎盘、胎盘早剥。

1.2. 断脐方法

早期脐带结扎组在胎儿娩出后10 s之内进行脐带结扎。脐带延迟结扎组将娩出的胎儿置于低于胎盘10~20 cm处（注意保温），同时助手开始计时，每10 s口头报时一次，达45 s时断脐。脐带均在距离脐轮1 cm处结扎、无菌断脐。

1.3. 观察指标

研究对象断脐、常规护理后，使用转运系统（恒温转运暖箱、T组合复苏器及移动空氧混合仪、直达电梯）由一名新生儿科医师和护师转运至NICU（出生后15 min左右到达NICU），立即测量肛温，取动脉血进行血红蛋白、红细胞压积、血气分析等检测，测量外周血压，如平均动脉压低于胎龄且有循环不良的表现，给予扩容及升压药物治疗；每8~12 h监测经皮胆红素水平，对于达到光疗标准^[16]者进行微量血总胆红素测定。统计初始（出生后1 h内）血红蛋白水平、红细胞压积；平均动脉压及升压药物使用情况；初始血气分析结果（pH值、HCO₃^-、sBE）；坏死性小肠结肠炎（Bell分期Ⅱ级以上）、晚发性败血症、Ⅱ级以上颅内出血、视网膜病（ROP）、支气管肺发育不良（BPD）的发生率；血胆红素峰值水平及所需的光疗时间；以及每公斤体重输血量。

1.4. 统计学分析

应用SPSS 21.0软件进行统计学处理。计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验，当方差不齐时采用校正t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 两组早产儿的一般情况

纳入研究的极早产儿90例，胎龄25⁺⁴~31⁺⁶周，出生体重700~1 770 g。其中延迟脐带结扎组46例（出生体重1 291±276 g），早期脐带结扎组44例（出生体重1 241±301 g）。两组的出生胎龄、体重、性别、1 min及5 min Apgar评分差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

1.

各组早产儿一般情况比较

2.2. 各组早产儿临床指标比较

延迟脐带结扎组的初始血红蛋白、红细胞压积明显高于早期脐带结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05）。共有15例接受了红细胞输注，其中延迟脐带结扎组4例，每例输注红细胞1次；早期脐带结扎组11例，其中1例红细胞输注4次，2例红细胞输注2次，8例红细胞输注1次。延迟脐带结扎组的红细胞输注量低于早期脐带结扎组（P < 0.05）。延迟脐带结扎组的平均动脉压高于早期脐带结扎组、接受扩容及多巴胺升压治疗的比例低于早期脐带结扎组，差异有统计学意义（P < 0.05）。延迟结扎组与早期结扎组的初始体温、血清胆红素峰值、总光疗时间以及Ⅱ级以上NEC、颅内出血和晚发性败血症、ROP、BPD的发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。延迟结扎组初始血气的pH值、HCO₃^-浓度与早期结扎组差异无统计学意义（P > 0.05），标准碱剩余（sBE）略高于早期脐带结扎组（P < 0.05）。见表 2。

2.

各组早产儿临床指标比较 [ x±s或n（%）]

3. 讨论

随着新生儿重症监护技术的快速发展，早产儿的存活率逐渐提高。在我国，胎龄 < 32周的早产儿占早产儿出生率的36.5%，其器官发育不完善，脑性瘫痪和智力障碍等后遗症的发生率较高^[17]。

国内外许多学者一直在积极探索减少这部分早产儿并发症、改善预后的措施。现有研究支持产前激素的预防应用和肺表面活性物质的运用，以及延迟脐带结扎可以作为改善早产儿预后的措施，减少出生后并发症发生^{[9, 18]}。

本研究结果表明：与传统断脐方法相比，脐带延迟结扎（DCC）可以明显提高胎龄 < 32周早产儿出生后的红细胞压积、血红蛋白水平和降低输血量，与Sommers等^[4]报道类似。本研究证实DCC可以提高早产儿的平均动脉压，减少升压药物的使用几率，与Aladangady等^[5]及Oh等^[6]报道一致。本研究结果还提示：DCC对早产儿初始的动脉血气pH值及HCO₃^-浓度无影响，但可略微提升标准碱剩余水平（sBE）。可能与胎儿娩出后因子宫收缩及压力差导致胎盘向胎儿输血有关，早产儿采取生后延迟30~45 s结扎脐带，在研究中观察到可使早产儿生后的血容量增加约8%~24%^{[7, 13]}，起到扩容作用，从而改善循环、缓解代谢性酸中毒，提升sBE；而pH及HCO₃^-浓度易受呼吸的影响，故两组差异无统计学意义；本研究胎儿娩出后45 s断脐，sBE已略有提升，由此提示在新生儿窒息复苏抢救时，采取延迟断脐方式，可使窒息新生儿的血容量得到升高，起到输血扩容的作用，改善代谢性酸中毒。已有研究指出^[19]，当新生儿需要即刻复苏时，将患儿置于母亲的双腿之间、延迟脐带结扎至少60 s，在脐带完整的情况下开始正压通气，可能减轻新生儿出生后的缺氧及脑损害等。

余章斌等^[20]对胎龄 < 32周早产儿DCC的随机对照研究进行Meta分析，结果DCC对初始体温、血清胆红素峰值的影响差异无统计学意义，与本研究结果一致。还有研究表明，DCC可以减少胎龄 < 32周早产儿的坏死性小肠结肠炎以及颅内出血的发生。Aziz等^[21]报道，实施DCC的236例胎龄 < 32周早产儿NEC发生率更低。Rabe等^[10-11]报道DCC可以增加胎龄 < 32周早产儿的上腔大静脉血流量，从而减少颅内出血的发生。但本研究没有观察到DCC与胎龄 < 32周早产儿颅内出血以及NEC等发生率之间的关系，可能与样本量较小有关。

综上所述，脐带延迟结扎不但可以提高新生儿出生后的血红蛋白及红细胞压积水平，减少输血，减少新生儿出生后低血压及相应血管活性药物的使用，而且简单易行，经济方便，本研究在我单位实施一年来，助产士、产科医师和新生儿科医师已能够非常好地进行合作，是一个安全、经济的可以改善新生儿预后的临床手段。

Biography

董小玥, 女, 硕士, 副主任医师

Funding Statement

南京医科大学科技发展基金（2013NJMU134）