Abstract
目的
探讨直立性高血压（OHT）儿童卧位与立位心电图T波和ST段振幅变化及其临床意义。
方法
选取确诊为OHT患儿49例为OHT组，同期按年龄与性别匹配43例健康儿童为对照组。测量两组卧位与立位12导联心电图心率、各导联T波和ST段振幅，比较同组卧位和立位T波振幅、ST段振幅，并比较两组卧位、立位T波振幅差和ST段振幅差。
结果
对照组aVR、V1、V4~V6导联T波振幅立位较卧位降低（P < 0.05），V4、V5导联ST段振幅立位较卧位增加（P < 0.05）。OHT组Ⅱ、aVR、aVF、V4~V6导联T波振幅立位较卧位降低（P < 0.05），Ⅱ导联ST段振幅立位较卧位增加（P < 0.05）。OHT组Ⅱ、V6导联立位、卧位T波振幅差较对照组增大（均P < 0.05）。V6导联卧位、立位T波振幅差对OHT有诊断价值（P < 0.05），V6导联T波振幅差最佳截断值为0.105 mV，灵敏度为72.10%，特异度为57.10%。
结论
V6导联卧位、立位T波振幅差对OHT儿童具有一定的诊断价值。
Keywords: 直立性高血压, 卧位心电图, 立位心电图, T波, ST段, 振幅, 儿童
Abstract
Objective
To examine the changes in T wave and ST segment amplitude in the supine and standing electrocardiograms (ECG) of children with orthostatic hypertension (OHT) and to determine their clinical significance.
Methods
A total of 49 children with OHT were included in the OHT group. Forty-three age-and sex-matched healthy children were included in the control group. Heart rate and T wave and ST segment amplitude were measured in both groups. T wave amplitude and ST segment amplitude in supine ECG were compared with those in standing ECG within each group. The differences in supine vs standing T wave amplitude and ST segment amplitude were compared between the OHT and control groups.
Results
In the control group, T wave amplitude in leads aVR, V1, and V4-V6 were significantly lower in standing ECG than in supine ECG (P < 0.05); ST segment amplitude in leads V4 and V5 were significantly higher in standing ECG than in supine ECG (P < 0.05). In the OHT group, T wave amplitude in leads Ⅱ, aVR, aVF, and V4-V6 were significantly lower in standing ECG than in supine ECG (P < 0.05); ST segment amplitude in lead Ⅱ was significantly higher in standing ECG than in supine ECG (P < 0.05). The differences in T wave amplitude in lead Ⅱ and V6 between supine and standing ECG were significantly higher in the OHT group than in the control group (P < 0.05). Difference in T wave amplitude in lead V6 between supine and standing ECG was a significant diagnostic marker for OHT (P < 0.05). This marker had 72.10% sensitivity and 57.10% specificity for the diagnosis of OHT at the optimal cut-off value of 0.105 mV.
Conclusions
Difference in T wave amplitude in lead V6 between supine and standing ECG has certain diagnostic value for OHT.
Keywords: Orthostatic hypertension, Supine electrocardiogram, Standing electrocardiogram, T wave, ST segment, Amplitude, Child
直立性高血压（orthostatic hypertension, OHT）是Streeten等于1985年提出的以体位变化引起血压调节异常的现象，表现为平卧位血压正常，直立位后血压升高[1]，多以舒张压升高为主，且血压波动幅度较大。OHT多发生在中老年高血压、糖尿病患者以及血压正常的青年人，是隐匿性高血压、无症状脑梗死、黄斑变性等疾病的危险预测因素[2-3]。2012年，杜军保教授团队首次提出儿童OHT的概念，并对其临床特征进行研究，发现OHT多见于青春发育期儿童[4]，其发生与交感神经过度激活、神经体液因子改变及压力反射敏感性增高有关[5]。《儿童晕厥诊断指南（2016年修订版）》中OHT的直立试验或直立倾斜试验（head-up tilt test, HUTT）阳性反应的标准如下：平卧位血压正常，直立试验或HUTT 3 min内血压升高，收缩压升高≥20 mm Hg和/或舒张压升高幅度达到标准（6~12岁≥25 mm Hg，13~18岁≥20 mm Hg）；或血压最大值达到标准（6~12岁≥130/90 mm Hg，13~18岁≥140/90 mm Hg）[6]。OHT的诊断依赖于HUTT，但HUTT可能存在诱发暂时性失语、心律失常等并发症风险[7-8]，且在基层医院开展较困难。探讨新的诊断方法及预测指标对儿童OHT诊断具有重要意义。
心血管系统受自主神经调节，交感神经和迷走神经相互作用对心脏的影响可通过心电图波形表现出来[9]。交感神经兴奋时，心率增快，P波振幅增加，PR间期和QRS波时限缩短，T波低平或倒置，ST段下移；迷走神经兴奋时，心率减慢，P波增幅降低，PR间期和QRS波时限延长，T波高尖，ST段上抬[10]。人体从卧位迅速转变为立位时，可使300~900 mL的血液从中央血管再分配到外周血管，引起一系列心血管代偿反应，以维持内环境稳定。OHT患者从卧位变为立位，交感神经过度激活，儿茶酚胺分泌增加，会导致体表心电图T波及ST段改变。但是，目前关于OHT儿童卧位、立位心电图T波、ST段振幅变化尚未见报道。本研究旨在探讨OHT儿童卧位、立位心电图T波和ST段振幅的变化及其在OHT诊断中的价值。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
选取2008年7月至2017年4月在中南大学湘雅二医院儿童医学中心儿童心血管专科就诊的儿童病例，通过详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查（包括常规12导联心电图、24 h动态心电图、超声心动图、脑电图、头颅CT或MRI等），排除器质性心脑血管疾病。最终纳入49例通过临床表现和HUTT确诊为OHT患儿为OHT组（年龄5~14岁，平均年龄10.9±2.4岁，男35例，女14例），同期按年龄和性别匹配43例在本院儿童保健专科门诊体检的健康儿童为对照组（年龄4~14岁，平均年龄10.8±2.6岁，男32例，女11例）。两组年龄（t=0.160，P=0.873）和男女性别比（χ2=0.103，P=0.748）差异无统计学意义，具有可比性。
本试验经中南大学湘雅二医院伦理委员会批准[（2014）伦审第（研012号）]，并取得受试者本人或监护人书面知情同意。
1.2. 研究方法
（1）HUTT方法：根据文献报道的方法进行HUTT操作[11]。
（2）心电图描记：卧位、立位心电图于HUTT检查前一天进行。儿童安静仰卧，采用广东中山SR-1000A心电综合自动分析仪描记卧位同步12导联体表心电图，随后受检儿童保持电极位置不变，站立5 min后描记立位同步12导联体表心电图，测量各导联T波、ST段振幅。T波振幅测量：以QRS波起始部位作参考水平线，正向T波振幅为参考水平线至波形顶点的垂直距离，负向T波自参考水平线至波形底端的垂直距离，双向T波为正向振幅和负向振幅的代数和。ST段偏移程度：J点后60 ms处距参考水平线的垂直距离。定标电压：1 mV=10 mm，走纸速度：25 mm/s。T波振幅差：同导联卧位T波振幅与立位T波振幅的差值。ST段振幅差：同导联卧位ST段振幅与立位ST段振幅的差值。
1.3. 统计学分析
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，同组卧位和立位指标比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，同组卧位和立位指标比较采用Wilcoxon符号秩检验，两组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线评价预测指标的灵敏度和特异度，曲线下面积（area under the curve, AUC）表示预测指标的预测能力。AUC为0.5~0.7表示诊断价值较低；0.7~0.9表示诊断价值中度； > 0.9表示诊断价值较好。当约登指数（灵敏度与特异度之和减去1）最大时，其灵敏度和特异度达到最佳，选择该节点作为预测指标的最佳截断值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 对照组卧位、立位12导联心电图T波及ST段振幅比较
对照组心率立位较卧位增快[（94±14）vs（77±13）次/min，t=10.238，P < 0.001]。对照组aVR、V1、V4~V6导联T波振幅立位较卧位降低（P < 0.05），V4、V5导联ST段振幅立位较卧位增加（P < 0.05）；余各导联卧位和立位T波振幅、卧位和立位ST段振幅比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1~2。
1.
对照组卧位与立位心电图T波振幅比较
| [x±s或M（P25，P75），mV，n=43] | ||||
| 导联 | 卧位 | 立位 | t/(Z)值 | P值 |
| Ⅰ | 0.36±0.13 | 0.34±0.12 | 1.167 | 0.250 |
| Ⅱ | 0.36±0.17 | 0.34±0.13 | 0.748 | 0.459 |
| Ⅲ | 0.00±0.18 | -0.04±0.16 | 1.926 | 0.059 |
| aVR | -0.35±0.12 | -0.30±0.16 | -2.173 | 0.035 |
| aVL | 0.17±0.12 | 0.19±0.12 | -1.332 | 0.190 |
| aVF | 0.20±0.13 | 0.16±0.13 | 1.969 | 0.056 |
| V1 | -0.20(-0.33, 0.12) | -0.17(-0.29, 0.09) | (-2.100) | 0.036 |
| V2 | 0.2±0.4 | 0.3±0.4 | -1.823 | 0.075 |
| V3 | 0.36±0.29 | 0.34±0.28 | 0.497 | 0.622 |
| V4 | 0.53±0.26 | 0.38±0.23 | 4.207 | < 0.001 |
| V5 | 0.48±0.23 | 0.36±0.19 | 4.730 | < 0.001 |
| V6 | 0.38±0.14 | 0.30±0.14 | 5.946 | < 0.001 |
2.
对照组卧位与立位心电图ST段振幅比较
| [x±s或M（P25，P75），mV，n=43] | ||||
| 导联 | 卧位 | 立位 | t/(Z)值 | P值 |
| Ⅰ | 0.06(0.03, 0.09) | 0.06(0.04, 0.10) | (-0.676) | 0.499 |
| Ⅱ | 0.07±0.05 | 0.08±0.05 | 1.458 | 0.152 |
| Ⅲ | 0.01(-0.02, 0.03) | 0.01(-0.03, 0.04) | (0.000) | 1.000 |
| aVR | -0.06±0.04 | -0.06±0.05 | 0.000 | 1.000 |
| aVL | 0.02(0.01, 0.05) | 0.03(0.01, 0.05) | (-0.155) | 0.877 |
| aVF | 0.04(-0.01, 0.06) | 0.05(-0.01, 0.09) | (-0.658) | 0.511 |
| V1 | 0.04(0.03, 0.10) | 0.05(0.00, 0.09) | (-0.181) | 0.856 |
| V2 | 0.14(0.09, 0.21) | 0.13(0.05, 0.21) | (0.000) | 1.000 |
| V3 | 0.14±0.08 | 0.17±0.12 | 1.722 | 0.092 |
| V4 | 0.12(0.09, 0.16) | 0.13(0.07, 0.18) | (-2.055) | 0.015 |
| V5 | 0.07±0.05 | 0.09±0.06 | -2.274 | 0.028 |
| V6 | 0.05±0.03 | 0.06±0.04 | -1.215 | 0.231 |
2.2. OHT组卧位、立位12导联心电图T波及ST段振幅比较
OHT组心率立位较卧位增快[（96±15）vs（82±14）次/min，t=7.688，P < 0.001]，Ⅱ、aVR、aVF、V4~V6导联T波振幅立位较卧位降低（P < 0.05），Ⅱ导联ST段振幅立位较卧位增加（P < 0.05）；余各导联卧位和立位T波振幅、卧位和立位ST段振幅比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3~4。
3.
OHT组卧位、立位心电图T波振幅比较
| [x±s或M（P25，P75），mV，n=49] | ||||
| 导联 | 卧位 | 立位 | t/(Z)值 | P值 |
| Ⅰ | 0.34±0.12 | 0.32±0.13 | -1.579 | 0.121 |
| Ⅱ | 0.39±0.16 | 0.32±0.18 | -4.681 | < 0.001 |
| Ⅲ | 0.09(-0.04, 0.16) | 0.07(-0.10, 0.15) | (-1.211) | 0.226 |
| aVR | -0.32(-0.40, -0.22) | -0.23(-0.38, -0.18) | (-2.663) | 0.008 |
| aVL | 0.13(0.08, 0.20) | 0.16(0.12, 0.26) | (-1.588) | 0.112 |
| aVF | 0.24(0.14, 0.29) | 0.17(0.10, 0.26) | (-2.981) | 0.003 |
| V1 | -0.13(-0.23, 0.10) | -0.09(-0.19, 0.14) | (-1.380) | 0.168 |
| V2 | 0.2±0.4 | 0.2±0.3 | -0.643 | 0.523 |
| V3 | 0.4±0.4 | 0.3±0.3 | -0.918 | 0.363 |
| V4 | 0.49(0.26, 0.70) | 0.34(0.18, 0.56) | (-3.501) | < 0.001 |
| V5 | 0.50±0.25 | 0.36±0.23 | -4.119 | < 0.001 |
| V6 | 0.38(0.26, 0.44) | 0.23(0.16, 0.38) | (-5.340) | < 0.001 |
4.
OHT组卧位、立位心电图ST段振幅比较
| [x±s或M（P25，P75），mV，n=49] | ||||
| 导联 | 卧位 | 立位 | t/(Z)值 | P值 |
| Ⅰ | 0.06(0.04, 0.07) | 0.06(0.04, 0.08) | (-1.508) | 0.132 |
| Ⅱ | 0.06±0.04 | 0.07±0.05 | -2.121 | 0.039 |
| Ⅲ | 0.00±0.03 | 0.01±0.04 | -0.471 | 0.640 |
| aVR | -0.06(-0.08, -0.03) | -0.06(-0.08, -0.03) | (-1.922) | 0.055 |
| aVL | 0.03(0.02, 0.04) | 0.03(0.02, 0.06) | (-1.068) | 0.285 |
| aVF | 0.03(0.01, 0.05) | 0.04(0.01, 0.06) | (-1.185) | 0.236 |
| V1 | 0.04(0.02, 0.08) | 0.04(0.02, 0.08) | (-0.553) | 0.581 |
| V2 | 0.10(0.05, 0.20) | 0.12(0.05, 0.18) | (-1.032) | 0.302 |
| V3 | 0.10(0.07, 0.20) | 0.12(0.07, 0.19) | (-1.080) | 0.280 |
| V4 | 0.09(0.05, 0.16) | 0.09(0.06, 0.16) | (-1.912) | 0.062 |
| V5 | 0.07(0.03, 0.10) | 0.07(0.04, 0.10) | (-1.357) | 0.175 |
| V6 | 0.04(0.03, 0.07) | 0.04(0.03, 0.07) | (-0.961) | 0.337 |
2.3. 对照组和OHT组T波、ST段振幅差比较
OHT组和对照组卧位、立位心率差差异无统计学意义[（15±13）vs（18±11），t=-1.151，P=0.253]。OHT组Ⅱ、V6导联T波振幅差较对照组增大（P < 0.05）；两组其余导联T波振幅差及12导联ST段振幅差比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 5~6。
5.
对照组和OHT组T波振幅差比较
| [x±s或M（P25，P75），mV] | ||||
| 导联 | 对照组(n=43) | OHT组(n=49) | t/(Z)值 | P值 |
| Ⅰ | 0.01±0.06 | 0.02±0.10 | 0.631 | 0.530 |
| Ⅱ | 0.02±0.14 | 0.07±0.10 | 2.019 | 0.046 |
| Ⅲ | -0.07±0.10 | 0.00±0.09 | 0.205 | 0.838 |
| aVR | 0.03(-0.01, 0.08) | 0.05(0.01, 0.11) | (1.567) | 0.117 |
| aVL | -0.02±0.09 | -0.02±0.10 | 0.313 | 0.755 |
| aVF | 0.03±0.09 | 0.04±0.10 | 0.501 | 0.618 |
| V1 | 0.04(-0.05, 0.09) | 0.01(-0.04, 0.06) | (1.163) | 0.245 |
| V2 | 0.02±0.13 | 0.02±0.17 | 0.048 | 0.962 |
| V3 | 0.01(-0.01, 0.14) | 0.05(-0.06, 0.12) | (0.677) | 0.495 |
| V4 | 0.09(0.00, 0.26) | 0.10(-0.01, 0.22) | (0.227) | 0.820 |
| V5 | 0.12±0.16 | 0.14±0.12 | 0.788 | 0.433 |
| V6 | 0.07±0.08 | 0.12±0.11 | 2.422 | 0.017 |
6.
对照组和OHT组ST段振幅差比较
| [x±s或M（P25，P75），mV] | ||||
| 导联 | 对照组(n=43) | OHT组(n=49) | t/(Z)值 | P值 |
| Ⅰ | 0.00(-0.03, 0.01) | 0.00(-0.03, 0.01) | (0.359) | 0.720 |
| Ⅱ | -0.01±0.05 | -0.01±0.04 | -0.047 | 0.962 |
| Ⅲ | 0.00(-0.02, 0.01) | 0.00(-0.03, 0.01) | (-0.439) | 0.660 |
| aVR | 0.00(-0.02, 0.01) | -0.01(-0.02, 0.02) | (-0.397) | 0.691 |
| aVL | 0.00(-0.02, 0.01) | 0.00(-0.02, 0.01) | (1.037) | 0.300 |
| aVF | 0.00(-0.04, 0.01) | 0.01(-0.03, 0.01) | (0.154) | 0.878 |
| V1 | 0.00(-0.03, 0.01) | 0.00(-0.01, 0.03) | (0.028) | 0.051 |
| V2 | -0.01(-0.05, 0.04) | -0.01(-0.04, 0.04) | (0.806) | 0.931 |
| V3 | -0.02±0.08 | -0.02±0.08 | -0.269 | 0.789 |
| V4 | -0.03(-0.04, 0.01) | -0.02(-0.06, 0.02) | (-0.016) | 0.987 |
| V5 | -0.02(-0.04, 0.00) | -0.01(-0.04, 0.02) | (-1.103) | 0.270 |
| V6 | -0.01(-0.02, 0.01) | 0.00(-0.02, 0.02) | (-0.749) | 0.454 |
2.4. 诊断性试验评价
绘制Ⅱ、V6导联T波振幅差ROC曲线，Ⅱ导联T波振幅差AUC为0.594（95%CI：0.476~0.713，P=0.119），提示其对OHT无诊断价值。V6导联T波振幅差AUC为0.668（95%CI：0.557~0.779，P=0.006），提示其对OHT有诊断价值。V6导联T波振幅差最佳截断值为0.105 mV，灵敏度为72.10%，特异度为57.10%，阳性似然比为1.68，阴性似然比为0.49，约登指数为29.20%。为便于临床应用，选取界值为0.10 mV进行诊断性试验评价，灵敏度为61.22%，特异度为65.11%，阳性似然比为1.75，阴性似然比为0.60，约登指数为26.33%。见图 1。
1.
Ⅱ、V6导联T波振幅差ROC曲线
3. 讨论
OHT是直立不耐受的类型之一，与心血管疾病的发生风险和靶器官的损害密切相关。儿童OHT临床症状多样，可表现为晕厥、头晕、胸闷、心悸、乏力、恶心、黑蒙等[12]。尽管儿童期OHT预后良好，但症状反复发作严重影响患儿的身心健康和生活质量。人体血压在一定时间内维持相应的百分位数水平。儿童期血压水平异常可能会延续至成人期，可作为成年期心血管疾病发生风险的预测因素[13]。探讨OHT新的诊断方法及预测指标，早期发现儿童期血压异常，尽早给予干预和治疗，可以减少成年期心血管疾病的发生风险。
心电图T波代表心室复极过程，其形态取决于心肌动作电位3相复极的不同步性，影响心肌动作电位3相复极的因素可引起T波改变。自主神经功能紊乱是引起T波形态变化最主要的因素。QRS波终点到T波开始段即为ST段，相当于动作电位2相平台期。正常人ST段偏移受心率的影响，心率增快则2相平台期时程缩短，ST段偏移增大。OHT患者从卧位变为立位时，β受体反应性增高，交感神经过度激活，心肌细胞膜通道开放增加，复极相钾离子外流加快，有效不应期缩短，动作电位3相快速复极，导致T波振幅低平。体位变化对ST段影响较小[14]。卧位、立位心电图操作简便易行，探讨其在OHT诊断中的作用有重要的临床意义。
有研究显示健康儿童与血管迷走性晕厥儿童的卧位T波振幅无差异，立位T波振幅有显著差异[15]。本课题组既往对122例不明原因胸闷和静息期胸痛的儿童研究发现，HUTT阳性组较HUTT阴性组Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联卧位与立位心电图T波振幅差及心率差增大，但两组ST段振幅差无统计学意义[16]。本研究发现OHT组Ⅱ、aVR、aVF、V4~V6导联T波振幅立位较卧位降低，Ⅱ、V6导联卧位、立位T波振幅差较对照组增大。V6导联卧位、立位T波振幅差对OHT有诊断意义，当V6导联T波振幅差为0.10 mV时，诊断OHT的灵敏度为61.22%，特异度为65.11%。对体位性心动过速综合征（postural tachycardia syndrome, POTS）儿童和青少年中的研究显示，当同时出现心电图卧位、立位心率差为15次/min，V5、V6导联T波振幅差分别为0.10 mV时，诊断POTS的灵敏度为37.8%，特异度为81.3%[17]。本研究未发现卧位、立位心率差及V5导联T波振幅差对OHT有诊断价值，可能与OHT和POTS不同血流动力学类型有关。本研究显示OHT儿童从卧位变为立位时，Ⅱ导联ST段振幅增加，其余导联ST段变化无统计学差异，可能与描记立位心电图时患儿站立时间不足，对自主神经功能影响较小，或自主神经功能紊乱导致的心电图改变维持时间较短等因素有关。文中部分T波振幅和ST段振幅出现标准差大于均数，可能与研究对象年龄差异、振幅测量实验误差等因素有关。
本研究仅有V6导联T波振幅差对OHT有诊断价值，单个指标诊断的特异度较低，进一步寻找其他预测OHT的指标且多个指标合并，可提高OHT诊断的特异度。尽管如此，本研究仍提示卧位、立位心电图V6导联T波振幅差对OHT具有一定的诊断价值。
Biography
邹润梅, 女, 博士, 主治医师
Funding Statement
湖南省自然科学基金青年基金项目(2018JJ3730)
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