61例极低出生体重早产儿生后第一年生长发育的随访

Abstract

目的

探讨极低出生体重早产儿生后第一年生长发育情况及相关影响因素。

方法

对61例极低出生体重早产儿进行出生后第一年的生长发育监测。采用Z评分法评价体格指标、丹佛发育筛查测验(DDST)进行发育筛查。

结果

61例中小于胎龄儿(SGA)27例(44.3%), 适于胎龄儿(AGA)34例(55.7%)。随访1年, 年龄别体重(WAZ)、年龄别身长(HAZ)、年龄别头围(HCZ)、身长别体重(WHZ)的Z积分中位数均>-1 SD; 年龄别体质指数(BMI)的Z积分(BAZ)以及WHZ的高峰在纠正年龄1个月。纠正胎龄40周时, 低体重、生长迟缓、消瘦、小头畸形、超重和肥胖等的生长偏离发生率最高, 分别为15%、16%、11%、13%、20%和10%。与纠正胎龄40周比, 纠正年龄6个月及9~12个月的超重发生率(3%, 3%)明显降低(P < 0.05)。至生后第一年, 15例(25%)发育商(DQ)异常。SGA组DQ异常率高于AGA组(P < 0.05)。小于胎龄为极低出生体重早产儿生后第一年生长落后的独立危险因素。

结论

极低出生体重早产儿在纠正龄3个月以内生长偏离明显。生后第一年DDST筛查异常的比例较高。

随着产科技术及新生儿重症监护技术的发展，极低出生体重（出生体重 < 1500 g）或者超低出生体重（出生体重 < 1 000 g)早产儿生存率明显提高，美国极低出生体重早产儿的存活率已经达到90%以上^[1]。但是高危儿由于宫内储备不足，加之出生后易遭受如新生儿坏死性小肠结肠炎、重症感染、新生儿呼吸窘迫综合症等并发症的打击，导致生长发育迟缓、远期神经认知行为受到影响^[2-7]。国外研究发现该群体的生长发育迟缓及认知行为问题发生率高于足月儿^[8-11]，胎龄 < 35周早产儿神经系统发育受损的风险更是明显提高^[12]。目前认为出生胎龄和出生体重与神经系统后遗症的发生密切相关^[13]。而我国关于极低出生体重早产儿的生长发育及神经运动发育的临床研究有限，因此，本研究对我院出生的极低出生体重早产儿进行出生后第一年的生长发育随访，为探索极低出生体重早产儿的管理模式提供临床资料。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

选取2013年7月至2014年6月我院产科出生、新生儿科收治并出院的极低出生体重早产儿61例（胎龄27~35周，出生体重860~1 499 g）。排除标准：有外科手术史，或合并先天性畸形、遗传代谢性疾病。出院后进行为期1年的生长发育监测：半岁以内每月1次，以后每2个月1次。

1.2. 营养指导

根据中国新生儿营养支持临床应用指南^[14]制定个体化的营养强化方案：纯母乳喂养的病例至少使用母乳强化剂（营养成分补充添加剂）至纠正胎龄40周或52周；部分母乳喂养者添加早产儿配方奶，当生长曲线达到纠正年龄的第25~50百分位过渡到普通配方奶；补充维生素D及铁剂。

1.3. 体格测量及发育筛查

体格测量由专业护士操作，测量3次取均值。神经发育筛查采用丹佛发育筛查测验（Denverdevelopment screen test, DDST）进行：发育商（development quotient, DQ） < 70分为异常，70分~为可疑，≥85分为正常。脑瘫诊断参照小儿脑瘫康复专业委员会标准^[15]。

1.4. 评价标准

研究对象分为小于胎龄儿（small for gestationalage, SGA）和适于胎龄儿（appropriate for gestationalage, AGA）^[16]。生长发育评价采用Z评分法^[17]，Z=（个体实测值-参考值均数）/标准差，低于同年龄同性别的2个标准差为生长落后。年龄别体重Z积分（weight-for-age Z-score, WAZ） < -2 SD为低体重，年龄别身长Z积分（height-for-age Z-score, HAZ） < -2 SD为生长迟缓，身长别体重Z积分（weight-for-height Z-score, WHZ） < -2 SD为消瘦，年龄别头围Z积分（headcircumference-for-ageZ-score, HCZ） < -2 SD为小头畸形。体质指数（bodymass index, BMI）为体重（kg）/身长²（m²），位于同年龄同性别曲线的第85~95百分位为超重，>第95百分位为肥胖^[17]。年龄别BMI的Z积分（BMI-for-age, BAZ）>-1 SD表明体质指数达到了同年龄同性别人群的中等水平。

1.5. 统计学分析

使用SPSS 20.0软件进行统计分析。连续变量采用均数±标准差（x±s）或中位数（四分位区间）表示，二分类变量采用百分比表示。连续变量间的比较采用非参数检验（Mann-Whitney U-test），二分类变量比较采用卡方检验，危险因素分析采用二元logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 病例基本特征

病例中男30例（49%）、女31例（51%）。平均胎龄30.3±1.8周（27~35周）：27周~6例（9.8%），28周~42例（68.9%），32~35周13例（21.3%）。出生体重平均1 245±175 g：860 g~6例（9.8%）；1 000~1 500 g 55例（90.2%）。SGA 27例（44.3%）、AGA 34例（55.7%）。双胎14例（23%），单胎47例（77%）。诊断为新生儿呼吸窘迫综合症24例（39.3%），新生儿坏死性小肠结肠炎2例（3.3%），支气管肺发育不良8例（13.1%），新生儿窒息13例（21.3%）：轻度窒息11例、重度窒息2例，余14例（23%）诊断为新生儿颅内出血（Ⅱ级或Ⅲ级）。母亲合并妊娠高血压10例（18.5%）、妊娠糖尿病8例（14.8%）。

2.2. 各年龄段生长发育评价

各年龄段WAZ、HAZ、HCZ、WHZ中位数均>-1 SD，BAZ以及WHZ的高峰在纠正龄1个月，见表 1。

1.

不同纠正月龄早产儿的体格指标Z积分[M（P₂₅，P₇₅）]

2.3. 各年龄段生长偏移情况

纠正胎龄40周时，低体重、生长迟缓、消瘦、小头畸形、超重和肥胖的发生率分别为15%、16%、11%、13%、20%和10%。与纠正胎龄40周比，纠正年龄3个月的各种生长偏离发生率降低，但是差异无统计学意义；纠正龄6个月及9~12个月的超重发生率明显降低（P < 0.05）。纠正龄3个月、6个月龄及9~12个月龄之间，生长偏离的发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。SGA组各年龄段的低体重和生长迟缓发生率均高于AGA组（P < 0.05），而两组间消瘦、小头畸形、超重和肥胖的发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

2.

61例早产儿不同年龄段生长偏离发生情况[例（%）]

2.4. 神经发育筛查结果

研究对象随访至生后第一年，DQ异常的有25%（15/61），DQ可疑的26%（16/61），DQ正常的49%（30/61）。SGA组DQ异常及可疑（20/27，74%）的发生率高于AGA组（11/34，32%），差异有统计学意义（χ²=8.795，P=0.003）。4例（4/61，7%）患儿在12~18个月时诊断为脑性瘫痪：3例痉挛型脑瘫、1例不随意运动型脑瘫。

2.5. 极低出生体重早产儿生长落后危险因素分析

极低出生体重早产儿第一年生长正常组的出生体重高于生长落后组（P < 0.05）；生长落后组的SGA、出生窒息、支气管肺发育不良的几率以及母亲妊高症的几率高于生长正常组（P < 0.05）。见表 3。将这些因素纳入到Logistic回归方程，显示小于胎龄是极低出生体重早产儿生后第一年体格生长落后的独立危险因素[OR=15.268，95%CI（2.249，103.662），P=0.005]。

3.

极低出生体重早产儿生长落后的影响因素分析

3. 讨论

极低出生体重早产儿是一个特殊的群体，出生体重明显低下，各器官系统发育不成熟，且其小于胎龄发生的风险明显高于足月儿^[18]。极低出生体重早产儿生后早期的追赶生长不仅影响了其体格、神经运动发育，还与成年期慢性病的发生风险相关，因此需要对他们予以更多的关注^[19]。Sharma及Mukhopadhyay等^[20-21]对极低出生体重早产儿进行一年的随访发现，纠正胎龄至40周时生长偏离的发生率可高达50%；即使至生后第一年，生长偏离的发生率仍可高达30%。我们的资料显示，61例研究对象随访至纠正胎龄40周时，低体重、生长迟缓、消瘦和小头畸形的发生率分别为15%、16%、11%、13%；而随访至生后1年时，各种生长偏离的发生率降至5%、7%、7%、8%。与国外研究相比，生长偏离率较低，可能为Sharma及Mukhopadhyay等纳入的极低出生体重早产儿中超低出生体重早产儿的比例较高（30%和15%）^[20-21]，而本研究仅9.8%。超低出生体重早产儿生长落后的风险是极低出生体重早产儿的3.45倍^[21]；另外，Sharma及Mukhopadhyay^[20]的研究中，50%的极低出生体重早产儿单纯母乳喂养。目前的研究表明，纯母乳喂养满足不了极低出生体重早产儿快速追赶生长的需求。

本研究61例极低出生体重早产儿各年龄段WAZ、HAZ、HCZ、WHZ均>-1 SD，表明大部分极低出生体重早产儿体格生长达到了中等水平；在纠正胎龄40周时肥胖和超重的发生率分别为20%和10%，而随访至生后第一年，肥胖和超重的发生率下降至2%和3%。这与生后营养强化使体重出现早期快速增长，而身长的追赶生长较体重晚，随着身长追赶生长的出现，BMI在生后1年逐渐达到生长发育的适宜水平。近年来，关于体重的追赶生长可能诱发成年期心血管及代谢相关疾病的争议较多。部分研究^[22-23]认为，生后第一年体重的过快增长可能增加成年后胰岛素抵抗及高血压的发病风险，提出了早产儿“缓慢追赶生长”的观点，认为早产儿追赶生长应平稳持续到学龄前期。而Finken等^[24]研究认为，成年期慢性疾病的风险源于青春期体质指数及体脂成分，与婴儿期体重的快速追赶生长无关，婴幼儿体重的快速追赶生长不会增加成年后代谢性疾病的风险。本次研究仅观察到生后一年，对于远期是否会导致心血管疾病及代谢性疾病如高血压、糖尿病等还需要长期的随访观察。

我们发现与体质量相关的BAZ及WHZ高峰出现在纠正年龄前3个月内，而与身长及头围相关的HCZ及HAZ高峰出现在其后，与童梅玲^[25]及Mukhopadhyay等^[21]的研究相似，提示体重、身长、头围的追赶生长模式存在差异。

刘维民等报道的极低出生体重早产儿脑瘫的发生率为6.17%^[13]，与本研究的脑瘫发生率相近。而本研究的DQ异常发生率低于欧阳小琳报道^[26]，可能得益于营养支持、定期儿保监测和行为干预指导。目前国内外的文献均显示低出生体重儿早期干预组的神经运动发育优于未干预组^[27]。已有多项研究表明极低出生体重早产儿出生后的生长落后与认知、运动发育落后密切相关^[2-7]，而积极的营养强化有助于追赶生长和促进精神运动发育^{[19, 27]}。值得注意的是，SGA组DDST筛查的异常几率明显高于AGA组。Guerra^[28]对低出生体重早产儿随访2年，SGA的精神运动发育迟缓的比例更高，Kato等^[29]进行的极低出生体重早产儿3年随访也得出类似的结果。我们的研究也显示，在纠正胎龄40周和纠正年龄3个月、6个月、9~12个月，SGA组的低体重、生长迟缓的发生率都明显高于AGA组。Sharma^[20]和Westerberg^[30]等均在极低出生体重早产儿生后第一年的随访研究中有类似的报道。原因尚不十分清楚，可能与SGA早产儿体内胰岛素样生长因子（insulin-like growthfactor, IGF）轴的功能改变有关。钱玉萍等^[31]发现，小于胎龄早产儿血清IGF-1水平较适于胎龄早产儿明显降低。而IGF-1与糖、脂、蛋白质代谢，促进细胞的增值、分化，促进生长密切相关。因此，在关注小于胎龄的极低出生体重早产儿追赶生长时还应监测IGF-1水平。

另外，本研究Logistic回归分析发现小于胎龄为极低出生体重早产儿生长落后的独立危险因素。曹玮等^[4]也发现小于胎龄是34周以下早产儿宫外发育迟缓的独立危险因素。因此，小于胎龄的极低出生体重早产儿出现生长落后及神经运动发育落后的风险更大，需要更严密的随访和定期的神经运动发育监测，并且做好围生期保健，降低小于胎龄极低出生体重早产儿的比例。

目前国内关于极低出生体重早产儿生长发育随访的资料极为有限。我们的研究采用Z评分法对体格生长进行了客观的评价，并对他们的神经运动发育进行了较长期随访，为极低出生体重早产儿的生长发育评价和监测管理模式提供了有价值的探索。但本研究也存在样本量偏少，随访时间较短的不足，还需要后续扩大样本量并追踪长期随访的结果。

Biography

邓莹, 女, 八年制研究生