血清γ-谷氨酰转肽酶联合直接胆红素诊断婴儿胆道闭锁的价值

Abstract

目的

探讨血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）联合直接胆红素（DB）对胆道闭锁的诊断价值。

方法

选取2010年7月至2018年12月住院治疗的胆汁淤积症患儿667例为研究对象，根据术中胆管造影结果和随访情况，将患儿分为胆道闭锁组（n=234）和胆汁淤积组（n=433）。比较两组的发病年龄、性别，以及血清总胆红素（TB）、DB、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆汁酸（TBA）、GGT水平。将有统计学意义的指标纳入受试者工作特征曲线（ROC）分析，计算ROC曲线下面积（AUC）和最佳诊断界值。

结果

胆道闭锁组患儿发病年龄早于胆汁淤积组（P < 0.001）。两组患儿性别、ALT及AST水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。胆道闭锁组TB、DB、TBA、GGT水平显著高于胆汁淤积组（P < 0.05）。GGT联合DB诊断胆道闭锁的AUC最大，为0.892（95% CI：0.868~0.916）。当GGT取值为324.0 U/L，DB取值为115.1 μmol/L时，GGT与DB联合诊断胆道闭锁的敏感度和特异度分别为79.8%、83.2%。

结论

GGT联合DB诊断胆道闭锁的敏感度和特异度较高，可作为诊断胆道闭锁的有效指标之一。

胆道闭锁（biliary atresia, BA）是小于3月龄婴儿胆汁淤积症的重要原因之一，表现为肝内外胆管炎症进行性加重，逐步发展为肝硬化及肝衰竭，患儿不经治疗多在1~3岁左右死亡，为儿童期肝移植的常见原因^[1-3]。目前诊断BA的金标准为剖腹探查或腹腔镜术中胆管造影，由于尚无统一的标准化术前检查流程，一些诊断困难的非BA患儿不得不接受剖腹探查或腹腔镜手术以明确诊断。而且由于上述检查为有创性操作，在疾病早期家长接受度不高，导致诊断及治疗的延迟，影响患儿预后。临床需要简便有效的无创性检查指标为BA的早期诊断提供线索。多项研究认为，γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase, GGT）显著升高对BA的鉴别诊断具有重要作用^[4-9]，但其受到性别、年龄、喂养情况等因素的影响，单独诊断BA的可靠性和准确度仍有待于进一步研究。有研究显示多种指标联合诊断BA可具有更好的诊断效能^[10]。Dong等^[11]发现GGT、直接胆红素（direct bilirubin, DB）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）等指标在BA组显著升高，建立了包括GGT、DB、ALP、性别、体重等5个因素在内的BA评分模型；Liu等^[8]也建立了BA患儿的评分模型，选用血清总胆红素（total bilirubin, TB）、总胆汁酸（total bile acid, TBA）、DB、GGT等10项指标。但上述评分模型尚需进行大样本验证，且涉及指标较多，临床应用存在一定局限性。本研究对667例胆汁淤积症患儿TB、DB、GGT、TBA、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspertate aminotransferase, AST）等指标进行分析，旨在探讨上述生化指标的联合诊断对小于3月龄婴儿胆汁淤积症中BA的诊断价值。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

选取2010年7月至2018年12月于河北省儿童医院住院治疗的胆汁淤积症患儿667例为研究对象。其中男406例（60.9%），女261例（39.1%），年龄28~90 d，中位年龄54 d。胆汁淤积定义为：TB < 5 mg/L时，DB > 1 mg/L；或TB > 5 mg/L时，DB与TB的比值> 20%^[12]。

1.2. 病因分析

患儿入院后通过各项检查进行病因分析。（1）感染因素：甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、单纯疱疹病毒-Ⅰ型及Ⅱ型、风疹病毒、人类免疫缺陷病毒抗体检测；梅毒螺旋体、弓形虫抗体检测；巨细胞病毒、EB病毒抗体及核酸检测，血、尿、粪便细菌培养等。（2）实验室及影像学检查：包括血氨、乳酸、甲胎蛋白、铁蛋白、血脂、凝血功能、甲状腺功能、自身抗体、免疫球蛋白、血尿串联质谱分析、腹部超声等检查，了解有无遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病、血液肿瘤性疾病等。（3）肝穿刺活检：经家长知情同意后，部分患儿行经皮肝穿刺活检术，病理组织送检。（4）骨髓穿刺：考虑血液系统疾病患儿行骨髓穿刺检查。（5）基因检测：病因不明确患儿进行全外显子检测。（6）怀疑BA的患儿进行腹腔镜或剖腹探查手术，术中胆道造影明确诊断。本研究方案经河北省儿童医院伦理委员会审批同意，并获得患儿监护人知情同意。

1.3. 分组

根据病因将患儿分为BA组和肝内胆汁淤积组。BA组患儿经腹腔镜探查或剖腹探查，术中胆管造影明确诊断，如接受Kasai手术，术后病理组织镜下观察再次确诊。肝内胆汁淤积组患儿存在胆汁淤积，经上述检查明确病因，或未明确病因，但经治疗病情好转，随访中胆红素水平恢复正常。

1.4. 数据收集与分析

收集患儿未经治疗的首次外周静脉血生化结果，包括TB、DB、TBA、GGT、ALT、AST，评价血生化指标对BA的诊断价值。

1.5. 统计学分析

采用Stata 10.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ²检验。符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。对差异有统计学意义的指标进行受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic, ROC）分析，计算ROC曲线下面积（AUC）及最佳诊断界值。

2. 结果

2.1. 一般情况

BA组234例，其中男137例（58.5%），女97（41.5%）例，中位年龄58 d，中位发病年龄9 d；胆汁淤积组433例，其中男269例（62.1%），女164例（37.9%），中位年龄52 d，中位发病年龄13 d。胆汁淤积组患儿病因包括感染172例（39.7%），遗传代谢性疾病61例（14.1%），肠外营养相关胆汁淤积症18例（4.2%），血液系统疾病3例（0.7%），179例（41.3%）患儿病因不明。两组间性别构成及年龄比较差异无统计学意义（P > 0.05）。BA组患儿发病年龄早于胆汁淤积组（P < 0.05）。见表 1。

1.

两组一般资料及生化指标比较 [例或M（P₂₅，P₇₅）]

组别	例数	男/女	年龄 (d)	发病年龄 (d)	TB (μmol/L)	DB (μmol/L)	ALT (U/L)	AST (U/L)	TBA (μmol/L)	GGT (U/L)
注：[TB]总胆红素；[DB]直接胆红素；[ALT]丙氨酸氨基转移酶；[AST]天门冬氨酸氨基转移酶；[TBA]总胆汁酸；[GGT]> γ-谷氨酰转肽酶。
胆汁淤积组	433	269/164	52(42~65)	13(3~30)	133(90~174)	92(61~125)	92(44~174)	134(84~230)	98(61~136)	147(86~254)
BA组	234	137/97	58(44~67)	9(3~17)	184(152~242)	137(115~169)	104(58~185)	150(96~241)	111(88~148)	503(277~870)
χ2/Z值		0.816	-1.528	4.462	-10.762	-11.318	-1.764	-1.467	-4.087	-14.652
P值		0.366	0.127	< 0.001	< 0.001	< 0.001	0.078	0.142	< 0.001	< 0.001

2.2. 两组生化指标变化情况

BA组TB、DB、TBA及GGT水平均显著高于胆汁淤积组（P < 0.05），ALT和AST水平虽高于胆汁淤积组，但差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.3. ROC分析

分别对GGT、DB、TBA、GGT+DB、GGT+ TBA、DB+TBA、GGT+DB+TBA进行ROC分析，结果显示：GGT+DB的AUC最大，为0.892（95%CI：0.868~0.916）（表 2）。当GGT取值为324.0 U/L，DB取值为115.1 μmol/L时，GGT与DB联合诊断BA的敏感度和特异度分别为79.8%、83.2%，见表 3，图 1。

2.

各生化指标ROC分析

指标	AUC	标准误	95%CI
注：[DB]直接胆红素；[TBA]总胆汁酸；[GGT] γ-谷氨酰转肽酶。
GGT	0.847	0.016	0.816~0.878
DB	0.768	0.018	0.730~0.801
TBA	0.601	0.023	0.556~0.647
GGT+DB	0.892	0.012	0.868~0.916
GGT+TBA	0.859	0.015	0.829~0.889
DB+TBA	0.757	0.019	0.718~ 0.795
GGT+DB+TBA	0.891	0.012	0.867~0.916

3.

GGT与DB联合对BA的诊断价值

指标	截断值	敏感度	特异度	Youden	阳性似然比	阴性似然比
注：[DB]直接胆红素；[GGT] γ-谷氨酰转肽酶。
GGT	324.0 U/L	0.697	0.839	0.536	4.326	0.361
DB	115.1 μmol/L	0.756	0.683	0.439	2.385	0.357
GGT+DB	-	0.798	0.832	0.630	4.475	0.242

1.

GGT、DB及GGT与DB联合诊断BA的ROC分析

3. 讨论

BA以进行性肝内外胆管炎症和梗阻为特征，欧美地区发病率约为1/12 000~15 000^{[1, 13]}，我国台湾地区约为1.51/10 000^[14]，目前有效的治疗方法为Kasai手术。Serinet等^[15]对695例接受手术治疗的BA患儿进行分析，从30~90日龄，每隔15 d分一组，发现患儿长期生存率呈逐步下降趋势。小于60日龄患儿接受手术治疗，重建胆汁流在70%~80%，而90~120日龄患儿接受手术，仅25%重建胆汁流。手术时机为影响患儿预后的重要因素之一。及早进行诊断，对于改善BA患儿预后具有重要意义。本研究分析了667例胆汁淤积症患儿的上述指标，发现GGT联合DB对BA具有良好的诊断价值。

本研究中，两组患儿间TB水平比较差异有统计学意义，但TB由DB与间接胆红素构成，间接胆红素水平的变化同样可引起TB水平的显著波动，如溶血、新生儿高胆红素血症等情况均可导致TB水平的显著波动，其变化影响因素多，故本研究中未对其诊断BA进行具体分析。而DB升高是提示胆汁淤积的重要指标，血清DB升高对于及早发现BA具有重要意义。北美儿童胃肠肝病和营养学会将DB升高大于17.1 μmol/L定义为胆汁淤积，建议对持续黄疸超过2周的婴儿进行DB或结合胆红素检测，以了解患儿是否需要进一步排查，及早发现BA^[16]。Harpavat等^[17-18]对9 137例新生儿进行筛查，发现所有BA患儿的DB值均高于参考范围，敏感度为100%；在非BA组9 102名新生儿中，8 936例DB值在参考范围以内，特异度为98.2%，证实DB检测对筛查BA有较高的敏感度和特异度，建议BA的筛查指标为DB，无论TB水平高低及DB与TB比值情况。

有研究发现，GGT为胆汁淤积的敏感指标，GGT显著升高对BA的鉴别诊断具有重要作用^{[4-5, 7, 9]}，Tang等^[19]发现GGT高于300 U/L时，诊断BA的敏感度为38%，特异度为98%。El-Guindi等^[20]报道GGT > 286 U/L时，诊断BA的灵敏度和特异度分别为76.7%和80.0%。本研究与以往研究一致，BA组GGT中位值为503 U/L，显著高于胆汁淤积组中位值（147 U/L）。ROC结果显示，GGT的AUC为0.847，95%CI为0.816~0.878，高于TBA、DB的AUC，具有较好的诊断价值。

但BA临床表现多样，生化指标改变多样，单一指标的改变不能完全反映出病变情况，多个指标联合诊断可提高诊断价值。本研究中，GGT+DB联合的AUC为0.892，在多种指标联合的AUC中最大，具有良好的诊断效能。当DB为115.1 μmol/L，GGT为324.0 U/L时，诊断BA的敏感度和特异度分别为79.8%、83.2%。值得注意的是，Cabrera-Abreu等^[21]发现，GGT水平因年龄而波动，正常足月新生儿出生时GGT可达成人参考值6~7倍，在7月龄时GGT才恢复到成人水平。Chen等^[4]对1 338例BA患儿依据年龄进行分组，发现不同月龄组GGT的中位数也不相同，31~60日龄患儿GGT中位值为567 U/L，61~90日龄患儿GGT为779.5 U/L，91~120日龄患儿GGT为923 U/L，大于120日龄BA患儿GGT水平降低，为583 U/L，其AUC也小于3月龄内婴儿。本研究样本量仍需进一步扩大，分析不同年龄组胆汁淤积患儿GGT、DB水平及其诊断价值。

TBA主要在肝脏内合成，并在代谢过程中由肝脏从门静脉摄取，为肝细胞损伤的敏感指标之一，其升高程度与胆汁淤积并不完全平行。本研究中TBA的AUC为0.601，其与GGT、DB三者联合的AUC为0.891，低于GGT与DB两者联合的AUC。研究中ALT、AST在两组间的差异无统计学意义，与其他研究一致^[4-6]。ALT主要存在于肝脏细胞质内，AST主要存在于细胞质及线粒体当中，两者升高多反映肝细胞损伤，提示在BA早期，患儿肝细胞损伤与其他胆汁淤积症所引起肝细胞损伤程度差别不大。

本研究不足之处为回顾性分析，部分数据不完善，导致不能纳入更多的无创性检查项目进行统计分析，尚需进一步扩大样本量进行深入研究；此外，目前BA的筛查手段之一为粪便比色卡的应用，本研究未纳入大便颜色改变这一指标，原因为患儿年龄小，浅色大便易于和深色尿液混在一起，家属对被黄色尿液污染的大便颜色识别能力不足，且大便颜色的判断易受主观因素影响，出现假阴性结果。但粪便比色卡的应用作为简便的筛查方法之一，值得推广。

Biography

付海燕, 女, 硕士, 副主任医师。Email:etyyfhy@sina.com

FU Hai-Yan, Email:etyyfhy@sina.com