血液灌流治疗儿童重症腹型过敏性紫癜的临床疗效和机制探讨

Abstract

目的

观察血液灌流（HP）治疗儿童重症腹型过敏性紫癜（HSP）的疗效并初步探讨其机制。

方法

24例重症腹型HSP患儿分为常规治疗组（12例）和血液灌流组（12例），并以10例健康体检儿童作为对照组。采用化学发光法检测对照组以及两个治疗组治疗前后的血清白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，以及硫代巴比妥酸比色法检测血浆丙二醛（MDA）水平，羟胺法检测血浆超氧化物歧化酶（SOD）水平，化学比色法检测血浆总抗氧化能力（T-AOC）。

结果

与健康组比，常规组及HP组治疗前的IL-6、TNF-α、MDA明显增多，SOD、T-AOC明显下降（P < 0.05），但常规组及HP组之间的差异无统计学意义（P > 0.05）；与治疗前比较，治疗后常规组及HP组患儿的IL-6、TNF-α、MDA水平均下降，SOD、T-AOC均回升，差异均有统计学意义（P < 0.05），而且HP组变化较常规组更显著，但与健康组相比差异仍有统计学意义（P < 0.05）。与HP组比较，治疗后第4天常规组消化道症状控制的比例较低，皮疹和消化道症状控制所用的时间较长，差异有统计学意义（P < 0.05）；与常规组比较，HP组激素用量较小，病程6个月内发生血尿和/或蛋白尿的几率小，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组在住院时间以及病程6个月以内的皮疹、腹痛复发率的差异无统计学意义（P > 0.05）。

结论

HP可以降低重症腹型HSP患儿激素用量、肾损伤发生几率，机制可能与HP有效清除IL-6、TNF-α、MDA有关。

过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura, HSP）是儿童期最常见的系统性血管炎，其确切病因和发病机制尚未完全清楚，但与免疫炎症反应及氧化应激密切相关^[1-2]。炎症介质白介素-6（interleukin-6, IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）及脂质过氧化产物丙二醛（malondialdehyde, MDA）在HSP的炎症反应启动过程中具有重要作用。腹型HSP发病相对较急且症状重，可出现消化道大出血、肠梗阻、肠套叠及肠穿孔等严重并发症^[3]。治疗主要依靠糖皮质激素，但部分病例仍难以奏效。可能与炎症介质及氧化应激产物不能及时清除相关。血液灌流（hemoperfusion, HP）是近年发展起来的一项新技术，通过体外循环清除HSP患者血液中的炎症介质、循环免疫复合物等而起到治疗作用^[4]。但HP对于重症腹型HSP的疗效及机制尚不明确。本研究通过分析重症腹型HSP患儿HP治疗前后的IL-6、TNF-α及MDA、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、总抗氧化能力（total anti-oxidant capability, T-AOC）的水平变化以及临床转归情况，探讨HP对重症腹型HSP的治疗作用及其机制。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

选取2016年1月至2017年6月安徽省儿童医院肾内科的24例重症腹型HSP作为研究对象。男18例、女6例，年龄3~14岁（7.0±2.7岁），消化道活动性出血伴腹痛20例、单纯持续性腹痛4例。24例中肠梗阻2例，肠套叠1例，肠穿孔1例。纳入标准：（1）符合2006年欧洲风湿协会的HSP诊断标准^[5]；（2）表现为消化道活动性出血和/或持续性腹痛伴或不伴肠道并发症（如肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等）；（3）尿检无血尿、蛋白尿。将符合纳入标准的24例HSP患儿随机分为常规组：仅接受常规治疗，以及HP组：在常规治疗基础上于入院第2天加用HP治疗（每日1次，连续3天），每组12例。并以2017年1~6月儿保科10例健康体检儿作为对照组。常规治疗及HP组在性别、年龄、病情严重程度的差异无统计学意义（P > 0.05）。HSP的常规治疗包括活动性消化道出血期间禁食、静脉营养，甲强龙抑制免疫反应以及H²受体阻滞剂、钙剂等对症治疗，如有感染给予有效抗感染治疗^[6]。HP治疗采用Seldinger技术，单侧股静脉置入单针双腔导管建立血管通路，应用JA-800A血液灌流机（珠海丽珠生物材料有限公司），选择HA280树脂血液灌流器进行HP治疗，治疗时间2 h/次。常规组于治疗前（d0）、治疗后第4天（d4），HP组在HP治疗前（d0）、HP治疗第3次后（d4）观察皮疹、腹痛、消化道出血缓解情况，总结甲强龙用量、住院天数，统计病程6个月内皮疹和/或腹痛的反复情况以及血尿和/或蛋白尿发生情况。所有患儿至少随访6个月（出院后2周、1个月、3个月、6个月），以复诊或电话方式随访，内容包括皮疹、腹痛控制或者反复情况以及尿常规结果。

1.2. IL-6、TNF-α、MDA、SOD以及T-AOC水平检测

常规组及HP组于治疗前（d0）及治疗后第4天（d4），健康组于体检后各采集静脉血3 mL×2份，一份4 000 r/min、4℃离心5 min，留取上清-80℃保存，采用化学发光法检测血清IL-6、TNF-α水平（试剂盒购自西门子公司）；另一份2 000 r/min、4℃离心15 min，分离血浆（-80℃保存），用于MDA检测（硫代巴比妥酸比色法）、SOD检测（羟胺法）以及T-AOC水平检测（化学比色法），试剂盒购于南京建成生物工程研究所。

1.3. 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验；多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用行×列表χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 健康组、常规组、HP组炎症指标及氧化应激指标变化

与健康组比较，常规组及HP组治疗前（d0）血炎症介质（IL-6、TNF-α）及脂质过氧化产物（MDA）明显增多，抗氧化酶系统（SOD、T-AOC）明显下降（P < 0.05）；与治疗前比较，治疗后（d4）常规组及HP组患儿的IL-6、TNF-α、MDA水平下降，SOD、T-AOC回升，但与健康组相比差异仍有统计学意义（P < 0.05）。治疗前（d0）常规组与HP组的IL-6、TNF-α、MDA、SOD、T-AOC水平差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后（d4）HP组的IL-6、TNF-α、MDA低于常规组，SOD、T-AOC高于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

1.

各组血液炎症指标及氧化应激指标变化 （x±s）

组别	n	IL-6 (pg/mL)	TNF-α (pg/mL)	丙二酸 (nmol/mL)	超氧化物歧化酶 (U/mL)	总抗氧化能力 (U/mL)
注：a示与健康组比，P < 0.05；b示与常规组（d0）比，P < 0.05；c示与血液灌流组（d0）比，P < 0.05；d示与常规组（d4）比，P < 0.05。
健康组	10	2.4±0.7	4.8±0.9	1.5±0.2	56.2±7.0	12.8±2.9
常规组	12
d0		18.1±2.1a	15.8±2.8a	2.9±0.2a	39.0±1.7a	6.3±0.6a
d4		8.9±0.9a,b	9.6±1.0a,b	2.6±0.2a,b	40.2±2.2a,b	6.4±0.9a,b
血液灌流组	12
d0		18.4±1.8a	17.0±3.5a	3.0±0.2a	38.7±2.6a	6.2±0.9a
d4		7.4±1.6a,c,d	8.4±1.2a,c,d	2.3±0.2a,c,d	42.1±2.2a,c,d	7.5±0.8a,c,d
F值		226.29	61.139	84.160	49.030	40.878
P值		< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001	< 0.001

2.2. 常规组及HP组治疗后临床症状变化

治疗后第4天，常规组消化道症状消失的比例（3例，25%）低于HP组（11例，92%），差异有统计学意义（χ²=10.971，P < 0.05）；且HP组皮疹和消化道症状消失所需时间少于常规组（P < 0.05）。见表 2。

2.

治疗后常规组和血液灌流组症状消失所需时间比较 （x±s，d）

组别	n	皮疹消失所需时间	消化道症状控制所需时间
常规组	12	7.8±3.4	9.7±5.6
血液灌流组	12	5.8±1.8	3.3±2.0
t值		2.413	3.738
P值		0.025	0.002

2.3. 两组在激素用量、住院时间以及肾损害和复发几率的比较

与常规组比较，HP组激素用量较小、发生血尿和/或蛋白尿的几率小（P < 0.05）；两组在住院时间、皮疹、腹痛复发几率的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

3.

两组在激素用量、住院时间以及肾损害和复发几率的比较

组别	n	激素日用量(x±s, mg/kg)	住院时间(x±s, d)	血尿和/或蛋白尿[例(%)]	皮疹复发[例(%)]	腹痛复发[例(%)]
常规组	12	12.2±5.5	18±6	9(75)	4(33)	3(25)
血液灌流组	12	4.9±1.5	16±6	3(25)	2(17)	1(8)
t(χ2)值		4.482	0.537	(6.000)	(0.889)	(1.200)
P值		< 0.001	0.597	0.039	0.640	0.295

3. 讨论

HSP发病机制目前尚未完全阐明。各种刺激因子包括感染原、过敏原作用于具有遗传背景、特异体质的个体，激活炎症细胞产生炎症介质，诱导血管内皮损伤，发生IgA介导的血管炎症反应，是HSP发生、发展的基本过程。HSP的发病与Thl/Th2失衡、Th2优势活化导致Th2类细胞因子分泌增加有关。IL-6是由Th2细胞分泌的核心因子，可作为HSP活动期指标，而且IL-6可在其他细胞因子的协同作用下刺激肾小球系膜细胞增生，导致肾小球硬化^[7-8]。TNF-α是由单核巨噬细胞产生的细胞因子，可以刺激免疫活性细胞产生白细胞介素等炎性因子，也可引起血管内皮细胞结构改变，抑制内皮细胞生长，并能使肾脏血流动力学改变，引发肾小球损伤。报道显示紫癜性肾炎患儿血清TNF-α水平升高更明显，提示TNF-α与HSP肾损害密切相关^[9-10]。本研究24例重症腹型HSP患儿血IL-6、TNF-α明显增多，与文献报道一致。而血管内皮细胞受损后，中性粒细胞被激活，产生大量的活性氧自由基（reactive oxygen species, ROS），进一步加速HSP进展^[11]。体内抗氧化酶系统如T-AOC、SOD等可保持ROS产生和清除的动态平衡。当这种平衡被打破，可发生脂质过氧化反应，MDA是氧自由基攻击细胞膜产生的脂质过氧化物。MDA水平高低可作为脂质过氧化反应程度的衡量指标之一，间接反映内皮细胞的损伤程度。钟燕兰^[2]等报道重症HSP患儿血清超氧阴离子、羟自由基、过氧化氢及MDA水平明显增高。李娟等^[12]研究显示MDA与紫癜性肾炎的发生具有相关性。本研究24例重症腹型HSP患儿血MDA明显增多，SOD、T-AOC明显下降，表明脂质过氧化反应参与了重症腹型HSP的发生发展。

腹型HSP治疗主要采用糖皮质激素，但部分病例因炎症介质及氧化应激产物不能及时清除治疗难以奏效。而HP是近年发展起来的一种新的血液净化方式，是借助体外循环，将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附作用清除血液中外源性或内源性毒物或致病物质，然后将净化的血液重新返回患者体内^[13]。HA-280树脂血液灌流器采用中性大孔吸附树脂作为吸附剂，针对免疫相关致病因子在树脂合成过程中调节树脂孔径至特定区间、调整树脂分子基团极性、调节包膜膜孔及亲脂性等，可有效清除炎性介质、抗体及循环免疫复合物，调节并重建免疫平衡^[14]。本研究两组在治疗后腹痛、消化道出血、皮疹等均缓解，但HP组缓解更快，HP组激素用量较小，炎症介质IL-6、TNF-α及脂质过氧化产物MDA下降更明显，抗氧化指标SOD、T-AOC回升更显著。提示腹型HSP患儿与药物联用HP可提高机体对药物的敏感性，减少糖皮质激素的剂量，疗效优于单纯的常规内科治疗。HSP消化道出血是发生紫癜性肾炎的独立危险因素之一^[15]。糖皮质激素可以缩短HSP腹痛、消化道出血的病程，但不能预防肾脏受累的发生^[16]。本研究结果提示病程6个月内发生血尿和/或蛋白尿的几率以HP组较小，机制可能与HA280树脂血液灌流柱快速清除IL-6、TNF-α、MDA，阻止了炎症介质及脂质过氧化产物对肾小球内皮细胞的损伤，改善了肾组织的微循环，从而保护了肾脏功能。

综上，IL-6、TNF-α及MDA共同参与了重症腹型HSP的发病；对于重症腹型HSP，急性期在内科治疗的基础上给以HP治疗，其疗效优于单纯的内科常规治疗，并可以降低激素用量及预防肾损伤，其治疗机制可能为HP治疗可以直接吸附HSP患儿血液中的炎性介质IL-6、TNF-α及脂质过氧化产物MDA，减轻急性期炎症反应及氧化应激，从而调节免疫紊乱和氧化与抗氧化失衡状态，并减少了肾损伤因子对肾脏的损害，达到有效治疗及保护肾脏的目的。因此HP治疗是急性期治疗重症腹型HSP的有效方法之一。但其远期疗效，仍需大样本的前瞻随机对照临床研究进一步阐明。

Biographies

朱颖, 女, 硕士, 主治医师

Dong Y, Email: 114931468@qq.com

Funding Statement

安徽省卫生厅临床医学技术应用项目（2008B075）