以胰腺炎为首发表现伴腹腔淋巴结肿大1例

Abstract

患者，男性，14岁，以腹痛为主要表现，血淀粉酶及脂肪酶增高，腹部超声提示胰腺肿大、回声减低，磁共振胰胆管成像(MRCP)提示胰管扩张、胰头显示不清，考虑急性胰腺炎。经禁食、补液、抑酸、生长抑素等治疗症状未缓解，复查腹部CT及MRCP提示胰腺多处低密度灶，肝门部及腹膜后淋巴结肿大，剖腹探查发现胰腺水肿，肝门部多发结节并与周围结构分界不清，活检病理提示间变大细胞淋巴瘤。结合患儿无肝脾、骨髓及中枢神经系统受累，诊断Ⅲ期原发性胰腺淋巴瘤。予VD减轻肿瘤负荷后，予以一次VDLD化疗及8次长春瑞滨联合地塞米松化疗，影像学仍提示胰腺多发低密度病灶及腹膜后淋巴结肿大。患者家属放弃治疗。对于治疗效果不好的急性胰腺炎需考虑少见原因所致，尤其对于伴腹腔淋巴结肿大者，需警惕结外淋巴瘤，尽早行淋巴结活检以明确诊断。胰腺淋巴瘤预后与临床分期及病理相关。

1. 病例介绍

患儿，男，14岁，因腹痛12 d入院。患儿腹痛呈脐周及上腹部阵发性疼痛，程度不剧烈，呕吐胃内容物1次，无发热，无皮肤、巩膜黄染，无腹泻、黑便等。至当地医院就诊，查血淀粉酶225 U/L(参考值：0~100 U/L)，血脂肪酶1 506 U/L(参考值：13~60 U/L)；血常规：白细胞16.48×10⁹/L，中性粒细胞82.7%，余项正常；C反应蛋白(CRP)117 mg/L；腹部B超提示胰腺增大伴回声改变，胰周低弱回声团，盆腔积液；磁共振胰胆管成像(MRCP)提示胰管扩张，胰头部胰管显示不清，胆囊增大。当地医院考虑“急性胰腺炎”，予禁食、补液、抗感染、奥美拉唑、生长抑素等对症支持治疗，住院期间出现发热伴轻微咳嗽，抗感染治疗后患儿体温恢复正常，但仍有上腹部疼痛。既往史、个人史、家族史无特殊。

入院体查：生命体征平稳，体质指数(BMI)24.1 kg/m²，神清，精神差，急性病容，皮肤、巩膜无黄染，颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结未触及，两肺听诊呼吸音对称、清晰，未闻及罗音，腹软，脐周及上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。

辅助检查：血常规白细胞21.92×10⁹/L，中性粒细胞比值87.5%，余项正常；C反应蛋白111 mg/L；肝功能正常；血淀粉酶正常，脂肪酶71.1 U/L(参考值：13~60 U/L)；乳酸脱氢酶386 U/L(参考值：110~295 U/L)。腹部B超：胰腺外形饱满、边缘模糊，胰管扩张(内径约0.45 cm)，胰头周围淋巴结肿大(较大者直径约3.2 cm×2.3 cm)、边界尚清、其内回声减低、尚均匀，腹腔积液、胸腔积液。肺部CT：两肺散在结节影。真菌D-葡聚糖：13.468 pg/mL(参考值： < 10 pg/mL)；结核感染T细胞斑点试验(T-spot)阴性。

2. 诊断思维

本例患儿无明显诱因出现急性上腹痛，血淀粉酶及脂肪酶高于正常上限三倍，白细胞增高、中性粒细胞增高，C反应蛋白增高，影像学提示胰腺增大、胰管扩张，可临床诊断急性胰腺炎。细菌、病毒、寄生虫等引起的胆道感染均可导致急性胰腺炎；先天性胰胆管异常如胆总管囊肿、胰腺分裂可引起胰腺炎；胆道结石、胆道蛔虫症所致的胆管梗阻，以及腹部外伤、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、炎症性肠病、川崎病等全身性疾病均可伴发胰腺炎；毒物、药物，内分泌疾病如高钙血症、高脂血症，以及遗传代谢病也可能是儿童急性胰腺炎的病因^[1]。本例患儿无其它全身性疾病的临床表现，无特殊用药史，既往、个人史无特殊，血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，CRP显著升高，实验室检查未提示高血钙、高血脂。因此，考虑胆道细菌感染引起的急性胰腺炎可能性大。但抗感染、制酸、抑制胰酶分泌治疗效果欠佳，而且胰腺B超提示胰头周围淋巴结肿大、胰管扩张，MRCP提示胰腺头部显示不清，需注意淋巴瘤等肿瘤压迫所致，进一步复查腹部CT及MRCP，并行腹腔淋巴结活检明确诊断。

3. 进一步检查

MRCP(图 1)提示：胰腺外形饱满，边界不清，胰周、脾周、左侧肾周间隙及胆囊窝积液，肝门部及后腹膜融合肿大淋巴结。腹部CT：胰腺肿胀、胰腺内多处低密度灶，伴胰管扩张、胰周渗出，肝门部及后腹膜淋巴结肿大。行腹腔镜探查，发现：肝门部多发结节、水肿明显，与周围结构分界不清，胰腺水肿严重。转为剖腹探查可见：胰腺水肿严重，未见明显占位，肝门部多发结节、伴明显水肿、与周围结构分界不清，取肝门部结节及大网膜肿大淋巴结行病理检查。淋巴结病理：淋巴结结构破坏，间变大细胞成片分布；免疫组化：EMA+，Desmin-，CK散在+，Vim+，CD20散在+，CD3局部+，INI-1+，MPO-，ALK+，CD30+，MyoD1-，Ki-67约97%+；诊断(肝门、胃大弯网膜)间变大细胞淋巴瘤。骨髓细胞学及流式细胞检查正常，脑脊液检查正常。PET/MRI提示弥漫性胰腺恶性淋巴瘤。

1.

患儿的MRCP表现

MRCP可见胰腺肿胀明显，胰腺内多处低密度灶、以胰头处病变最大，伴胰管明显扩张。如箭头所示。

4. 诊断及确诊依据

诊断：原发性胰腺淋巴瘤(primary pancreatic lymphoma, PPL)(间变大细胞淋巴瘤)Ⅲ期，急性胰腺炎。PPL诊断依据：(1)腹痛、呕吐，肝门及腹膜后淋巴结肿大；(2)无肝脾侵犯，无骨髓及中枢受累；(3)腹腔病变不能手术切除；(4)淋巴结活检病理提示间变大细胞淋巴瘤。

5. 临床经过

患儿经抗感染、制酸、抑制胰酶分泌治疗病情仍进展，迅速发生脓毒症、脓毒性休克，并出现多脏器功能衰竭。转入重症监护室，予气管插管、呼吸机支持辅助通气。病理初步诊断为淋巴瘤后，予以VD方案(长春地辛、地塞米松)减轻肿瘤负荷，继续对症支持治疗，患儿肺部感染控制、腹痛好转，血淀粉酶降至正常，逐渐恢复饮食，并脱离呼吸机；考虑患儿因病变范围广且胰腺炎症状好转，予以VDLD(长春地辛、吡柔比星、门冬酰胺酶、地塞米松)方案化疗，第一次门冬酰胺酶应用后患儿再次出现腹痛、血淀粉酶升高至1 600 U/L，再次予禁食、抑酸、抑酶治疗后腹痛症状好转、血淀粉酶降至轻度升高。以后予以长春瑞滨(每周一次，8次)+地塞米松化疗，继续空肠营养及静脉营养，血淀粉酶反复波动，并且多次复查影像学仍有腹腔淋巴结肿大及胰腺低密度病灶。应用第8次长春瑞滨后复查胰腺B超仍提示胰头低密度灶及腹腔淋巴结肿大，患儿家长放弃治疗。

6. 讨论

非霍奇金淋巴瘤是儿童最常见的肿瘤之一，可以累及结外以及实质性脏器，约三分之一可累及胰腺。PPL约占结外淋巴瘤的1%，发病年龄以50~60岁常见，儿童罕见^[2]。PPL起源于胰腺或仅侵犯胰腺及其区域淋巴结，无肝脾肿大，无浅表及纵膈淋巴结肿大^[3]。PPL病因不明，可能与遗传、免疫缺陷、疱疹病毒、肝炎病毒等病毒感染等有一定关系^[4]。成人PPL或转移性肿瘤侵犯胰腺引发胰腺炎，以及儿童胰腺淋巴瘤引起胰腺炎均极其罕见，仅有少量国外文献报道^[5]。本研究患儿以胰腺炎为表现，影像学提示胰腺肿胀、胰腺内多发低密度病灶、肝门及腹膜后淋巴结肿大，淋巴结病理提示间变大细胞淋巴瘤。

PPL临床表现无特异性，可表现为腹痛、恶心、呕吐及发热、体重下降等，如肿块压迫胆管可有梗阻性黄疸表现。部分患者有血清淀粉酶、脂肪酶、乳酸脱氢酶升高，而肿瘤标志物CA 199一般正常，伴胆管梗阻时可轻度升高。部分患儿无明显临床症状仅在影像学检查时偶然发现。胰腺CT或MRI表现为低密度均匀回声包块，以单发病灶多见，位置以胰头最常见。包块因生长迅速，体积一般较大，胰腺淋巴瘤一般直径大于6 cm，而胰腺癌直径一般小于6 cm，呈分叶状，周围胰腺组织强化明显^[2]。个别PPL病变为多灶性分布或弥漫性分布，胰腺呈弥漫性肿大^[5]。本例患儿的影像学未发现单发占位，提示弥漫性胰腺肿大、多处低密度病灶，考虑多灶性病变。PPL确诊主要依靠病理，如超声内镜细针穿刺、腹腔镜肿块或淋巴结活检明确。国外文献报道^{[2, 6-15]}的PPL中，14例儿童PPL的病理类型以Burkitt淋巴瘤最常见(9例)，还包括3例弥漫大B细胞淋巴瘤、2例间变细胞淋巴瘤，而成人PPL以弥漫大B细胞淋巴瘤为主，除2例未说明预后、1例仍在化疗中，其余患者化疗后临床症状及影像学缓解。

PPL的治疗与淋巴瘤的病理分型和临床分期有关，文献报道^{[2, 6-15]}大部分儿童PPL通过单纯化疗长期缓解率较高(其病理以Burkitt淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤为主，分期多在Ⅰ期和Ⅱ期)。PPL一线化疗用药包括泼尼松龙、长春新碱、阿霉素以及环磷酰胺等^[16]。对于CD20阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，利妥昔单抗可以增加疗效^[17]。放疗并没有证实能增加PPL疗效^[18]。PPL往往因肿块较大或与正常组织分界不清，胰瘘发生率高，手术治疗较困难^[19]。本例患者病理提示间变大细胞淋巴瘤，临床进展快，全身情况差，淋巴结活检初步诊断淋巴瘤后予VD方案减轻瘤负荷，胰腺炎症状控制，予VDLD方案化疗，一次门冬酰胺酶后胰腺炎症状复发，因此对于肿瘤侵犯或者压迫胰胆管导致胰腺炎的PPL患者应慎用门冬酰胺化疗。虽然文献报道大部分儿童PPL通过单纯化疗长期缓解率较高，但对于急性胰腺炎表现、全身情况较差的患者如何结合病理分型、临床分期采取最佳治疗仍需进一步研究。

7. 结语

本例患者临床表现为急性胰腺炎，影像学检查发现腹腔淋巴结肿大，经淋巴结活检病理证实为间变大细胞淋巴瘤，PPL为儿童急性胰腺炎的罕见病因。对于疗效不佳、症状反复的急性胰腺炎患者需注意少见病因，尤其是合并腹腔淋巴结肿大伴有乳酸脱氢酶明显增高时，需警惕结外淋巴瘤，尽早进行病理诊断。儿童胰腺淋巴瘤罕见，是否需要手术治疗缺乏经验；而对于有胰腺炎表现者，门冬酰胺酶的使用需谨慎。对于以急性胰腺炎表现的儿童PPL的治疗仍值得进一步探索，尤其是侵袭性较强的间变大细胞淋巴瘤。

Biography

方优红, 女, 博士研究生, 主治医师