加温湿化高流量鼻导管吸氧在32周以下早产儿撤机中的疗效比较

Abstract

目的

观察26~31⁺⁶周呼吸窘迫综合征早产儿撤机后应用加温湿化高流量鼻导管吸氧(HHHFNC)和鼻塞持续气道正压(nCPAP)的疗效。

方法

161例早产儿拔管后随机分成两组:治疗组接受HHHFNC治疗(n=79);对照组接受nCPAP治疗(n=82)。两组患儿又根据胎龄分为26~28⁺⁶周组和29~31⁺⁶周组。比较组间治疗失败率、拔管后7 d内再次插管率、并发症发生率和住院期间病死率。

结果

治疗组和对照组两组早产儿治疗失败率和再插管率差异无统计学意义。胎龄26~28⁺⁶周的早产儿中, 治疗组治疗失败率显著高于对照组(P < 0.05), 再次插管率差异无统计学意义; 29~31⁺⁶周早产儿中, 两组治疗失败率和再次插管率差异均无统计学意义。两组患儿并发症发生率和病死率差异亦无统计学意义。

结论

对29~31⁺⁶周的早产儿撤机时应用HHHFNC能产生与nCPAP相似疗效, 而对29周以下早产儿作为一线无创呼吸支持要谨慎。

鼻塞持续气道正压（nCPAP）能提高呼吸窘迫综合征（RDS）早产儿拔除气管导管的成功率，减少插管机械通气时间，是目前机械通气序贯治疗中比较常用的方法。但任何型号的CPAP机器都会带来患儿的鼻创伤和不舒适感，增加护士的工作量^[1-2]。加温湿化高流量鼻导管吸氧（heatedhumidified high-flow nasal cannulae, HHHFNC）是一种新的无创吸氧方式，操作简单，患儿易于接受^[3]。目前国内外的研究均认为对32周以上的新生儿在拔管后应用HHHFNC能产生与nCPAP相似的效果^[4-6]；但对32周以下早产儿拔管后应用HHHFNC的疗效意见不一^[7-9]。Manley等^[7]研究认为对超低出生体重儿在撤机时将HHHFNC做为一线无创呼吸支持时要谨慎。冯宗太等^[10]的Meta分析显示HHHFNC组与NCPAP组预防新生儿拔管失败的治疗失败率比较差异无统计学意义，但由于病例数量有限，未能从胎龄、体重、基础疾病等进行亚组分析。为此，本研究对我院收治的胎龄 < 32周RDS早产儿撤离呼吸机后应用HHHFNC的疗效进行观察分析，现将结果报道如下。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

2014年1月至2015年6月收入郑州市儿童医院新生儿重症监护病房的RDS早产儿161例。拔管撤离呼吸机后随机分为对照组（n=82）和治疗组（n=79）。对照组中男59例，女23例，胎龄26~28⁺⁶周34例，29~31⁺⁶周48例；治疗组中男56例，女23例，胎龄26~28⁺⁶周33例，29~31⁺⁶周46例。

入选标准：26周≤出生胎龄 < 32周，日龄 < 7 d。因病情需要行气管插管机械通气，经治疗病情好转后撤离呼吸机的患儿。剔除标准：疑似上呼吸道梗阻、严重颅内出血（Ⅲ或Ⅳ度）、严重感染、先天性气道畸形或严重心肺畸形的患儿。本研究获得医院伦理委员会批准及家长书面知情同意。

1.2. 治疗方法

在原发病治疗基础上，治疗组给予5~6 L/minHHHFNC（Fisher & Paykel Healthcare, Auckland, NewZealand），鼻塞相当于鼻孔直径50%，气体加温至37℃，100%相对湿度，混合氧来维持合适的脉搏血氧饱和度（SpO₂），先降低吸入氧浓度（FiO₂）再降流量，当流量 < 2 L/min时以考虑撤除。对照组给予nCPAP（Infant Flow, VIASYS, Healthcare），压力6 cm H₂O。两组均采用混合氧吸入，维持SpO₂范围88~92%。治疗组失败者改用nCPAP^[7-8]，nCPAP失败者改双水平正压通气或再次插管行机械通气。

1.3. 观察指标

拔管后30 min、6 h、12 h、24 h复查动脉血气，以后每日监测一次或根据病情需要监测。生后3 d内进行第一次头颅彩超检查，以后每周监测一次直至出院。死亡患儿记录并分析死亡原因。

主要指标：拔管后7 d内发生以下任意一项为治疗失败^[7-8]：（1）呼吸暂停（呼吸停止>20 s），在6 h内发作超过6次或者需要1次间歇正压通气；（2）酸中毒，pH < 7.25和PaCO₂>60 mm Hg；（3）拔管后FiO₂持续增加>15%。

次要指标：（1）拔管后7 d内因各种原因需要再次插管者。（2）校正胎龄36周时支气管肺发育不良（BPD）、气漏、严重的脑室内出血（IVH）、坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率和院内病死率。

1.4. 统计学分析

采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，组间比较采用t检验及卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 两组疗效比较

治疗前：对照组出生体重为1.4±0.2 kg，胎龄29.2±1.1周，机械通气时间5.6±4.2 d，Ⅲ~Ⅳ RDS 60例（73%）、产前使用激素61例（74%）、使用PS 74例（90%）、应用咖啡因37例（45%）、拔管时平均气道压力（MAP）为7.9±2.5 cm H₂O，RR 20.1±4.5次/min，FiO₂25.2%±3.0%。治疗组患儿出生体重为1.4±0.2 kg，胎龄29.1±1.0周，机械通气时间5.2±4.9 d，Ⅲ~Ⅳ RDS 62例（79%）、产前使用激素58例（73%）、使用PS 72例（91%）、应用咖啡因35例（44%）、拔管时平均MAP为7.8±3.0 cm H₂O，RR 20.5±3.5次/min，FiO₂ 24.8%±2.9%。两组以上指标的差异均无统计学意义。

治疗后：对照组再次插管10例（12%），治疗失败19例（23%），治疗组再次插管11例（14%），治疗失败29例（37%），两组再次插管率、治疗失败率比较差异均无统计学意义。

2.2. 不同胎龄患儿疗效比较

26~28⁺⁶周早产儿治疗组的治疗失败率（45%）明显高于对照组（21%）（χ²=4.70，P=0.03），两组再插管率差异无统计学意义。而29~31⁺⁶周治疗组早产儿治疗失败率和再插管率与对照组比较，差异均无统计学意义。见表 1。

1.

不同胎龄患儿疗效比较

2.3. 两组并发症及预后比较

对照组出现气漏1例（1%），BPD 6例（7%），NEC 3例（4%），严重IVH 2例（2%）；治疗组出现BPD 5例（6%），NEC 2例（3%），严重IVH 2例（3%）。两组气漏、BPD、NEC、严重IVH发生率差异均无统计学意义。两组死亡患儿均为再次上机的患儿，对照组死亡2例（2%），其中败血症1例，NEC1例；治疗组死亡3例（4%），其中败血症2例，NEC1例。两组死亡率差异无统计学意义。

3. 讨论

近年来，随着呼吸机应用技术的进步，减少插管机械通气时间，尽可能选择无创通气已成为趋势。文献报道拔管后改用无创的nCPAP治疗，能显著提高拔管的成功率^[1-2]。同时nCPAP能增加功能残气量，降低气道阻力，改善肺的顺应性，维持肺通气，改善氧合，减少呼吸暂停的发作，减轻肺损伤和炎症反应^[1-3]。但长期应用nCPAP可造成患儿不适，同时也可导致鼻部损伤。研究报道10 d以上的CPAP治疗会使得13%的患儿出现鼻部压伤、鼻腔阻塞、局部皮肤擦伤和感染^[3]。同时护士需要定期调整带帽子和下颌束带的松紧度，增加了护理的工作量^[3]。

HHHFNC是一种新的吸氧方式，通过无需密封的鼻塞导管直接经鼻输入经过加温湿化的混合气体。与干冷气体相比，气道内的最佳湿化气体可改善肺部的顺应性和传导性，降低肺代谢做功。高流量吸氧还能冲刷鼻咽部死腔，减少再次吸气时CO₂的吸入，降低鼻咽部吸气和呼气阻力，通过给鼻咽部增加正压，产生与nCPAP相同效果的压力。而且HHHFNC鼻塞导管直径仅占鼻孔的50%，无需密封，能显著减少患儿鼻损伤的发生，使患儿更加舒适，同时护理操作比较方便^{[4, 7-8]}。研究认为在早产儿拔管后和治疗呼吸暂停时应用HHHFNC，可产生与nCPAP相似的疗效^[5-6]，也有观点认为HHHFNC是一种更温和的吸氧方式，可做为撤离nCPAP的过渡^[11]。国内外研究均认为对于32周以上的新生儿，在拔管后应用HHHFNC能产生与nCPAP相似的效果^[4-6]，但对于32周以下早产儿拔管后应用HHHFNC的疗效目前意见不一^[7-8]。Taha等^[12]认为对超低体重儿应用HHHFNC的远期疗效不如nCPAP，应该进行大样本的研究评估其安全性和疗效。

本研究选择26~31⁺⁶周的早产儿，比较拔管后应用HHHFNC和nCPAP的疗效。发现两组治疗失败率、再次气管插管比例、并发症和死亡的发生比例无差异。此结果与国内外研究结论一致^[4-7]。按照胎龄分层后进一步分析，发现29~31⁺⁶周早产儿应用HHHFNC的再插管率和治疗失败率均与nCPAP相似；而对于26~28⁺⁶周早产儿，治疗组治疗失败率则明显高于对照组，提示对胎龄29周以下小早产儿在撤机时应用HHHFNC疗效不如nCPAP。但由于本研究存在不足之处，如研究样本来自单中心、超低体重儿例数少、咖啡因的应用比例低于国外等，还需继续开展HHHFNC疗效的多中心研究。

总之，HHHFNC做为一种无创通气的新方法，对于胎龄29周以上早产儿在撤机时应用时能产生与nCPAP相似疗效，但对于胎龄29周以下早产儿，应用HHHFNC作为撤机时的一线无创呼吸支持模式要谨慎。

Biography

康文清, 女, 硕士, 主任医师

Funding Statement

郑州市普通科技攻关项目(20140510)